手部神经损伤后的康复

手部神经损伤后的康复

一、概 述

    手部神经损伤原因众多，临床上常见的是机械损伤，如锐器神经切割伤、骨折脱位所致的神经刺伤、压迫伤与牵拉损伤；而医源损伤是在外伤或疾病的治疗过程中处理不当所致的神经损伤，包括注射损伤、手术误伤、闭合性骨折与关节脱位复位固定时处理不当所致神经牵拉压迫伤；还有战时火器伤、物理或化学灼伤等。

手部神经损伤按Seddon方法可分为：①神经失用（Ⅰ度损伤）：神经轻度受压或钝性打击后引起局部传导功能暂时丧失，神经纤维未发生退行性变。临床表现运动障碍明显而无肌肉萎缩，痛觉迟钝而不是痛觉丧失。伤后数小时、数日或数周内功能可以自行恢复，不留后遗症。②轴索断裂（Ⅱ度损伤）：神经受到严重的持续性压迫，引起周围轴突死亡，发生瓦勒变性，但神经的管形结构――神经外膜、束膜、内膜及许旺细胞保持完整，神经轴索可沿许旺鞘管长入末梢。神经再生速度为1㎜∕d，故需时较久。临床表现损伤神经分布区有运动和感觉功能丧失，肌肉废用性萎缩和神经营养性改变。此种损伤临床预后尚好。③神经断裂（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度损伤）：Ⅲ度：神经内膜管损伤，但束的连续性保存；Ⅳ度：神经束损伤；Ⅴ度：神经完全断裂。此三度损伤的神经不能自行修复，需要手术修复才能恢复功能。神经完全性损伤多见于切割伤。有些陈旧性损伤，虽然神经外形连续，但由于外伤或其它原因使神经干内瘢痕增生，妨碍了再生神经纤维的自然通过。这类损伤需经手术修复，才可恢复功能。

    手部神经损伤无论是早期还是恢复期，及时、恰当地康复治疗十分重要。神经损伤治疗方法包括：药物、手术、物理治疗和支具运用等。手部神经损伤后头1～3个月是神经修复的“黄金时期”，必须手术治疗者，原则上应尽早修复。延误诊断、丧失神经修复的最佳时机，预后较差。

对手术治疗难以实施的某些病例，可使用各类矫形支具，实现功能代偿，解决部分生活与工作的需要。

    二、临床特点

（一）病史

对于急性创伤，通过分析受伤机制、损伤部位等，常可了解神经损伤的发生、性质及程度。

（二）临床表现

周围神经干包含运动神经纤维、感觉神经纤维和自主神经纤维。故支配手部神经损伤，尤其是神经断裂伤，临床上表现为手部运动、感觉和自主神经功能三方面的障碍（见表3－1），包括：手部主动活动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观；自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退；皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙。

表3－1 手部神经损伤临床表现要点

    

症状

      

体征

  
    

（1）    主动运动消失

  

肌肉瘫痪

  

  

  

  

（2）    感觉障碍

  

麻木

  

疼痛

  

异常感觉

  

（3）    自主神经功能障碍

  

      

（1）    肌力丧失或下降

  

肌张力丧失或下降

  

反射消失

  

畸形外观

  

肌肉萎缩

  

（2）    感觉消失、减退

  

（痛、温、触、两点分辨觉）

  

  

  

（3）    出汗减少或无汗

  

皮肤干燥

  

淀粉碘试验

  

茚三酮试验

  

皮肤萎缩、粗糙

  

指甲变化

  

（4） 特殊检查Tinel征

  

（三）临床检查

以感觉和运动神经功能为基础的手部神经损伤，经一系列临床观察能明确手部神经机能障碍及障碍的程度。如让患者伸腕和伸指检查桡神经；让患者拇指与其它指对指、手指屈曲检查正中神经；让患者外展和内收手指检查尺神经。

1、感觉神经损伤后的检查  由于手部感觉神经分布的变异、相邻神经间的吻合及重叠支配，故当伤及某一神经时，其感觉丧失区常与其分布区域不完全一致，表现为皮肤感觉丧失区较正常分布区域要小，往往局限于某单一神经的绝对分布区，可作为临床诊断依据。正中神经局限于示、中指末节皮肤，尺神经局限于小指，桡神经局限于虎口背侧一小块区域。

2、运动神经损伤后的检查  手部运动神经损伤后，肌肉瘫痪，引起畸形表现：

（1）正中神经检查：正中神经损伤主要表现为正中神经返支所支配的3块鱼际肌瘫痪萎缩，使掌弓平坦，虎口变深，拇指运动障碍，在拇收肌(受尺神经支配)的牵拉下，拇指靠近示指，形成所谓“猿手”畸形。

鱼际肌萎缩，拇指不能外展和对掌。

（2）尺神经检查：尺神经损伤主要表现尺神经深支损伤时除3块鱼际肌外的所有手内在肌瘫痪萎缩，小鱼际平坦，环、小指运动障碍；骨间肌蚓状肌瘫痪萎缩，手掌变薄，掌间隙加深；环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲，指不能内收外展；拇指内收功能障碍，即“爪形手”。

1）环、小指呈特殊爪状变形，即环、小指掌指关节过伸（由于指伸屈肌尺侧半麻痹）及指间关节屈曲（由于骨间肌和第三、四蚓状肌麻痹）。中指可受不同程度的影响。

2）骨间肌萎缩，导致掌骨间隙凹陷，掌骨更为突出，手外貌呈“骨胳”状。小鱼肌萎缩亦变平。

3）Froment试验　拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形，即拇指的指间关节过伸、掌指关节屈曲、示指远端指间关节过伸畸形，提示尺神经损伤。

4）Wartenberg试验　小指不能内收为阳性，提示尺神经损伤。由于小指收肌（即骨间掌侧肌）麻痹及小指伸肌无对抗的外展活动，所以小指在掌指关节处稍呈外展位。

（3）桡神经检查：桡神经损伤主要表现为“垂腕”畸形，这是由于该神经支配的前臂伸肌瘫痪所致。桡神经不支配手内在肌。

1）腕下垂，但指间关节的伸展不受影响，因这一运动借骨间肌、蚓状肌来完成。

2）腕被把持于中立位时，由于指伸肌、示指伸肌、小指伸肌麻痹，患者不能伸掌指关节和指间关节。当手悬于屈曲位时，腕伸肌虽麻痹，因其腱被绷紧，遂引起掌指关节和指间关节伸直。

3）拇指末节的伸展是由拇长伸肌完成的，桡神经损伤后，拇指末节的伸展即受影响，但拇短展肌有部分纤维绕过拇指桡侧缘，形成腱帽，织入拇指背面的指背腱膜中，它的收缩可产生一假性动作，使末节拇指能做一定程度的伸展，但这一动作常伴有整个拇指伸展，即拇指从掌面抬起。

3、神经电生理检查  肌肉神经在兴奋时都发生生物电的变化，根据所检查肌肉在静止期及不同程度收缩期产生的肌电位变化，帮助临床医生做出判断。

（1）强度－时间曲线（I/T）：这是一种神经肌肉兴奋性的电诊断方法。通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配，并可反映神经有否再生。

（2）肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）：主要应用于①正常肌肉检查。②周围神经受损与其它疾患鉴别。③判断周围神经受损的程度，尤其在神经根性损伤时，判断受累节段。

④观察神经再生情况。

    由于神经损伤后的变性、坏死需经过一段时间，失神经表现在伤后3周左右才出现，故肌电图检查最好在伤后3周进行。

神经传导速度测定既可用于感觉神经，又可用于运动神经的功能评定，以及确定受损部位。神经损伤时传导速度减慢。

（3）体感诱发电位（SEP）：主要检查周围神经及脊髓传入纤维的状态，它可随神经损伤程度不同而表现兴奋波形、潜伏期的变化，对观察神经再生及估计周围神经损伤的预后，有较重要的参考价值。

4、影像学检查

（1）X线片：一般而言，骨折部位有助于神经损伤定位，如下颈段椎体横突骨折可能伴随臂丛近端受损；锁骨和肱骨上段骨折可能伴随臂丛远端损伤。

(2）MRI：为神经根提供更好的视觉检查。

(3）脊髓造影：这是臂丛损伤有价值的检查。根部损伤使根袖扭曲，显影若有脊髓突出提示根袖已经损伤，该项检查精确度为80%。单从影像学角度，根袖畸形与根袖损伤较难判断，偶尔根袖损伤没有明显的造影改变。通常在损伤3~4周，待周围水肿稳定后进行造影检查。

    (四)临床诊断

臂丛神经损伤的诊断包括临床检查及肌电图等辅助检查，但主要依靠临床检查，对每个关节、每根神经、每块肌肉进行全面检查后，按以下步骤进行诊断。

1、判断有无臂丛损伤  有下列情况出现时，应考虑臂丛损伤的存在：

（1）       上肢五大神经（腋、肌皮、正中、桡、尺）中任何两支的联合损伤（非同一平面的切割伤）；

（2）       手部三大神经（正中、桡、尺）中任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）；

（3）       手三大神经（正中、桡、尺）中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。

2、确定损伤部位  临床上以胸大肌锁骨部代表C5~6、背阔肌代表C7、胸大肌胸肋部代表C8T1，上述肌肉萎缩说明损伤在锁骨上，即根、干部损伤。上述肌肉功能存在说明损伤在锁骨下，即束支部损伤。这是鉴别损伤在锁骨上或下的重要依据。

3、根、干、束、支损伤的定位诊断

（1）腋神经损伤：①单纯腋神经损伤，损伤平面在腋神经分支以下；②腋神经合并桡神经损伤，损伤平面在后束；③腋神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在上干。

（2）肌皮神经损伤：①单纯肌皮神经损伤，损伤平面在肌皮神经分支以下；②肌皮神经合并腋神经损伤，损伤平面在上干；③肌皮神经合并正中神经损伤，损伤平面在外侧束；④肌皮神经合并桡神经损伤，损伤平面在C6根部。

（3）桡神经损伤：①单纯桡神经损伤，损伤平面在分支以下；②桡神经合并腋神经损伤，损伤平面在后束；③桡神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在C6；④桡神经合并正中神经损伤，损伤平面在C8。

（4）正中神经损伤：①单纯正中神经损伤，损伤平面在分支以下；②正中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；③正中神经合并桡神经损伤，损伤平面在C8；④尺神经、正中神经、桡神经、肌皮神经同时损伤，损伤平面在T1、C8、C7、C6神经根。

（5）尺神经损伤：①单纯尺神经损伤，损伤平面在分支以下；②尺神经合并正中神经损伤，损伤平面在内侧束；③尺神经、正中神经、桡神经、肌皮神经同时损伤，损伤平面在T1、C8、C7、C6神经根。

4、根性损伤时节前与节后损伤的鉴别

（1）       病史特征：节前损伤的病例引起损伤的暴力程度均较严重，常合并有颈肩及上肢多发性骨折，术后常出现持续性剧痛。

（2）       特异体征：C5~6根性撕脱伤，斜方肌萎缩明显、耸肩受限严重。C8T1根性撕脱伤，通常出现Horner征（瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗）。

（3）       电生理特征：对臂丛损伤的范围、部位与程度的判断均有重要价值，肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）对有无神经损伤及损伤的程度有重要参考价值。感觉神经活动电位（SNAP）和体感诱发电位（SEP）对节前节后损伤的鉴别有重要帮助。

此外，影像学检查如脊髓造影、MRI对臂丛损伤的诊断也有一定的帮助。

    三、康复评定

手部神经损伤修复后，运动、感觉和自主神经功能可有不同程度的恢复，患者工作和生活能力也有一定的改善，因此均需要进行功能评定。手部神经的功能评定一般包括交感神经功能评定、感觉神经功能评定、运动神经功能评定和综合功能评定。

（一）交感神经功能评定

这是评定手部神经损伤和修复不可缺少的重要手段。

1、出汗功能检查　能客观评定交感神经的功能恢复。神经损伤后，出汗丧失部位与皮肤麻木部位相同，检查方法主要有：塑料笔试验、检查者手指触摸及茚三酮试验等。

2、O’Rian温水浸泡起皱试验　将手指浸入温水5～10分钟，手指皮肤即起皱纹。失神经支配无皱纹出现，神经再支配后皱纹再现。

（二）感觉神经功能评定

皮肤感觉在神经完全断裂时全部丧失，在不完全神经损伤时各种感觉丧失程度不一。同样，在神经再生的过程中，各种感觉的恢复程度也不一致。在各种感觉检查中对感觉功能评定有临床意义的主要是痛觉、触觉、两点分辨觉。尤其是两点分辨觉能说明已有许多神经纤维到达末梢，是神经修复术成功的一个标志。

1、两点分辨试验（2PD） 人体任何部位皮肤都有分辨两个点的能力，但不同的部位，两点之间的距离不一样，当两点之间的距离小到一定程度时便难以分辨两点。

2PD试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有效的反映。

Omer在实践中发现，轻触觉存在并不能表明两点分辩觉也存在，只有指尖能感受恒定触觉才能测试二点分辨觉，二点分辨觉（2PD）测定更能反映手功能是否完好。

根据美国手外科学会的标准，2PD的正常值与手功能关系如表3－2：

表3－2   2PD与手功能关系

    

二点间距分辨能力

      

临床意义

      

功  能

  
    

能辨＜6㎜的两点

      

正常

      

能做精细工作

  
    

2PD在6～10㎜

      

尚可

      

可持小器件或物品

  
    

2PD在11～15㎜

      

差

      

能持大器件

  
    

仅有一点感觉

      

保护性

      

持物有困难

  
    

无任何感觉

      

感觉缺失

      

不能持物

  

                  

临床上将2PD分静态两点分辨试验和动态两点分辨试验。

（1）静态两点分辨试验（s2PD）：主要测定慢反应纤维密度，检查患者能否辨别是一点还是两点触觉，以及两点触觉的最小距离。

1）Weber s2PD检查方法：两点间距从10 mm开始逐步缩小和扩大，由远到近检查。患者闭眼，在3~5秒说出是一点还是两点；在每个区域检查3次，有两次以上回答正确，再缩小检测两点间的距离继续检查。

2）Weber s2PD：触感分6级。正常：2PD＜6㎜；一般：2PD 在7~10㎜；差：2PD在 11~15㎜；保护性：能分辨锐与钝；受影响：感到固定触觉/压力；无：完全无感觉。

手掌侧静态两点分辨觉评定标准，见表3－3。

表3－3　手掌侧Weber-Moberg静态两点分辨觉评定标准（单位：mm）

    

区　　域

      

正　常

      

　　　减　弱

      

　　　消　失

  
    

指尖→DIP

  

DIP→PIP

  

PIP→指蹼

  

指蹼→远侧掌横纹

  

远侧掌横纹→掌中部

  

掌底部和腕部

      

3～5

  

3～6

  

4～7

  

5～8

  

6～9

  

7～10

      

6～10

  

7～10

  

8～10

  

9～20

  

10～20

  

11～20

      

＞10

  

＞10

  

＞10

  

＞20

  

＞20

  

　　　＞20

  

注：DIP：远侧指间关节；PIP：近侧指间关节

（2）动态两点分辨试验（m2PD）：沿手指动态刺激，同时测快、慢两种反应纤维，较s2PD更优越。手指末端m2PD距离正常为2mm。在s2PD建立前先检查动态m2PD。二点分辨器轻触远端指垫，逐渐向近端移动。如果无反应，增加二点之间距离，至少在3秒之后重新测试。

对上肢而言，手指尖两点分辨试验的距离最小，因此，也最敏感。正常人手指末节掌侧皮肤两点分辨试验的距离为2～3mm，中节4～5 mm，掌指关节5～6mm，手掌部6～10mm，手背7～12mm。神经损伤修复后，在感觉恢复的初期阶段，两点分辨试验的距离较大，随着再生神经纤维数目的增加及质量的提高，两点分辨试验的距离逐渐缩小。但是尽管手术操作十分精细，神经恢复也难以达到正常水平。所以，两点分辨试验距离的测试结果也只能近似正常范围。两点之间的距离越小，越接近正常值，说明该神经的感觉纤维恢复越佳。

2、移动触觉   铅笔橡皮头在感觉再训练区域，由近到远触及患者。直至患者能够较准确地判断刺激部位。

3、恒定触觉   铅笔橡皮头在感觉再训练区域施加作用力，当刺激强度改变时注意患者反应。

4、振动觉  首先使用30cps音叉检查振动，音叉应置于室温，患者面对治疗师，为了避免桌子的影响，医师轻轻举起患手。进行其它感觉检查时，首先测试健手以便参考，当患者理解如何配合检查后，医师将音叉轻轻放置在手掌近端，逐渐向远端移动，直到患者不能分辨振动感为止。应该强调的是患者一定要区分压力和振动。当患者指尖能探测移动触觉和恒定触觉后，按相同方式检查256cps振动觉。通过对振动觉评定，反应周围神经损伤后功能丧失和恢复程度。

5、Tinel’s征  临床上判断感觉神经是否损伤、损伤程度及修复后是否再生、再生程度，用Tinel征检查。

神经修复后约1月出现此征，表明再生轴突穿越断面。手部神经的轴索以每天1mm或每月2.5㎝的速率再生。检查时神经叩击从远端开始逐渐向近端移动，记录每次叩击引起刺痛点与损伤部位间距离。同时比较修复部位进展Tinel征与静态Tinel征的相对强度。如果进展Tinel征更显著，表明轴突再生良好。反之，表明轴突在修复部位的疤痕组织中受到卡压，预后不良。随着时间的推移，Tinel征向指尖移动并消失。

Tinel征检查法：腕受伤患者，正中神经支配区域感觉丧失。正中神经损伤，在患指尖叩击。叩击持续向近端移动，直到近端某点，患者有类似电震的感觉，在此处做记号。每次检查时，测量移动点与疤痕间距离，此即进展Tinel征。比较修复部位进展Tinel征与静态（即损伤疤痕位置）Tinel征。

神经出现再生后，应进行30cps振动觉、移动触觉、恒定触觉和256cps振动觉的评定。这些重复进行检查持续到修复术后6个月或直至每种情况在指尖表现出来。

(三）运动神经功能评定

    运动神经功能评定，一般以测定该运动神经支配的肌肉功能为标准。见下列表3－4，表3～5。

表3－4  英国MRC整条神经运动功能分级评定

    

分　级

      

内　　　容

  
    

M5

  

M4

  

M3

  

M2

  

M1

  

M0

      

完全恢复

  

可做所有协同与独立运动

  

所有重要肌肉抗阻力收缩

  

可触及近、远侧肌肉均恢复收缩

  

可触及近侧肌肉恢复收缩

  

任何肌肉无收缩

  

表3－5  上肢神经支配的近端和远端肌肉

    

神　经

      

近端肌肉

      

远端肌肉

  
    

桡神经

  

  

  

  

正中神经

  

  

  

  

尺神经

  

  

      

　　肱桡肌

  

　　桡侧腕长伸肌

  

　　指总伸肌

  

　　尺侧腕伸肌

  

　　旋前圆肌

  

　　桡侧腕屈肌

  

　　指浅屈肌

  

　　拇长屈肌

  

　　尺侧腕屈肌

  

　　环、小指指深屈肌

  

　

      

拇长展肌

  

拇长伸肌

  

示指固有伸肌

  

  

拇短展肌

  

  

  

  

小指展肌

  

骨间肌

  

(四)神经综合功能评定

结合运动评定和感觉评定，可以作出周围神经的综合功能评定。但在进行综合功能评定时，首先必须明确运动、感觉各自的评定标准，常用方法有英国MRC系统。见表3－6。

表3－6　整条神经功能恢复综合分级评定（英国MRC系统，Seddon，1954）

    

运　动

      

感　觉

      

内　　　容

  
    

M5

  

M4

  

M3

  

  

M2

  

  

M1

  

M0

      

S4

  

S＋3

  

S3

  

  

S2

  

  

S1

  

S0

      

完全恢复

  

可做所有协同与独立运动；自主区内两点分辨觉部分恢复

  

所有重要肌肉抗阻力收缩；自主区浅表皮肤痛觉和触觉恢复，感觉过敏消失

  

可触及近、远侧肌肉均恢复收缩；神经自主区内浅表皮肤痛觉和触觉部分恢复

  

可触及近侧肌肉恢复收缩；神经自主区内深部皮肤痛觉恢复

  

任何肌肉无收缩；自主区感觉缺失

  

从表3－6可以看出S3与S4的界线主要是两点分辨觉的存在与否，两点分辨觉的出现能分辨更高层次的感觉恢复。而S2多表示保护性感觉的存在。S2和S3的界限主要是感觉过敏的存在或消失。

四、康复治疗

    手神经损伤后，主要表现是运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。损伤后神经的修复，只是为功能恢复创造了一个重要条件，如果完全依靠其自然的恢复，则多不能达到应有的结果，而必须在神经修复后的整个恢复过程中，接受适当的功能再训练，即康复治疗。手术修复是功能康复的必要前提，康复治疗能使手术治疗获得更完善的结果。

康复治疗适用于不需要手术的周围神经损伤、暂时不宜早期手术的周围神经损伤及神经修复后的病人，主要有三方面的作用。

1、促进周围神经轴突再生，更快、更好地长至合适的终末器官。

2、神经再生尚未恢复对终末器官的神经再支配之前，对瘫痪肢体的处理极为重要。康复治疗能预防瘫痪肢体关节僵硬、肌肉纤维化、挛缩及皮肤营养不良性溃疡。

3、一旦再生轴突与同性质的靶器官重建突触联系，就为神经功能恢复奠定了基础。但很多再生轴突并不支配原先的靶器官，如原先支配拇指感觉受体的再生感觉轴突却支配了示指的感觉受体，这将导致原先运动神经冲动的效应或感觉定位、类型发生改变，而运动和感觉康复再训练可以最大限度提高神经功能的恢复程度。

（一）常用治疗方法

1、物理因子疗法  物理治疗能促使断离的神经纤维分泌一种“扩散因子”，增加引导再生神经纤维的定向生长的信息量，促进神经纤维的再生。

损伤早期使用电刺激能促进水肿消退、炎症吸收，改善组织的新陈代谢，改善神经纤维生长的微环境。常用的电刺激有低频脉冲电疗、干扰电疗等刺激神经或肌肉，引起肌肉收缩，从而防止或减轻肌萎缩，故又称“电体操”。在损伤部位的两端进行适当的电刺激，能促进神经的定向生长。在周围神经损伤处采用某些促生长剂药物作离子导入，对神经纤维生长也有促进作用。一般认为肌力越弱，特别是0级或1级，电刺激的价值越大。此外，磁、激光、超声波也有促进周围神经生长的作用。

2、运动疗法  运动疗法能帮助恢复运动功能，防止肌肉萎缩和畸形。无论采用何种治疗方法，首先必须注意维持功能位。上肢关节的功能位如下：

肩关节：屈45°，外展60°，无内外旋。

肘关节：屈90°，前臂中立位。

腕关节：腕背伸40°~50°，尺偏约15°，指屈肌处于最大功能位。

手：在腕轻度背伸、尺偏时，手指在其各关节处稍屈曲，从示指到小指屈曲角度递增。拇指处于对掌位，掌指关节半屈曲，指间关节轻微屈曲。

（1）按摩与被动运动：周围神经损伤或手术拆除外固定后，应及时进行按摩与被动运动，以促进局部血液及淋巴循环，增强新陈代谢，消肿并松解瘢痕粘连，预防肌腱肌肉缩短和关节挛缩。按摩与被动运动还能通过反射引起肌肉收缩，减轻肌萎缩。按摩手法一般从远端开始呈向心性运动，应强调柔中有刚，但又忌动作粗暴。

（2）“传递冲动”训练：周围神经损伤早期，肌肉的主动收缩尚未出现或刚刚出现，要鼓励患者进行主动运动，也就是使相应的大脑运动皮层及脊髓前角细胞兴奋，并发放运动冲动，使之沿神经轴索传导，直至再生部位。其作用可能为防止神经原变性加强轴索流的输出及传导，发挥神经营养作用，从而促进周围神经纤维的再生。这种试图引起瘫痪肌肉运动的练习，称为“传递冲动”练习。

（3）肌力训练：运动是维持肌肉正常功能和形态的重要方法，神经损伤后，肌肉的失神经支配会导致肌肉萎缩，早期应用电刺激引起肌肉收缩代替肌肉的主动收缩。但在神经恢复早期，如肌力刚刚恢复1～2级时，则应进行适当的主动肌力训练，使肌肉重复收缩，逐渐增加抗阻力收缩，这样可以增强肌肉的力量，促进功能恢复。

主动助力、主动、抗阻运动是增强肌力的有效方法。周围神经损伤后一旦出现微弱的肌肉收缩，应立即开始主动运动训练。2级肌力时进行助力运动或负荷运动训练；3级肌力时进行主动运动训练；4级时进行抗阻运动训练。对各组受累肌肉依肌力大小选择适当训练方式。

（4）感觉训练：手感觉神经损伤的后果是手部感受物体的能力发生障碍。患手一定要接受感觉再训练，这将有助于建立大脑—手部感觉的新信息通路。

（5）肌电生物反馈(EMGBF)：EMGBF在手康复中的应用日益广泛，其主要作用是通过信号反馈，促进肌肉恢复功能。EMGBF对骨骼肌监测，实际是监测大脑发出经周围神经到达肌肉运动终板的脉冲引发运动单位电位，使肌纤维收缩。表面电极将细胞膜离子活动转换成EMG信号，经放大显示反馈给患者，以增加骨骼肌的功能活动。EMGBF治疗手外伤目的是让患者实现对更多运动单位控制，或恢复运动功能的协调性，或促进肌肉放松。作用方式是使肌肉易化和放松，或同时进行。

3、作业疗法  能提高患者训练兴趣，建立对生活的信心；改善肢体尤其是上肢的活动能力，增大运动范围，增强肌力；改善运动的协调性和灵活性，提高肌肉运动的耐力及运动的调节能力等。对周围神经损伤的病人，康复中后期的作业疗法能提高生活自理能力，因此尤为重要。

4、支具应用  支具能保持手的功能位、防止畸形；保护屈伸肌腱、关节、手掌弓和指蹼间隙；固定拇指于外展、对掌位以便于抓握物体；使患-健肌群达到良好平衡，促进手指屈肌紧张以利于抓握。

5、协调能力训练  协调训练是以发展神经肌肉协调能力为目标。常用于神经再生肌力恢复已达3级以上的患者，改善对主动运动的控制能力，恢复动作的协调性和精确性，提高动作质量。达到协调的途径是反复练习和完成正确动作。

6、心理治疗  上肢神经损伤，往往给病人带来终身残疾。如全臂丛神经损伤，会给病人心理很沉重打击，情绪低落，有的对治疗失去信心。面对这种情况，每一位医务工作者应与他们交朋友，替他们想办法，使他们从心理上树立战胜病痛的信心。

7、ADL训练  ADL即日常生活活动能力练习（如穿衣、个人卫生、进食等）和其它有实用价值的功能练习（如使用各种用具、计算机等）。当肢体基本功能恢复不良时进行这些专门训练，可以增强独立生活及参加适当工作的能力。有时需要在特殊支具帮助下，利用特制工具进行。

（二）手神经损伤康复

1、感觉神经损伤后的康复  感觉再训练是周围神经损伤患者整体康复程序的一个组成部分。它能使患者在功能性感觉恢复中发挥最大的潜能。

（1）基本原理：周围神经损伤修复术后，使神经末梢的排列错误，许多新生的轴突芽不能长入原来的髓鞘内，因而出现了非正常感觉和某些部位的感觉缺失。但患者通过感觉再学习（即集中注意力、反馈、记忆、强化），可在脑中产生对这种异常刺激感觉与受伤前脑中已存在的、对某种物体表面形状的反应模式联系起来，进一步训练患者形成一种高度的本体感觉认识。经这种训练后，感觉有较好的恢复，而且是与物体的形状、大小、重量的认识有关。定位训练的目的是将触觉和视觉刺激联系起来形成新的触—视模式。

（2）手的感觉恢复顺序是：痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256 Hz振动觉、辨别觉。因此，感觉训练程序分为早期和后期阶段。早期主要是痛、温觉、触觉和定位、定向的训练。后期主要是辨别觉训练。腕部正中神经和尺神经修复术后8周，可以开始早期阶段的感觉训练。假如存在感觉过敏，则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。

（3）训练方法：首先要求患者在手上画出感觉缺失区域；训练前进行感觉评定；当保护觉（痛觉）恢复时，感觉训练程序即可开始；感觉训练后的评定，每月1次；训练时间不宜过长、过多，每日3次，每次10～15分钟为宜。

（4）定位觉训练：治疗师在安静的环境里训练患者。用30Hz音叉让患者知道什么时候和在什么部位开始的移动性触觉。然后用铅笔擦头沿需要再训练的区域，由近到远触及患者。患者先睁眼观察训练过程，然后闭上眼睛，将注意力集中于他所觉察到的感受，而后睁眼确认，再闭眼练习。这样反复学习，直至患者能够较准确地判断刺激部位。当患者能够觉察到指尖的移动性触摸时，即可开始恒定性触觉练习。使用256 Hz音叉作为导标，以确定何时开始练习。用铅笔擦头点压，开始时压力较大，然后逐渐减轻。经过闭眼--睁眼--闭眼训练程序，反复体会，直至患者能够准确地感知刺激部位。

（5）辨别觉训练：当患者有了定位觉以后，可以开始辨别觉训练。刚开始时让患者辨别粗细差别较大的物体表面，逐渐进展到差别较小的物体表面。每项训练采用闭眼--睁眼--闭眼方法。利用反馈，重复地强化训练。

要特别强调的是：正规感觉再训练结束，患者恢复主动活动以后，后期阶段的感觉训练是依靠患者自己双手的不断使用而得以维持的。这可能需要较长时间。

2、运动神经损伤后的康复  术后康复治疗计划　术后0~3周用石膏固定；3周后配戴支具，使掌指关节伸至0°，稍屈指间关节，拇伸展并外展，腕伸20~30°，前臂和肘活动，同时指导肩关节在正常ROM内主动练习；4~5周继续配戴支具，指、拇、腕、前臂在ROM内主动练习。6周后间断配戴支具，肌力训练同前；12周肌肉进行抗阻练习。

神经损伤后在6~12周内经肌电图或临床发现90%患者可见神经恢复，若不能恢复则应采用肌腱转移代替麻痹肌肉。

3、交感神经损伤后的康复  交感神经受损的Brand’s治疗法：采用每日浸泡和皮肤涂油按摩恢复皮肤温度，避免日常活动中因过度使用引起区域炎性反应；若该区域因日常活动过度使组织受损发生炎症，该部位则应休息以利于愈合。

（三）神经、肌腱移位术后的康复

上肢周围神经损伤严重而神经修复无效时，临床采用神经或肌腱移位术重建手部功能。周围神经和肌腱移位术是一种功能替代疗法，由于原来的神经或肌肉的功能在移位后发生了变化，大脑运动区的有关运动模式必须随着发生变化。因此，康复治疗是通过积极训练建立新的中枢运动动作模式。

在肌腱移位术前，应加强该肌肌力的训练，努力增强其肌力。在神经或肌腱移位术后，应尽早积极进行分阶段有目的的训练。固定期间的康复治疗与骨折后固定期的相同。取下外固定后，所有按摩、被动运动均应轻柔，相应关节活动范围从小到大，切忌动作粗暴，避免过重牵拉移位的神经。经过训练，在大脑运动区逐渐建立起新的运动中枢。训练期间，还可应用电体操刺激相应部位。采用音频电疗松解移位术后的组织粘连。肌电生物反馈应用于神经移位术后的功能训练中，也显示有较好的疗效。

肌腱移位术后约一个月去除外固定，这时除了应用物理疗法外，特别要加强肌肉的主动运动。当周围神经或肌腱移位后的肌力恢复到4级时，应以抗阻肌力训练为主，结合ADL的训练，争取早日恢复功能。

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六六六

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