莱姆病有哪些症状
莱姆病是一种由蜱传播的，伯氏疏螺旋体感染导致的疾病。早期症状包括游走性红斑，随后数周至数月可能出现神经、心脏或关节异常。在疾病早期阶段诊断主要依靠临床表现，但血清学检测对于发生在疾病后期的心脏、神经及风湿相关并发症的诊断是有帮助的。治疗主要使用抗生素如多西环素和头孢曲松。螺旋体的特征是菌体呈螺旋状。致病性螺旋体包括密螺旋体属、钩端螺旋体属和疏螺旋体属。密螺旋体、钩端螺旋体菌体太细，不能够用亮视野显微镜观察，可用暗视野显微镜或相显微镜观察。疏螺旋体属 较厚，也可以使用亮视野显微镜进行染色和观察。莱姆病的流行病学莱姆病于1976年在康涅狄格州莱姆镇因病例集中爆发而被发现，它是美国报告最多的蜱传疾病。49个州相继均有病例报告，但>90%的病例发生在从缅因州到弗吉尼亚州，以及威斯康星州、明尼苏达州和密歇根州（1）。在西海岸，多数病例发生加州和俄勒冈州北部。欧洲、前苏联、中国和日本也有本病发生。在美国，莱姆病主要是由伯氏疏螺旋体引起，其次是由梅氏疏螺旋体引起，后者最近在中西部各州被发现。在欧洲和亚洲，莱姆病主要是由 B. afzelii, B. garinii， 和 B. burgdorferi导致。发病通常在夏季和初秋。患者多为居住于密林区或出入高草丛、林区的儿童及青壮年。莱姆病主要通过4种 硬蜱 在全球范围内传播：[*]美国东北部和中北部的肩突硬蜱（鹿蜱）
[*]美国西部的太平洋硬蜱
[*]在欧洲的蓖子硬蜱
[*]亚洲的全沟硬蜱
在美国，白足小鼠是伯氏疏螺旋体的主要动物宿主，也是鹿蜱若虫和幼虫阶段的主要宿主。在美国，鹿是蜱成虫的主要宿主，但不携带Borrelia(伯氏疏螺旋体)。 其他哺乳动物（如狗）偶尔也可成为宿主并患莱姆病。 在欧洲，较大的哺乳动物如绵羊是成年蜱的宿主。莱姆病的病理生理学伯氏疏螺旋体通过蜱虫叮咬部位进入皮肤。经过3～32天，螺旋体在叮咬局部移动，进入淋巴结，产生区域性淋巴结病，也可随血流扩散到内脏或皮肤其他部位。炎症反应（游走性红斑）的出现早于显著的特异性抗体反应（血清学转换）出现。莱姆病的症状和体征莱姆病可分为3期：
[*]早期局部表现期
[*]早期扩散期
[*]晚期
早期与晚期之间常为无症状期。早期局部表现期游走性红斑是莱姆病的标志和最佳临床指标，是该病的最初症状。至少75%的患者会出现该症状，表现为蜱虫叮咬部位出现红色或暗色斑疹或丘疹，通常位于四肢近端或躯干（尤其是大腿、臀部或腋窝），出现在蜱虫叮咬后的3天至32天之间。因为蜱虫若虫非常小，大多数患者没有意识到自己被叮咬。病灶区域扩大，通常中心消退，周边扩展，形状像“牛眼”，直径可达≤ 50 cm。暗色的红斑可能在中央形成，表面可变硬、变热。如果不治疗，游走性红斑通常在3到4周内消退。许多游走性红斑患者只有一个病灶。一些患者出现多发性游走性红斑病变，这是早期血行播散的迹象。黏膜不受损害。在治疗后再次出现明显的游走性红斑病损是由再感染引起的，而不是复发，因为在新的病灶中确定的基因型与初始感染的病原体不同。早期扩散期当出现原发性的皮肤损害，螺旋体进入身体后数天或数周出现早期扩散症状。起病后不久，近半数未经治疗的患者会出现多发性、通常较小的环形继发性皮损，且中心无硬结。这些继发性病变的活检组织培养可阳性，提示感染的扩散。患者还会出现肌肉骨骼、流感样综合征，包括可能持续数周的不适、疲劳、寒战、发热、头痛、颈项僵硬、肌痛和关节痛。因为症状非特异，如果没有游走性红斑，往往会漏诊。出现这些症状需要高度怀疑。在本阶段，明显的关节炎罕见。较少见的症状还有背痛，恶心和呕吐，喉痛，淋巴结病和脾肿大。症状的特点是间歇性及多变性，但不适和乏力可迁延数周。在晚期，恢复的皮损可能会重新出现，但较轻微，有时在关节受损前。神经系统异常约15%的病人在游走性红斑的数周到数月内可发生神经系统异常（一般在关节炎发生之前），常可持续数月但通常可完全恢复。最常见的是淋巴细胞性脑膜炎（脑脊液中细胞增多，约100个/μL）或脑膜脑炎、颅神经炎（特别是贝尔麻痹，可为双侧）以及感觉或运动神经根神经病，这些表现可单独或合并出现。约8%的病人在游走性红斑数周后可发生心肌异常。这些常包括程度不同的房室传导阻滞（Ⅰ度、文氏现象或Ⅲ度），极少数可有心肌心包炎伴胸痛、射血分数下降和心脏扩大。晚期疾病未治疗的莱姆病，感染后数月或数年进入晚期感染阶段。约60%的病人在起病（根据游走性红斑定义）后数月内（偶尔可达2年）发生关节炎。少数大关节，特别是膝关节可发生间歇性肿胀和疼痛，典型的可反复发作达数年之久。受累膝关节通常是肿甚于痛；他们常发热，但很少有红斑。贝克囊肿可能形成和破裂。不适、乏力和低热可先于或伴随关节炎发作。约10%病人的膝关节受累为慢性（≥6个月不出现缓解）。其他晚期表现（起病后数年发生）包括对抗生素敏感的皮肤病变（慢性萎缩性肢端皮炎）和慢性中枢神经系统异常，例如多发性神经病或伴有情绪、记忆和睡眠障碍的轻微脑病。有些患者在成功的抗生素治疗后，会出现疲劳，头痛，关节和肌肉疼痛以及认知障碍等症状。这些症状统称为治疗后莱姆病综合征（PTLDS）。尽管一些有这种主观症状的患者被诊断为慢性莱姆病，但没有明确证据表明这些患者体内仍有活的疏螺旋体。这些持续症状的原因还不清楚，用更多的抗生素治疗也没有帮助。莱姆病的诊断
[*]临床评估，急性期和恢复期血清学检测辅助
根据《默沙东手册》的表述，游走性红斑常可被临床诊断，因为它出现在血清学检测阳性之前。血液或相关的体液（如脑脊液、关节腔滑膜液）培养可初步诊断其他病原体。急性（IgM）和恢复期（IgG）抗体滴度升高相隔2周有助于诊断(4)；酶联免疫吸附试验（C6 ELISA）阳性滴度应通过第二种酶联免疫试验(EIA)或蛋白质印迹法证实。然而，血清转换可能延迟（如>4周）或偶尔缺失（如患者先前接受过抗生素治疗），阳性IgG滴度可能代表以前感染 (4)。如果在蛋白质印迹法中仅检测到一个IgM条带，尤其是在暴露时间已较为久远的情况下，其结果往往是假阳性。当脑脊液和关节腔感染时，聚合酶链反应（PCR）检测脑脊液或滑膜液常阳性。因此，莱姆病的诊断既依赖于检测结果，也依赖于典型表现的存在。 一个典型的游走性红斑皮疹强烈提示为莱姆病，特别是有其他的依据支持时（例如，最近的蜱叮咬，有疫区的接触史，典型的全身症状）。在莱姆病流行地区，很多患者有关节痛、慢性疲劳、注意力不集中或其他一些非特异性症状。只有少数有这些症状，但没有游走性红斑或其他早期局部或播散性莱姆病症状历史的患者，实际上患有莱姆病。在这类患者中升高的IgG滴度（IgM滴度正常）仅提示过去暴露过，但不是近期的或持续性的感染。但这如果被错误的解释，则导致临床给予非必要的长疗程抗生素治疗。没有证据表明伯氏疏螺旋体（B. burgdorferi ）的感染同纤维肌痛或慢性疲劳样综合征相关。鉴别诊断如果缺少皮疹，诊断更为困难。早期扩散症状与儿童的青少年类风湿关节炎、成人 复发性关节炎和非典型的 类风湿关节炎相似。 常出现于类风湿关节炎而非莱姆病的表现包括晨僵、皮下结节、虹膜睫状体炎、黏膜病损、类风湿因子和抗核抗体。晚期莱姆病无脊柱受累的症状，可与伴有周围关节受累的脊柱关节病区别。在美国，人粒细胞无形体病（一种立克次体感染）和巴贝斯原虫病，以及宫氏疏螺旋体回归热和波瓦桑病毒脑炎，均由肩突硬蜱传播，常见于美国东北部和中西部地区。病人患上任何一种由肩突硬蜱传播的疾病均可能同时感染上它所传播的其他疾病。临床医生应该怀疑莱姆病患者也同时有
[*]如果有溶血性贫血和血小板减少症，需考虑巴贝斯原虫病。
[*]如果他们的转氨酶水平升高，白细胞减少，嗜中性粒细胞包涵体和/或血小板减少症需考虑人类粒细胞无形体病
对于偶发的，伴有游走性多发性关节痛，且PR间期延长或出现舞蹈症（脑膜脑炎的一种表现）的患者，应考虑急性风湿热的可能性。但莱姆病患者很少有心脏杂音和链球菌感染史。人类单核细胞埃立克体病是查菲埃立克次体引起的，由美洲钝眼蜱（孤星蜱）传播，主要出现在美国的东南部及中南部，一般不太可能与莱姆病混淆。在南部和大西洋中部各州，A. americanum（美洲钝眼蜱）叮咬可导致游走性红斑样的皮疹，伴有非特异性的自限性系统症状及体征。目前还没有确定特定的传染源是这种疾病的病因（称为南方蜱相关皮疹疾病）。莱姆病可引起Bell面瘫，在夏季可出现类似于淋巴细胞性脑膜炎、周围神经病的肌肉骨骼无菌性脑膜炎综合征。莱姆病的治疗
[*]不同阶段有不同的治疗方案，但通常用药包括阿莫西林，多西环素以及头孢曲松
莱姆病的大多数症状对抗生素治疗有效，但以早期治疗最好。在晚期阶段，抗生素可清除螺旋体减轻大部分患者的关节痛。然而少部分有遗传易感性的患者甚至当感染完全清除后，也由于持续存在炎症反应引起关节痛。表格 成人莱姆病抗生素治疗指南 显示了成人莱姆病各种症状使用的抗生素。儿童的治疗方法与成人类似，但年龄<8岁的儿童应避免使用多西环素。非甾体抗炎药(NSAIDs)可用于缓解症状。完全性心脏传导阻滞可能需要一个临时起搏器。由于渗出物导致的膝关节紧张需要抽吸。一些有遗传倾向的膝关节炎患者在接受抗生素治疗后仍持续存在，可能对关节镜下滑膜切除术有反应。预防莱姆病疫区居民应采取防蜱叮咬的措施（见侧栏蜱叮咬预防）。叮人的鹿蜱若很小，很难被发现。一旦附着在皮肤上，它们会吸血数天。伯氏疏螺旋体的传播通常发生在感染的蜱虫附着时间>36小时后。因此，当可能暴露后，寻找蜱并将其清除，或可预防感染。蜱叮咬的预防防止蜱接触皮肤的方法包括
[*]走在步道和小径上
[*]将裤子压进到鞋或袜子里
[*]穿长袖衬衫
[*]在皮肤表面涂抹含避蚊胺（DEET）的驱虫剂
在非常年幼的儿童应慎重使用避蚊胺，因为已有毒性反应的报道。衣物上使用扑灭司林可有效杀死蜱。频繁寻找蜱，尤其是在毛发多的区域和儿童，在流行地区至关重要。应小心移开充血的蜱，不要用手指捏碎蜱，因为可能导致疾病的传播。不应握紧或挤压蜱的身体。用小镊子逐步牵拉头取出蜱。接触处应擦拭酒精。凡士林、酒精、点燃的火柴和其他刺激物不能有效去除蜱，不应使用。（见 如何去除蜱虫。)没有切实可行的方法来去除整个地区的蜱，但在流行区域通过控制小动物种群可减少蜱的种群数。尽管单剂量口服200 mg多西环素已被证明可以降低鹿蜱叮咬后患莱姆病的可能性，但不建议进行常规抗生素预防已知的蜱叮咬后的莱姆病。如果患者知道有过被叮咬，那么他就能够比较容易的接受医生的指导来观察叮咬的部位，并且一旦有红斑或其他症状发生可及时就医。如果没有蜱叮咬史诊断莱姆病是非常困难的。根据2020年美国传染病协会（IDSA）的指导原则，只有在存在以下所有情况时才给予抗生素预防性治疗:
[*]附带的蜱可以被可靠地识别为肩突硬蜱的成虫或幼虫。
[*]蜱虫叮咬≥36小时（根据蜱虫吸血的程度或接触时间）。
[*]清除蜱后72小时内进行预防感染治疗。
[*]患者住在或曾经去过一个≥20％的蜱被伯氏疏螺旋体感染的地区（通常只在新英格兰的部分地区，大西洋中部各州的部分地区，明尼苏达州和威斯康星州的部分地区）。
[*]多西环素并非禁忌；仅对孕妇或哺乳期妇女、8岁以下儿童以及对四环素类抗生素过敏的人禁忌。
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