疟疾有哪些症状
疟疾是由 Plasmodium（疟原虫）感染所引起的疾病。症状和体征包括发烧（可能是周期性的）、寒战、战栗、出汗、腹泻、腹痛、呼吸窘迫、意识模糊、癫痫发作、溶血性贫血、脾肿大和肾脏异常。诊断需通过外周血涂片检查和快速诊断试验完成。治疗和预防取决于 Plasmodium（疟原虫） 种类、药物敏感性以及患者的临床状况。 急性疾病的治疗方案包括以青蒿素为基础的联合疗法、最快速起效的方案、阿托伐醌和氯胍的固定组合，以及较少见的氯喹、奎宁或甲氟喹。 感染P. vivax（ 间日疟原虫）和P. ovale（卵形疟原虫）的患者还要接受伯氨喹或单剂量的他非诺喹治疗以防止复发。预防通常采用阿托伐醌加氯胍的固定组合，或采用强力霉素；氯喹用于没有氯喹耐药性的地区。对于可能接触过P. vivax（ 间日疟原虫）或P. ovale（卵形疟原虫）的患者，给予伯氨喹或他非诺喹的根治治疗。建议居住在疫区的儿童接种疫苗。疟疾通过雌性按蚊属蚊子的叮咬传播给人类。极少数情况下，感染也可能通过输血、器官移植、共用受污染的针头或先天性传播。世界上约一半的人口仍有疟疾风险。疟疾流行于非洲、印度及南亚其他地区、东南亚、韩国和朝鲜、墨西哥、中美洲、海地、多米尼加共和国、南美（包括阿根廷北部）、中东地区（包括土耳其、叙利亚、伊朗及伊拉克）以及中亚。疾病预防和控制中心（CDC）提供关于疟疾传播具体国家的信息、疟疾类型、耐药模式和推荐的预防措施（见疾病控制与预防中心：疟疾 ）。2023年，估计有2.63亿疟疾病例，其中95%在非洲。据估计，2023年有59.7万人死于疟疾，大多数是小于5岁的儿童。2000 年至 2020 年间，由于 消除疟疾的RBM（Roll Back Malaria，遏制疟疾）伙伴关系 的努力，疟疾相关死亡率下降了约 30%；该组织拥有超过 500 个合作伙伴（包括流行国家及多个机构和组织）。尽管数十年来死亡人数一直在下降，但自2020年以来，由于COVID-19大流行的间接影响造成的干扰，包括疟疾控制干预措施的中断、获得医疗保健的机会减少、供应链中断和医疗保健系统超负荷，死亡人数一直在增加。疟疾曾在美国流行。目前，美国每年发生约2000例病例，几乎所有病例都是在国外获得的。2023年，在佛罗里达州和德克萨斯州发现了5例本地传播的蚊媒P. vivax（间日疟原虫）疟疾病例。此前，自2003年以来，美国境内未发生过蚊媒疟疾。疟疾的病理生理学
感染人类的Plasmodium（疟原虫）有以下几种：
[*]P. falciparum
[*]P. vivax
[*]P. ovale
[*]P. malariae
[*]P. knowlesi
不同Plasmodium种属的合并感染是罕见但可能发生的。诺氏疟原虫是东南亚的一种病原体，尤其是在马来西亚。猕猴是主要宿主（另见Protozoa in Nonhuman Primates）。P. knowlesi （诺氏疟原虫）通常由在森林附近或森林中生活或工作的人感染。所有Plasmodium（疟原虫属）物种的生命周期的基本要素都是相同的，并且涉及2个宿主：蚊子（配子体、卵囊和孢子）和人（裂殖体、裂殖子和滋养体）。雌性 Anopheles（按蚊）吸食疟疾感染者含有配子体的血液时，传播便开始了。接下来的1～2周里蚊子体内的配子体有性繁殖产生感染性的子孢子。当蚊子叮咬另一人时，子孢子被注入血液并迅速到达肝脏感染肝细胞。寄生虫随后在肝细胞内发育为组织裂殖体。此过程称为红细胞外裂体增殖。每个裂殖体形成1万～3万个裂殖子，1～3周后肝细胞破裂、裂殖子释放入血。每个裂殖子可侵犯一个红细胞（RBC），在红细胞内转变成滋养体。滋养体生长，大部分发育成红细胞裂殖体；裂殖体产生更多的裂殖子，48~72小时后红细胞破裂，使其释放入血浆。 这些裂殖子随后迅速侵入新的红细胞，重复这个循环。一些滋养体发育成配子细胞，被Anopheles（按蚊）摄取。它们在蚊子肠道内进行有性结合，发育为卵囊，释放出感染性的孢子体，并迁移至蚊子的唾液腺。P. vivax（间日疟原虫）和P. ovale（卵圆疟原虫）(但不是P. falciparum（恶性疟原虫）或P. malariae（三日疟原虫）的肝细胞内裂殖体可能以迟发子的形式存活长达数年。P. ovale（卵形疟原虫）的复发已被描述为在有症状的疟疾发作后长达 6 年才发生。这些迟发子就像“按时释放胶囊”，引起再燃并使治疗复杂化，因为多数作用于血液寄生虫的药物不能将其杀死。如果是输血或共用针具引起感染，或者是先天性疟疾，疟原虫生活史中没有红外期（肝细胞期）。因而，这些传播模式不引起潜伏疾病和延迟复发。同样，疟疾可以通过实体器官移植传播，绕过肝脏阶段并导致直接的血液阶段感染；然而，这种情况非常罕见 。红细胞在裂殖子释放过程中破裂引发溶血，这一过程与临床症状相关。严重时溶血可引起贫血和黄疸，脾脏吞噬感染的红细胞则加重这些症状。在P. falciparum（恶性疟原虫）感染或慢性P. vivax（间日疟原虫）感染中，贫血可能很严重，但在P. malariae（三日疟原虫）感染中则倾向于轻微。恶性疟与其他类型疟疾不同的是，P. falciparum 能引起微血管阻塞，因为感染的红细胞黏附于血管内皮。缺血导致组织缺氧，特别是脑、肾、肺和消化道。低血糖和乳酸酸中毒是其他潜在的并发症。抵抗力大多数撒哈拉以南非洲人群由于缺乏达菲（Duffy）血型抗原，因而对P. vivax（间日疟原虫）具有完全抵抗力，该抗原参与P. vivax（间日疟原虫）与红细胞的结合；许多非裔美国人也有此类抵抗力。由于这些疾病中红细胞存在结构缺陷，Plasmodium（疟原虫）在红细胞中的发育可能在患有血红蛋白S病、血红蛋白C病、地中海贫血、G6PD缺乏症或椭圆形红细胞增多症的患者中延迟。先前感染提供部分免疫力。高流行区居民如果离开该地区，获得性免疫力会随时间减弱（数月至数年），他们再返回家乡可能感染并出现有症状的疟疾。
疟疾的症状和体征
潜伏期通常为:
[*]8天至12个月 P. vivax（间日疟原虫）
[*]P. falciparum（恶性疟原虫）6~30天
[*]P. ovale（卵圆疟原虫）16~18天或更长时间
[*]P. malariae （三日疟原虫）约1个月（18~40天）或更长时间（年）
然而，P. vivax（间日疟原虫）的一些亚种在温带气候下可能在感染后数月至> 1年内不引起临床疾病。所有疟疾类型共有的症状包括以下内容：
[*]发热及寒战——疟疾发作
[*]贫血
[*]黄疸
[*]脾大
[*]肝大
[*]全身症状（例如，不适、头痛、肌痛和疲劳）
根据《默沙东诊疗手册官网》的表述，疟疾发作是由以下一系列事件引起的：感染红细胞破裂、裂殖子和其他疟疾抗原的释放以及它们引起的后续炎症反应。经典发作以不适感起病，突发寒战、发热从39升至41°C、细速脉、多尿、头痛、肌痛和恶心。2～6小时后，体温下降、大量出汗持续2～3小时，继而感觉极度疲劳。发热在感染初期常呈弛张热（即昼夜温差较大）。在确诊感染中，疟疾发作通常每2～3天发生1次，具体取决于疟原虫种类。胃肠道表现可能包括呕吐和腹泻。临床病程第一周末通常可触及脾肿大， 但在P. falciparum（恶性疟原虫）感染中其发生率可能较低。肿大的脾脏质地软，容易出现外伤性破裂。由于功能性免疫力的形成，疟疾反复发作时肿大的脾脏可缩小。多次发作后，脾脏可能会变得纤维化和坚硬，或者在某些患者中可能会变得大量肿大（热带脾肿大）。作为网状内皮系统的一部分，脾脏因其在清除未感染和已感染的红细胞方面的作用而变得充血，这些红细胞因寄生虫的作用而发生了结构改变。肝大常与脾大伴随出现。在怀孕期间，疟疾寄生虫可以侵入并在胎盘内复制。怀孕期间的疟疾更有可能导致严重疾病，并可能导致流产、早产、低出生体重、先天性感染和/或围产期死亡。P. falciparum（恶性疟原虫）表现P. falciparum（恶性疟原虫）由于对微血管的影响，引起最严重的疾病。它是唯一一种不经治疗可能致命的疟原虫；没有免疫力的患者可能在症状出现几天后死亡。体温峰值和伴随症状通常以不规则的模式出现，但可转变为同步化发作，发生在 间日模式（每隔 48 小时就会出现一次温度峰值，与 P. falciparum （恶性疟原虫）的 48 小时红细胞周期相对应），在具有部分免疫力的疫区居民中尤为常见。脑型疟患者可能出现易怒到惊厥和昏迷等症状。脑型疟主要发生在居住在撒哈拉以南非洲地区的 5 岁以下儿童、地方流行地区的孕妇以及前往 P. falciparum（恶性疟原虫）流行地区的非免疫旅行者。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、腹泻、黄疸、上腹部压痛、视网膜出血、寒性疟疾（表现为严重低血压及代偿性心动过速的休克样综合征）以及严重血小板减少症也可能发生。肾功能不全可能由血容量减少、寄生虫感染的红细胞阻塞肾小球微血管或免疫复合物沉积引起。 由血管内溶血引起的血红蛋白血症和血红蛋白尿可发展成黑水热（根据尿液的深色命名），可自发发生或在使用奎宁治疗后发生。低血糖症很常见，可因奎宁治疗和相关的高胰岛素血症而加重。胎盘受累可导致低出生体重、自然流产、死胎或先天性感染。P. vivax, P. ovale, P. malariae, 和P. knowlesi表现P. vivax（间日疟原虫）、P. ovale（卵形疟原虫）和P. malariae（三日疟原虫）通常不损害重要脏器。 死亡率很低，主要是由于脾脏破裂或无脾脏患者不受控制的寄生虫血症所致。P. ovale的临床过程与P. vivax类似。在已确诊的感染中，体温峰值会以隔日模式出现。P. malariae（三日疟原虫）感染常常不引起急性症状，但低水平的寄生虫血症可能持续几十年，并导致免疫复合物介导的肾炎、肾病或热带巨脾症；如果有症状，发热通常以72小时为周期发生－三日模式。P. knowlesi 与全谱疟疾有关。与P. falciparum（恶性疟原虫）相比，居住在森林地区附近或在森林地区工作的15岁以上男性更有可能感染。 通常每天都会出现温度峰值。 严重程度随着患者年龄的增长而增加。24 小时的短无性复制周期会导致高寄生虫血症发生率，如果不治疗，还会导致死亡。血小板减少症很常见，但通常与出血无关。药物预防患者的表现在接受化学预防的患者中（参见表 用于预防疟疾的药物），疟疾可能呈现非典型临床表现。 停药后，潜伏期可延长数周至数月。 感染者可能会出现头痛，背痛和不规则发热，但最初可能很难在血液样本中找到寄生虫。然而，免疫系统受损或因严重感染（尤其是 P. falciparum【恶性疟原虫】）而负担过重的患者，其寄生虫产量更高。
疟疾的诊断
[*]血液的光学镜检（厚血涂片或薄血涂片）
[*]检测血液中Plasmodium（疟原虫）抗原或酶的快速诊断试验
移民或从流行区返回的旅行者出现发热和寒战时，应立即进行疟疾评估。症状通常在感染后的最初6个月内出现，但发病时间可能长达2年，少数情况下甚至更久，具体取决于致病微生物的种类。美国疾病控制与预防中心（CDC）可提供帮助。 用于在疑似疟疾病例中进行生物体物种鉴定。疟疾能够通过厚血涂片或薄血涂片在显微镜下找到疟原虫而诊断 (1)。分型依靠涂片中的典型表现（决定治疗及预后）（见表血涂片中疟原虫种类的诊断特征）。如果最初的血液涂片检查为阴性，则应每隔12~24小时重复进行附加涂片检查，直到3次涂片检查均为阴性。薄血涂片经赖特-吉姆萨（Wright-Giemsa）染色后，可评估红细胞（RBC）中的寄生虫形态，常用于种类鉴定，并确定寄生虫血症比例（寄生虫密度）。使用油镜放大倍数评估这些因素，观察涂片中红细胞或多或少接触的部分，每个视野应显示大约 400 个红细胞。厚涂片更敏感，但更难准备和解释，因为红细胞在染色前被裂解。结果的灵敏度和准确度取决于检查者的经验。市售的疟疾快速诊断试剂基于检测特定疟原虫抗原或酶学活性。美国可使用一种简单的快速免疫层析卡检测法。这种检测包括检测疟原虫（尤其P. falciparum）相关的富含组氨酸蛋白2（HRP-2）以及疟原虫相关的乳酸脱氢酶（PLDH）。在检测低水平寄生虫血症方面，快速诊断试验的敏感性通常与显微镜检查相当，它们无法区分单一感染和多种Plasmodium（疟原虫）物种的混合感染，除了P. falciparum（恶性疟原虫）外，也无法进行物种鉴定。光学显微镜和快速诊断测试是相辅相成的，两者都应该在可用的情况下进行。它们具有相似的灵敏度。即使这两者的阴性结果也不能排除低寄生虫血症的疟疾患者。聚合酶链式反应（PCR）可用于检测物种特异性的 DNA 探针，抗体检测也可使用，但在即时诊疗点尚未广泛应用（参见CDC: 疟疾的实验室诊断标签）。它们可以在疟疾确诊后帮助识别感染Plasmodium种类。由于血清学检查可能反映先前感染，因此不适合诊断急性疟疾。
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