| 序号 | 项目 | 评分 | |
| 1 | 今年的年份? | 1 | 0 |
| 2 | 现在是什么季节? | 1 | 0 |
| 3 | 今天是几号? | 1 | 0 |
| 4 | 今天是星期几? | 1 | 0 |
| 5 | 现在是几月份? | 1 | 0 |
| 6 | 你现在在哪一省(市)? | 1 | 0 |
| 7 | 你现在在哪一县(区)? | 1 | 0 |
| 8 | 你现在在哪一乡(镇、街道)? | 1 | 0 |
| 9 | 你现在在哪一层楼上? | 1 | 0 |
| 10 | 这里是什么地方? | 1 | 0 |
| 11 | 复述:皮球 | 1 | 0 |
| 12 | 复述:国旗 | 1 | 0 |
| 13 | 复述:树木 | 1 | 0 |
| 14 | 100-7是多少? | 1 | 0 |
| 15 | 辨认:铅笔 | 1 | 0 |
| 16 | 复述:四十四只石狮子 | 1 | 0 |
| 17 | 按图片:闭眼睛(1) | 1 | 0 |
| 18 | 用右手拿纸 | 1 | 0 |
| 19 | 将纸对折 | 1 | 0 |
| 20 | 放在大腿上 | 1 | 0 |
| 21 | 说一回完整句子 | 1 | 0 |
| 22 | 93-7 | 1 | 0 |
| 23 | 86-7 | 1 | 0 |
| 24 | 79-7 | 1 | 0 |
| 25 | 72-7 | 1 | 0 |
| 26 | 回忆:皮球 | 1 | 0 |
| 27 | 回忆:国旗 | 1 | 0 |
| 28 | 回忆:树木 | 1 | 0 |
| 29 | 辨认:手表(2) | 1 | 0 |
| 30 | 按样作图 | 1 | 0 |
| 总分 | |||
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