如何诊断肾病综合征 - 康复治疗师网

肾病综合征因肾小球疾病导致的尿中蛋白排泄>3g/d伴水肿和低白蛋白血症。在儿童中较为常见，有原发性和继发性因素。诊断依据于随机尿蛋白/肌酐比值或24小时尿蛋白的测定；病因诊断则要根据病史、体格检查、血清学检查以及肾活检。治疗和预后因不同的病因而异。

肾病综合征可发生在任何年龄，但在儿童中更为常见（主要是微小病变），平均诊断年龄为 5 至 6 岁。先天性肾病综合征在出生的第一年出现。儿童时期 (< 8 岁)，男孩比女孩的发病率高，但到了老年阶段，则男性和女性的发病率相等。病因因年龄而异，可以是原发的或继发的。

HIV相关肾病是一种发生在晚期 HIV 感染患者中的局灶节段性肾小球硬化症。

蛋白尿是由于毛细血管内皮细胞、肾小球基底膜（GBM）或足细胞的改变所产生的，在正常情况下这些结构根据蛋白的大小和电荷选择性地滤过血清蛋白。

在原发性和继发性肾小球疾病中，对这些结构的损伤机制尚不清楚，但T细胞可能在对未知免疫原和细胞因子的反应中上调循环通透性因子或下调通透性因子抑制剂。其他可能因素包括肾小球裂孔膜蛋白遗传缺陷，补体激活导致肾小球上皮细胞损伤及肾小球基底膜和上皮细胞阴性蛋白的缺失。

导致尿液中大分子蛋白丢失，主要为白蛋白，但也有调理素、免疫球蛋白、促红细胞生成素、转铁蛋白、激素结合蛋白（包括甲状腺结合蛋白和维生素D结合蛋白）以及抗凝血酶III。这些及其他蛋白质的丢失导致一系列并发症（见表肾病综合征的并发症）；其他生理因素也起作用。

呼吸困难（胸水或喉头水肿）
关节痛（关节积液）
腹部疼痛（腹水或在儿童肠系膜水肿）

可出现相应的体征，包括外周水肿和腹水。水肿可掩盖肌肉消瘦的体征且在指甲床上形成平行的白线（Muehrcke线）。

随机尿蛋白/肌酐比≥3或蛋白尿大于等于≥3g/24h
当临床病因不明时，行血清学检查或肾脏活检

水肿和尿液检查发现有蛋白尿的患者应怀疑该诊断，经随机尿蛋白和肌酐水平，24小时尿蛋白的测定证实。病因可由临床发现（如系统性红斑狼疮、子痫前期、癌症）提示；当病因不清时，建议进一步行血清学检验和肾活检。

若发现大量蛋白尿（24小时尿中有3g的蛋白）则具有诊断性（正常<150mg/天）。以随机样本中尿蛋白/肌酐比值可以估计24小时尿中蛋白克数/1.73m2体表面积（BSA）（例如，随机尿液样本中40mg/dL的蛋白和10mg/dL[884 micromol/L]的肌酐相当于24小时样本中4g/1.73m2）。

当肌酐排泄率极高（如运动训练过程中）或极低（如恶病质）时，采用随机尿蛋白/肌酐比值可靠性降低。然而多选用随机标本尿检而不是24小时样本，因随机标本更简便还不易出错（如依从性缺乏），在治疗过程中更方便的监测变化。

除了蛋白尿，尿液检查可显示管型（透明管型、颗粒管型、脂肪管型、蜡状管型、红细胞管型或上皮细胞管型）。脂肪尿、游离脂质或小管细胞内脂质（椭圆形脂肪体）、管型内脂质（脂肪管型）或游离脂滴，是肾小球疾病导致NS的主要表现。尿胆固醇可通过简单显微镜来监测，且在偏振光下证实为“Maltese交叉”；必须采用苏丹染色以显示甘油三酯。

血尿素氮（BUN）和肌酐水平因肾功能损伤的程度而不同
血清白蛋白通常< 2.5 g/dL (25 g/L)。
总胆固醇和甘油三酯水平明显增高

无需常规测定alpha和gamma-球蛋白、免疫球蛋白、激素结合蛋白、血浆铜蓝蛋白、转铁蛋白以及补体成份水平，这些蛋白水平是降低的。

明确继发性因素（见表肾病综合征的病因）的检查因其作用有限尚有争论。最好根据临床表现进行相应检查。这些检验包括：

血糖或糖化血红蛋白(HbA1C)
抗核抗体
乙型和丙型肝炎血清学试验
血浆和尿蛋白电泳
冷球蛋白类
类风湿因子
梅毒血清学检查（如快速血浆反应素）
HIV抗体检测
补体水平（C3，C4）

可能据此改变治疗方法或无需进行肾活检。如，冷球蛋白的存在提示混合性冷球蛋白血症（如慢性炎症性疾病如系统性红斑狼疮、Sjogren综合征或丙型肝炎病毒感染），而血清或尿蛋白电泳显示有单克隆蛋白则提示单克隆免疫球蛋白病（如多发性骨髓瘤，特别是在>50岁的贫血患者中。

成人若需诊断特发性肾病综合征的潜在病因需进行肾活检。儿童中特发性NS大多与微小病变肾病相似，且通常认为只有在皮质类固醇激素试验不能改善患者症状时才需进行肾活检。特异性的活检发现在以下各个疾病中进行介绍。

病因治疗
Corticosteroids in children with presumed minimal change disease
血管紧张素抑制剂
限制钠摄入
他汀类
过多的液体超负荷予利尿剂
少有，肾切除

根据《默克诊疗手册》的表述，针对根本病因的治疗可包括对感染（如葡萄球菌心内膜炎、疟疾、梅毒、血吸虫病）的及时治疗、停止使用药物（如金，青霉胺，非甾体抗炎药[NSAIDs]）。这些方法在特定的情况下可以治疗NS。

血管紧张素抑制（使用血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂[ARBs]）可降低全身和肾小球内压力及蛋白尿。这些药物可能会在中度至重度慢性肾病患者中导致或加剧高钾血症。

通常需要使用袢利尿剂来控制水肿，但可能会加重已有的慢性肾脏疾病以及低血容量、高粘度和高凝状态，因此仅在限制钠摄入无效或有血管内液体超负荷的证据时才应使用。在严重的肾病综合征，IV输注白蛋白接着袢利尿剂，也可以用以控制水肿。

血栓形成时有指征可使用抗凝剂，但仅有少量资料支持其预防性使用。

罕见，严重的肾病综合征伴随持续的低蛋白血症应行双侧肾脏切除。在高危患者用线圈栓塞肾脏动脉也可取得同样效果，高危病人可以避免手术。需要时进行透析治疗。

预后因病因而异。可自发性或通过治疗达到完全缓解。对皮质类固醇激素反应好的患者通常预后良好。

在局灶节段性肾小球硬化、免疫球蛋白A（IgA）肾病或膜增生性肾小球肾炎（尤其是2型）的肾移植患者中复发率较高。