指南更新：儿童与青少年前十字韧带损伤诊疗的25条建议！

两耳间 · 发表于 2023-5-23 08:48

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前十字韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤在儿童和青少年中越来越常见。因为骺板尚未闭合，ACL重建在这个年龄段独具特点。但目前国内临床医生在儿童和青少年ACL损伤诊疗上还缺乏统一的规范，规范化的ACL损伤诊疗对临床工作和社会发展均有重要意义。指南由中华医学会小儿外科分会小儿骨科学组、中华医学会骨科学分会小儿创伤与矫形学组以及中华骨科杂志编辑部发起，采用推荐意见分级的评估、制订及评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）分级体系和国际实践指南报告标准（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT），遴选出骨科医生最为关注的25个临床问题，最终形成25条循证医学推荐意见。
条目1~6为儿童和青少年ACL损伤的预防和诊断，条目7~17为手术指征、时机、方法选择、操作要领及手术效果，条目18~22为合并损伤及手术并发症的处理原则，条目23~25为保守和手术治疗后康复、重返运动标准及防护支具使用相关问题。
指南制订旨在提高儿童及青少年ACL损伤诊疗的科学性并最终提升以患者为中心的医疗服务质量。

儿童与青少年前十字韧带损伤诊疗的25条建议

临床问题1 ACL损伤的危险因素有哪些？
推荐1　儿童和青少年ACL损伤主要危险因素包括：①女性；②解剖学特征，股骨髁间窝宽度偏窄、胫骨平台矢状位宽度偏小、曲率偏小（更外凸）、过度后倾、髌骨高位（推荐强度及证据等级：1D）。
临床问题2　非接触性ACL损伤的机制为何？
推荐2　非接触性损伤过程中膝关节外翻和胫骨内旋是损伤机制的重要组成部分（推荐强度及证据等级：2D）。
临床问题3　急性ACL损伤时常用膝关节前向稳定性查体的可靠性？
推荐3　推荐尽可能选择麻醉状态下查体，拉赫曼（Lachman）试验敏感性最高，轴移试验（pivot shift test）特异性最高（推荐强度及证据等级：1B）。
临床问题4　诊断ACL损伤是否需要常规进行膝关节X线片检查？
推荐4　诊断ACL损伤，推荐常规进行X线检查（推荐强度及证据等级：1D）。
临床问题5　诊断ACL损伤是否需常规行膝关节MRI？
推荐5　诊断ACL损伤时推荐常规行MRI（推荐强度及证据等级：1D）。
临床问题6　儿童和青少年ACL损伤应该如何预防？
推荐6　推荐对于儿童和青少年运动员进行全员预防性神经肌肉训练（推荐强度及证据等级：1D）。
临床问题7 ACL实质部部分损伤如何治疗？
推荐7　对于撕裂>1/2、后外侧束撕裂、轴移试验Ⅱ级以上及年龄>14岁的患儿可考虑手术治疗（推荐强度及证据等级：2D）。
临床问题8　对近股骨侧起点ACL断裂选择韧带修复还是重建手术？
推荐8　推荐对断端韧带组织质量良好的ACL股骨侧起点断裂患者选择韧带修复手术（推荐强度及证据等级：2D）。
临床问题9　如何治疗ACL实质部中段的完全断裂？
推荐9　推荐儿童和青少年ACL实质部中段完全断裂患者存在以下情况时应积极选择手术重建：①同时伴有可手术修复的其它膝关节内结构损伤；②在经过高质量康复后仍旧存在膝关节不稳定症状或再次发生同一关节内结构损伤；③患者不能接受现有的运动限制。对于无手术指征或拒绝接受手术者，非手术治疗也是一种安全、可行的治疗选择（推荐强度及证据等级：专家建议good practice statement，GPS）
临床问题10 ACL重建手术选择在急性期（3周内）还是急性期过后（>3周）进行？
推荐10　推荐选择急性期过后（>3周）进行ACL重建手术治疗，如合并半月板损伤绞锁或需要手术处理的关节内骨软骨损伤，则建议急性期手术（推荐强度及证据等级：2D）。
临床问题11 ACL重建手术选择在早期（伤后12周内）还是延期（>伤后12周）进行？
推荐11　推荐选择早期ACL重建手术，即12周内（推荐强度及证据等级：2D）。
临床问题12　骨龄评估如何进行？
推荐12　使用多种途径并结合临床评估的方法来确定骨龄（推荐强度及证据等级：GPS）。
临床问题13　如何确定儿童和青少年ACL重建方式？
推荐13　依据通过骨龄评估的股骨远端及胫骨近端剩余生长潜力来确定ACL重建方式，经骺板重建时需遵照"骺板附近慎重操作（physeal respecting）"技术要点（推荐强度及证据等级：2D）。
临床问题14 ACL重建时应选择自体移植物还是异体移植物？
推荐14　推荐采用自体移植物进行ACL重建（推荐强度及证据等级：2C）。
临床问题15 ACL重建时，哪些措施可减少骺板损伤？
推荐15　推荐进行重建ACL时，注意以下骺板附近慎重操作（physeal respecting）技术以减少对骺板的影响：①控制移植物直径；②隧道更垂直于骺板；③尽量使用软组织移植物，而非骨-腱-骨移植物；④避免内固定螺钉或者骨-腱-骨移植物骨块跨骺板放置；⑤避免移植物张力过高（推荐强度及证据等级：1D）。
临床问题16　固定装置选择对手术效果和骨骼生长发育的影响？
推荐16　固定装置选择对手术效果和骨骼生长发育整体的影响较小（推荐强度及证据等级：2D）。
临床问题17　各ACL重建方式的安全性以及临床效果如何？
推荐17　严格掌握手术指征和技术要领的情况下，所有技术（骨外重建、全骺内和经骺板）均显示了良好的安全性及中、长期功能结果，但与成人比较的临床效果偏差、失败率偏高（推荐强度及证据等级：2D）。
临床问题18　伴发的半月板损伤是否应积极修复？
推荐18　儿童和青少年患者应尽可能在ACL重建同时对伴发的半月板损伤进行修复（推荐强度及证据等级：1D）。
临床问题19　伴发的关节软骨损伤是否需要治疗？
推荐19　在ACL重建时应积极处理伴发的关节软骨损伤（推荐强度及证据等级：1D）。
临床问题20　伴发内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）损伤选择手术还是保守治疗？
推荐20　推荐单独进行ACL重建，对MCL损伤进行保守治疗（推荐强度及证据等级：1B）。
临床问题21　儿童ACL重建术后感染的治疗及预后如何？
推荐21　儿童ACL重建术后感染应尽早静脉使用敏感抗生素和关节镜清创（推荐强度及证据等级：1D）。
临床问题22　儿童和青少年ACL重建术后关节粘连的危险因素？
推荐22　儿童和青少年ACL重建术后膝关节粘连可能与以下因素相关：女性、较大年龄的青少年、并发半月板损伤需要修复和采用自体髌腱移植重建（推荐强度及证据等级：2D）。
临床问题23 ACL损伤手术后或保守治疗该如何进行康复？
推荐23　无论选择手术还是保守治疗，康复均主要分为4个阶段，参见2018国际奥委会专家共识[66]（推荐强度及证据等级：GPS）。
临床问题24 ACL损伤后重返运动的标准是什么？
推荐24　建议重返运动标准参照2018国际奥委会专家共识第四阶段的生理和心理里程碑标准（推荐强度及证据等级：GPS）。
临床问题25　手术后以及重返运动时需要佩戴康复支具或功能性支具吗？
推荐25 ACL重建手术后佩戴支具的有效性尚不清楚，支具可能提高患儿对其受伤的意识，作为对附近其他人的保护提示信号（推荐强度及证据等级：GPS）。

儿童与青少年前十字韧带损伤诊疗的25条建议