肺栓塞是什么情况

肺栓塞是血液中的一块固态物质（栓子）造成肺的动脉（肺动脉）阻塞，通常由血栓（血栓栓塞）引起，也可能由其他异物引起，但很少见。根据默沙东诊疗手册医生版记载：肺栓塞常由血栓引起，虽然其他物质也能形成栓子和阻塞动脉。肺栓塞症状可能不同，但通常包括呼吸困难。医生通常使用计算机断层扫描 (CT) 血管造影或肺扫描寻找肺动脉阻塞以确诊肺栓塞。

为了治疗肺栓塞，使用抗凝血药来降低血液粘稠度并当机体溶解血栓时，防止栓子增大；对于似乎存在死亡风险的患者，可能需要其他措施（例如使用药物或物理措施溶解血栓或进行手术）。为了预防肺栓塞，可向高危人群给予抗凝药（有时称作血液稀释剂）。肺动脉将血液由心脏右侧运送到肺脏。血液由肺脏摄取氧气并流回心脏左侧。血液从心脏左侧泵到身体的其他部分为组织提供氧气。然后，血液通过静脉返回心脏右侧。当肺动脉为栓子阻塞，血液不能获得足够的氧气。

大栓子（体积大或高风险的肺栓子）会造成严重阻塞，导致心脏右侧无法泵出足够的血液流过肺动脉，血压因而降低。如泵出血液太少或心脏用力过度，患者可出现休克或死亡。有时，血流阻断会引起部分肺组织坏死，称为肺梗死。相比大栓子，机体通常溶解小栓子的速度更快，从而使损害降到最小。大栓子需要更长的时间来溶解。由于未知原因，在少数人中，血栓不会分解并形成瘢痕，这可能导致肺动脉血压慢性升高（肺动脉高压），并引起长期症状，包括呼吸短促和下肢水肿（或肿胀）。

肺栓塞的病因

肺栓塞最常见的病因是：血栓，当血流缓慢或停止时，通常在腿部或骨盆的静脉中形成血栓，当患者在受伤（例如髋部骨折）或大型手术后长时间保持一个姿势，或在旅行途中长时间坐着亦可于腿部静脉形成。其他原因包括更易于形成血栓的病症或血流中存在异物（例如大静脉内导管）。

静脉血栓形成的原因尚不明确，但多数时候有明显的易患因素。这些病症包括：高龄，尤其是 60 岁以上、血液凝固功能紊乱、癌症、插入大静脉中以提供药物或营养的导管（留置静脉导管）、使血液变得过于黏稠的骨髓疾病、心力衰竭、活动能力下降（例如，手术或疾病之后，或者在长时间车程或航空旅行期间）、感染（一些严重感染会导致全身性炎症，从而容易形成血栓；引起新冠感染 [COVID-19] 的 SARS-CoV-2 病毒也会引发血栓）、骨盆、髋部或小腿受伤、一种称为肾病综合征的肾脏疾病、近 3 个月内有过大手术、肥胖、妊娠或分娩后、先前的血栓、镰状细胞贫血、吸烟、中风、使用雌激素，例如，治疗绝经期症状或避孕（35 岁以后或吸烟女性风险尤其高）、使用雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬或他莫昔芬）、使用睾酮替代疗法、长时间坐着而没有活动（如坐飞机时）的人也有轻微增加的危险。

通常认为 COVID-19患者的肺栓塞风险更高。患病或住院患者可能因活动减少使得风险增加，但疾病本身可能也会使患者更容易形成血栓。极少的情况下，手臂的静脉中形成血栓。偶尔会在心脏右侧发现血栓。一旦血栓脱落到血流中，通常进到肺部。

少见栓塞类型

肺动脉突然阻塞并非仅仅由于血栓导致。其他物质也会形成栓塞。当长骨骨折或骨科手术时，脂肪可从骨髓逸出到血液中，形成栓子。有时脂肪也会在抽脂和脂肪移植手术中逸出。复杂性分娩时羊水被挤入骨盆静脉形成栓子。肿瘤细胞团会脱落进入循环而形成栓子。如放置在大静脉（中央静脉）的导管不小心与空气相通，空气气泡亦可形成栓子。当静脉切开（如移除血栓）时也可能形成空气栓子。还有一个风险是潜水（因为在高压下溶解在血液和组织中的氮浓度升高，随着压力降低而形成气泡；这被称为减压病）。

感染物也可形成栓子并进入肺。原因包括静脉注射非法药物、某些心瓣膜感染以及静脉炎症伴随血栓形成和感染（化脓性血栓静脉炎）。异物可能进入血流，通常由注射毒品使用者静脉注射滑石粉或水银等无机物质导致，形成栓子并进入双肺。医用骨水泥可能偶尔会在椎体成形术后进入血流。

肺栓塞的症状

肺栓塞症状取决于肺动脉阻塞的程度和患者全身健康状况。例如，患有慢性阻塞性肺疾病(COPD) 或冠状动脉疾病等其他疾病的患者可能会出现更多的致残性症状。小的栓子不会造成任何症状，但当症状出现时，通常突然地发生。

肺栓塞症状包括：气短、胸痛、头晕或昏厥、呼吸困难可能是唯一症状，特别是尚未形成肺梗死时。通常，呼吸频率会增快，患者感到焦虑或不安以及焦虑发作。一些患者出现胸痛。可出现心跳增快，心律不齐或二者兼有。在部分患者中，尤其是栓子非常大的患者，首个肺栓塞症状是头晕目眩或失去意识。血压可能降至危险程度（称作休克），皮肤可能冰凉，浅肤色可能呈蓝色，而深肤色可能呈灰色（发绀），患者可能猝死。在老年患者中，肺栓塞首发症状可能是意识模糊或精神功能恶化。这些症状通常是由于心脏不能运输足够富氧血液至大脑和其他器官。

肺梗死：肺梗死是指部分肺组织没有得到足够的血流量和氧气，从而因肺血管被肺栓子堵塞而梗死。肺梗死的症状可能数小时后出现。如果发生肺梗死，患者会出现咳嗽，甚至痰中带血，吸气时胸部锐痛，且部分病例出现发热。肺梗死症状持续几天，但通常每天变得温和一点。

栓塞反复发作：在那些罕见的栓塞复发患者中，肺血管血压会反复升高（称为肺动脉高压），引起慢性血栓栓塞性肺动脉高压。血压升高会引起呼吸短促、脚踝或腿部肿胀、无力等症状，这些症状往往会在数月或数年间逐渐进展。

肺栓塞的诊断

CT 血管造影、腿部超声、肺灌注扫描或结合进行，医生根据患者的症状和危险因素而怀疑肺栓塞的诊断，如近期内做过手术，卧床时间过长，或有形成血栓的遗传倾向。大的肺栓塞对于医生来说更容易诊断，特别是当患者有腿部血栓的征象等可能导致肺栓塞的明显预兆时。然而，在许多情况下，肺栓塞的症状很轻微或会与其他疾病的症状相混淆，如肺炎、心脏病发作或哮喘，这是肺栓塞通常难以诊断的重要原因。

部分常规测试可提供肺栓塞形成的线索。然而，这些测试无法确切诊断是否真正出现肺栓塞。表明存在肺栓塞的测试，在极少见的情况下，胸部 X 线可显示肺栓塞后血管结构的微小变化和肺梗死征兆。然而，X 线检查结果通常正常，即使存在异常，医师也不会做出明确的诊断。心电图(ECG) 有时可能会出现异常。这些异常可能支持或表明肺栓塞诊断，但无法确定。

在指尖连接一个传感器测量血氧水平（脉搏血氧测定法）。由于肺栓塞阻塞了肺动脉，因此血氧含量较低。有时医生也会采集动脉血液样本，并测量其中氧气和其他气体的水平。医生首先根据患者的肺栓塞风险、症状严重度及早期检测结果（比如胸部 X 线和血氧含量）等信息判断肺栓塞的可能性。重要的是，如果完全没有风险因素，则认为肺栓塞不太可能发生。

如果肺栓塞的可能性不大，通常会进行血液检查来测量一种名为 D-二聚体的物质。如果不太可能是肺栓塞，则该检查可能是唯一需要进行的检查。如果 D-二聚体水平正常，则已发生肺栓塞的可能性极低。虽然低风险患者的 D-二聚体水平较低意味着不可能患肺栓塞，但水平较高也不一定意味着患肺栓塞。感染或受伤等其他疾病可导致 D-二聚体水平升高，因此需要其他检查进行确诊。

如果肺栓塞的可能性较大或 D-二聚体检查结果异常，则应进行其他检查，通常包括以下一种或多种检查：计算机断层扫描(CT)血管造影术、肺通气灌注扫描、腿部超声、肺栓塞诊断测试。CT 血管造影是一种 CT 扫描。无创性的 CT 血管造影可迅速、相当准确地发现大的凝块。在此检查中，造影剂注入静脉。造影剂通肺动脉进入肺，CT 扫描机生成动脉血液的图像以确定是否有肺栓塞阻塞血流。CT 血管造影是最常用的诊断肺栓塞的图像检查。心脏的大小也可表明心脏的受压程度。

肺通气/灌注扫描是一种无创性、相当准确但需要很长时间的 CT 扫描。通气/灌注扫描实际上是两次扫描，一次测量呼吸（通气），另一次测量血流（灌注）。两次扫描通常一起进行，但也可分开进行。在肺灌注扫描中，将少量放射性物质注入静脉，经肺动脉进入肺，显示肺的血液供应轮廓。如灌注结果完全正常，则可排除肺栓塞。异常扫描结果支持肺栓塞的可能性，但也可能提示其他疾病。如果患者有无法使用 CT 血管造影的肾病，医生有时会使用肺灌注扫描，因为 CT 所用造影剂会进一步损伤肾脏。

在肺通气扫描中，患者吸入一种无害气体，其中包括能分布于肺部小气囊（肺泡）的微量放射性物质。在扫描仪上就能看到二氧化碳排出以及摄入氧气的区域。将通气扫描结果与灌注扫描显示的血供部位结果相比较，医师常依据通气和血流灌注的不匹配而判断有无肺栓塞。腿部超声是无创性的，能确定肺栓塞的常见来源——腿部静脉血栓。腿部静脉中无血栓也不能排除肺栓塞。但是，如果超声发现血栓，但患者几乎没有呼吸困难，血压没有下降，心率也没有增加，则患者有时按肺栓塞予以治疗而不需进一步检查，因为两种病症的治疗方式通常相同。

诊断急性肺栓塞时，极少需要进行肺动脉血管造影术（使用导管将染料注入肺动脉）。严重或复发性栓塞的检测，超声心动图可显示右心房或右心室的血栓。通过显示心脏右侧试图用力将血液推过血栓，该测试的结果有助于医生决定栓塞的严重度。对于没有明显的血栓或复发血栓的危险因素的患者，医生还可能测量血液中的蛋白含量，以确定是否由凝血障碍导致。

肺栓塞的治疗

支持性疗法、抗凝、有时置换下腔静脉滤器；有时，通过静脉或通过肺动脉导管进行溶栓（“血栓溶解”）治疗；有时，通过导管抽吸或手术清除血栓；肺栓塞治疗首先是治疗症状。如果血液中的氧气水平较低，则给予氧气。可能需要镇痛剂来缓解疼痛。如果血压低，予静脉补液，有时予以升压药。如发生呼吸衰竭，则可能需要机械通气（呼吸管路）。

抗凝：抗凝药物用于防止已有的血栓进入肺部，并防止形成更多血栓。治疗选择包括肝素、磺达肝癸钠、直接作用的口服抗凝血药，如阿哌沙班、利伐沙班、依多沙班和达比加群，偶尔也用华法林。一类肝素，称为普通肝素，静脉内（通过静脉）给药，因此起效迅速，可以快速逆转。但这类肝素需要频繁进行血液检查来监测效果，并需要继续住院治疗。可以使用另外一种肝素，称为低分子量肝素，或一种称为磺达肝癸的药物代替。药物皮下注射给药，每日一次或两次。这种优势也允许患者在出院后使用这些药物。这些药物的作用比普通肝素更容易预测，因此无需监测浓度。

使用依度沙班或达比加群时，医生必须在治疗的前几天（通过静脉或皮下注射）给予肝素治疗，然后才能提供依度沙班或达比加群，有时这意味着患者必须住院。相反，当使用利伐沙班或阿哌沙班时，如果肺栓子较小，肝素治疗有时是不必要的。当医生选择华法林治疗时，在治疗的前几天使用肝素和华法林，之后单独使用华法林。华法林治疗需要做定期血液测试，确保血液足够稀薄以免形成血栓，但又不会太稀薄导致出血倾向（称作抗凝药过量使用）。通常会根据血液测试结果调整华法林剂量。而且，华法林还会与许多不同类型的食物、药物和补充剂发生作用，从而可能导致血液过于稀薄或浓厚。如果抗凝药过量使用，体内许多器官会发生严重出血。

由于许多物质都可以与华法林相互作用，因此服用该药物的患者应确保在使用任何其他药物或补充剂之前与医生进行确认，包括无需处方即可获得的药物（非处方药），如对乙酰氨基酚或阿司匹林、草药制剂和膳食补充剂。需要少量或避免食用富含维生素 K（影响血凝）的食物，如绿花椰菜、菠菜、甘蓝类蔬菜、其他叶状绿色植物、肝脏、葡萄柚和葡萄汁和绿茶。

直接作用的口服抗凝血药（比如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班和达比加群）相比肝素或华法林有几处优势。同华法林一样，这些药物可以口服，但是不需要调整剂量和进行监测抗凝水平的检查。此外，这些药物通常不与食物或其他药物相互作用，且与华法林相比，很少会导致严重出血。利伐沙班始终应与食物一起服用。

抗凝血药需用多长时间取决于个体患者的状况。如肺栓塞是由可逆的易患因素如手术引起，可治疗 3 个月。如果病因是一些长期问题，例如凝血障碍，则药物可能需无限期使用。例如，反复发生肺栓塞者，常由遗传性凝血障碍或癌症所致，通常需要不定期地使用抗凝血药。最新研究表明，对于许多继续使用利伐沙班或阿哌沙班 6 个月以上的患者，减少剂量可以降低出血风险，仍然可以防止大多数血栓复发。

溶栓治疗

溶栓药物（“血栓溶解药物”）如阿替普酶 (tPA) 可以分解和溶解血栓。由于这些药物会导致危险或致命性出血，一般只用于因肺栓塞引起死亡危险的患者。在一些极端情况下，如患者在前 2 周内接受过手术、怀孕、卒中或有其他增加出血的风险因素，则不能使用这类药物。

物理措施

如果患者有存在大块肺栓塞引起死亡的危险，有时医生会试图将导管插入肺动脉粉碎或清除栓子。在严重栓塞的部分情况下，可能需要手术。从肺动脉取出栓塞可以挽救生命。手术也可用于取出长期存在而引起持续呼吸困难和肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压 [CTEPH]）的肺动脉血栓。可通过导管在引流腿部和骨盆血液到右心的腹部大静脉中植入滤器。对使用抗凝药后血栓复发，或由于某些原因（例如持续出血）不能使用抗凝血药者，可使用滤器。因为血栓主要是来源于小腿或骨盆静脉，滤器常可阻止它们进入肺动脉。新型滤器是可拆除的（可取出的）。取出有助于预防将滤器永久留在体内可能产生的一些并发症。

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