《中风康复和恢复临床指南》第4章（下）/共6章

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                                                                   中风康复和恢复临床指南
4．6交流能力
4．6．1 失语
有关失语治疗效果的证据有限。大多数试验存在方法学缺陷，包括样本量较小。然而，失语是一种异质性病症，因此存在各种不同的方法和干预措施。失语治疗的研究发现：(1)对观察失语治疗的频率和时机的非随机试验进行的合并分析表明，早期开始治疗更为有效。(2)一项系统评价发现了10项对治疗强度进行探讨的RCT和非RcT，其中8项被用于合并分析。4项阳性试验在较短时问内提供了强度更大的治疗。阳性试验中提供的平均治疗量为8．8 h／周，平均治疗周期为11．2周。这项评价中所有阳性试验的最小治疗强度为
5 h／周。另一项阳性研究的治疗强度为3 h／周，但在分析时被排除在外，因为没有使用目标转归指标。4项阴性试验的平均治疗强度为2 h／周，平均治疗周期为22．9周。然而，在3种转归指标中仅2种有益。因为这项评价包含非R(玎研究，而且10项研究中有6项方法学质量较差，很难得出关于强化治疗效果的结论，所以建议进一步研究。目前，治疗的确定性益处仍然不清楚，但强化治疗似乎比非强化治疗更为有效。(3)旨在改善特定基础功能缺损或优化存留能力的治疗，如限制诱导治疗、音韵治疗和语义治疗她04o或使用手势(图标或提示性发音)，能改善语言功能。限制诱导治疗包括强制患者通过主动限制一些语言而采用因卒中受到特异性影响的语言以及一种大量练习技术。(4)有关集体治疗和个体治疗的对比研究得出了相互矛盾的结果。仅包括l项试验的一项系统评价未发现个体治疗与集体治疗之间存在任何差异，尽管试验的作者确实报道存在差异。后来的一项试验报告了集体训练的益处。(5)使用志愿者(包括沟通伙伴)对基本交流技术或卒中患者的特殊交流需要进行训练已被证实是一种有效的辅助失语治疗措施，能提高交流能力。(6)基于计算机的治疗在辅助治疗中具有某些益处。(7)药物治疗的证据提示仅吡拉西坦和右旋苯丙胺可能有效。然而，对于这些治疗的潜在严重不良反
应有相互矛盾的证据。(8)对单个病例研究的非系统评价报告了增强和替代性交流(AAC)装置对严重失语患者的有益作用。然而，这种作用不能转变为对日常活动的益处。
    无论是否存在失语，卒中患者都可能出现各种交流问题。这些困难可能发生在实用性技巧方面，如肢体语言、面部表情、韵律(语调)、指称和话轮的有效应用，以及谈话技巧，如叙述的组织和提炼并且使谈话适合社会背景。当发现这些问题时，没有证据说明对存在这些困难的卒中患者的干预策略的效果。
推荐
对失语者的干预措施包括：(1)根据源自认知神经心理学的模型进行语音和语义缺损的治疗(Ⅱ级证据)；(2)限制诱导治疗(Ⅱ级证据)；
(3)手势的应用(CPP)。下列技术可用于失语患者的强化治疗：(1)接受过支持会话技能训练的志愿者(包括家庭成员或医护人员)(Ⅱ级证据)；(2)基于计算机的治疗程序(Ⅱ级证据)。失语患者可以考虑进行集体治疗(Ⅱ级证据)[206]。除非临床安全性得到证实或益处明确大于害处，否则不推荐在卒中康复治疗中对失语常规使用下列干预措施：(1)吡拉西坦(I级证据)；(2)其他药物干预(CPP)。失语治疗应在卒中后尽早开始(CPP)。失语患者可能受益于语言病理学家提供的强化治疗(CPP)。严重失语患者可能受益于在功能活动中使用的AAC装置(CPP)。
4．6．2语言运用障碍
由于罕见其单独出现，观察语言运用障碍(说话时使用肌肉的计划性和条理性受损)治疗的研究常常包括同时存在失语的患者。许多干预措施被用于语言运用障碍，但却很少经过验证。文献报道过的临床策略是针对音节安排和转换的准确性(包括模仿、对音节位置准确性的反馈、运用口腔练习使语言和非语言声音成形以及使用增加长度和音韵复杂性的词汇)或针对语言韵律的治疗。在严重病例中，可使用强化交流装置。观察语言运用障碍干预的单个病例研究存在许多方法学问题，而且很少是对照研究。
单个病例研究证实了包括模仿、视觉提示、整体刺激和音节安置提示在内的声音训练技巧有效性以及PROMPT系统(使用面部和颈部的触觉提示引导目标声音的音节位置)的有效性。
推荐
语言运用障碍的治疗可以包括模仿、视觉提示、整体刺激和音节安置提示(Ⅳ级证据)。伴有严重失语的患者可能受益于在功能活动中
使用的AAC装置(CPP)。
4．6．3构音障碍
一项系统评价没有发现在非进行性脑损伤患者中指导构音障碍治疗的临床决策的高质量研，尽管其他神经系统疾病患者的构音障碍治疗存在证据。文献报道过的干预措施强调语言生成过程中的发音、呼吸、韵律、音节和共鸣等方面以及肌肉功能刺激(伴口腔肌肉群训
练、生物反馈或热刺激)、强化交流装置、人造装置(如腭提升器)、代偿策略(如降低频率)或针对听众的辅助措施来解释构音障碍患者的语言。观察这些干预措施效果的单个病例研究和病例报告提示：(1)生物反馈对改变强度和增加音量有效；(2)声音放大器对增加音量有效；(3)在腭咽闭锁不全者中应用腭提升器能有效纠正鼻音过多和改善语言生成。
推荐
构音障碍的治疗干预包括：(1)生物反馈或声音放大器以改变强度和增大音量(Ⅳ级证据)；(2)应用上腭提升器以代偿腭咽闭锁不全(Ⅳ级证据)；(3)应用降低频率、过度发音或手势等策略(CPP)；(4)口腔肌肉群训练(CPP)。严重构音障碍患者可能受益于在功能活动中使用的AAC装置(CPP)。
4．7吞咽困难
用来预防并发症和恢复正常吞咽功能的策略包括：(1)直接方法：如流质和饮食改变、安全吞咽策略和在进食时选择最佳体位；(2)间接治疗：如口腔肌肉群训练和口咽结构刺激。对吞咽困难治疗的研究发现：(1)在2项试验基础上，一项系统评价发现没有明确的证据说明直接方法的有效性。后来的一项研究发现，应用吞咽治疗(包括直接和间接方法)可改善吞咽功能和营养状况。(2)可共同增强舌骨上、舌骨下和胸锁乳突肌的“shaker”治疗(抗阻力训练)对存在特殊吞咽困难的患者有积极作用。(3)电刺激和热触觉刺激能减轻吞咽损害的严重程度。对吞咽困难患者行电刺激治疗是一个发展中的领域：必须对这一疗法的可能禁忌证进行评价(如妊娠。装有起搏器)。电刺激仅能由熟悉该干预方法的临床医师根据已发表的参数使用。(4)没有评价吞咽困难治疗强度和频率的高质量研究。吞咽困难通常在卒中后数周内改善，但它可持续存在，需要长时间干预和(或)替代性食饲策略(参见3．8)。
推荐
对于吞咽困难患者，可以提供促进安全吞咽的代偿策略，如体位、治疗手法或饮食改变以及液体补充(Ⅳ级证据)。
下列1种或多种方法可用于促进吞咽困难的缓解：(1)旨在特定肌肉群的“Shaker”疗法(Ⅱ级证据)；(2)热触觉刺激(Ⅱ级证据)(3)电刺
激(Ⅲ一3级证据)。
4．8补液和营养
由于吞咽功能受损、移动性差和交流困难等卒中后果，卒中后的脱水很普遍，并被认为与卒中后转归不良有关。营养不良与转归恶化有关，能导致进一步的无力、感染、褥疮、增加患者住院时问和增高病死率。
与补液和营养有关的研究发现：(1)吞咽困难患者的液体摄入不足特别难以解决，通过静脉、皮下或肠内途径[经鼻胃管或经皮内镜下胃造口术PEG)]增加液体摄人可能是必需的。没有明确的证据表明哪种途径更为有效。(2)对于能经口饮水的老年人，简单的策略如使液体更容易获得、提供最喜欢的饮料和进行监督能增加液体摄人量。(3)来自一项系统评价的证据支持对存在营养不良风险的老年患者提供营养补充。但没有对卒中患者常规提供营养补充的证据。(4)对于人院时存在营养不良或那些营养状况恶化的卒中患者，提供营养补充是有益的。(5)对吞咽困难患者补液和营养的替代性方法的证据尚不明确。一项高质量的大样本研究发现，早期胃肠营养与静脉／皮
下补液(没有营养)患者的病死率和致残率之间无显著差异。(6)与在卒中后最初1个月内实施PEG插管相比，在这一时间段经鼻胃管进食可促进功能恢复，更容易使患者在卒中后6个月恢复正常进食。
现已公认，对于无法恢复吞咽功能的患者，PEG管饲是一种最实用的长期干预方法，但它会引起复杂的伦理学问题并影响患者的生活质量。
推荐
应该使用适当的方法提供液体补充以治疗或预防脱水(I级证据)。
应该对营养状况不良或恶化的患者提供营养补充(I级证据)。
对于因吞咽困难导致需要替代性进食方法的患者，可以早期经鼻胃管肠道进食(Ⅱ级证据)。
对于吞咽功能不能恢复的患者，在卒中后最初1个月内应该常规应用鼻胃管而不是PEG(Ⅱ级证据)。
对于吞咽功能不能恢复者的长期肠道营养决策，应该与患者及其家人商议(CPP)。
如果决定进行长期胃肠营养，可以应用PEG或相似的长期饲管(cPP)。应该监测卒中患者以预防脱水(CPP)。
对于存在营养不良风险的患者(包括吞咽困难患者)，应该由营养师进行评价和处理(CPP)。
4．9情绪
卒中患者的情绪经常受到影响，但其评价和治疗却很难。抑郁是最常见的情绪障碍，焦虑和情感易动也可单独或同时出现。卒中后最初数月内出现情绪障碍的风险最高，但症状可在任何时间出现，对患者进行持续监测非常重要，特别是在回家后的最初6个月内。
对情绪障碍的治疗选择包括药物治疗或心理治疗，后者包括咨询服务和问题一解决干预。由于试验的异质性和方法学缺陷，使得难以对预防或治疗卒中后抑郁的干预措施达成一致意见。关于情绪障碍干预措施的研究发现：(1)药物治疗可提高情绪量表评分，但未能证实对减轻卒中后抑郁和改善功能转归有明确的益处。(2)药物治疗对情感易动患者有益。(3)常规预防性应用药物治疗不能有效预防抑郁，尽管个体心理治疗可提高情绪量表评分，但尚不清楚是否能预防卒中后抑郁。后来的一项小样本预试验报道了心理治疗对抑郁和生活满意度的益处。但该研究存在方法学缺陷，需要进行更大规模的研究证实这些发现。(4)关于卒中患者的电惊厥疗法(EcT)没有进行过RCT，由于缺乏高质量的证据，一项对老年抑郁患者ECT治疗的系统评价无法得出任何结论。
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目前尚不推荐常规应用药物治疗预防卒中后抑郁(I级证据)。心理治疗可以改善非抑郁患者的情绪，但尚不清楚这种干预措施能否预防抑郁(Ⅱ级证据)。抗抑郁药和(或)心理治疗可以应用于抑郁或情绪不稳定患者(I级证据)。认知行为疗法和(或)抗抑郁药可以用于焦虑
症患者(CPP)。EcT可以考虑应用于卒中后严重耐药性抑郁患者(CPP)。
4．10膀胱和肠道功能
卒中后膀胱和(或)肠道功能障碍很常见，可由各种卒中相关性损害共同引起(如无力、认知或知觉损害)。
4．10．1 膀胱功能
急迫性尿失禁、功能性尿失禁以及伴或不伴溢流性尿失禁的尿潴留是卒中后最常见的尿失禁类型。每种功能障碍都有截然不同的病因，因此需要针对性的治疗措施。因此，所有卒中患者都应接受全面的临床评价和膀胱功能护理评价，包括对当前药物的评价和需要做出明确的诊断。排尿后膀胱扫描对于指导评价和治疗也有益。
研究和评价已发现：(1)对于尿失禁的一般处理来说，组织化功能性康复方法比传统(Bo妣)方法更为有益。(2)膀胱训练和(或)抗胆碱能药对普通人群中的急迫性尿失禁患者有轻微的益处。文献中报道的没有确切证据的其他方法包括消除膀胱刺激、迅速排尿、盆底肌肉训练、生物反馈、电刺激和冲动抑制技术。防泄漏辅助物(如棉垫)可用于防止社交不便和困窘。(3)虽然一致认为不应使用床上便盆，但是不同的排尿姿势对轻度尿失禁的治疗几乎没有影响(如床上便盆或尿壶与抽水马桶相比较)。文献中报道的尿潴留治疗方法包括加倍排尿项目和放松训练。(4)目前一致认为，对于需要干预的住院患者，间歇性导尿术优于留置尿管瞳。有证据提示，应由医务人员实施这类干预措施，使用闭合式(无菌)导管插入术以降低感染风险。如果在社区内仍然需要间歇性导尿，那么可使用清洁的自我导尿术。(5)目前没有专门针对卒中患者功能性尿失禁的研究。一项系统评价发现了迅速排尿干预的短期益处。在文献中报道的没有明确疗效证据的其他干预方法包括消除或减少通向厕所的环境障碍[如适当的设备和(或)有清楚标记的地板]、生活习惯训练、适合患者活动的衣服。
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所有排尿功能障碍患者都应该应用组织化功能性康复方法(Ⅱ级证据)。
对于尿潴留患者：(1)不推荐常规使用留置尿管，如果尿潴留非常严重，则应该采用间歇性导尿以帮助膀胱排空(CPP)；(2)如果使用间歇性导尿，则应该采用无菌导尿技术(Ⅱ级证据)。
对于急迫性尿失禁患者：(1)可以考虑使用一种按时的或预定时间的排尿计划、膀胱再训练和抗胆碱能药(CPP)；(2)如果无法控制尿失禁，可以使用防泄漏辅助物(如棉垫)以避免社交时的不便和困窘(CPP)。对于功能性尿失禁患者，推荐使用整体性方法(CPP)。如果尿失禁持续存在，应进行进一步检查(CPP)。
4．10．2肠道功能
肠道功能障碍的症状包括便秘和腹泻。治疗的证据有限。一项RCT发现，一种由护士领导的评价和教育干预对于改善“正常的”排便和改变促进排便的生活行为(食物和液体摄入)有效，这种干预也可影响医患关系和医生的处方方式(如缓泻药)。通过这种多方面的干预，大便失禁会出现减少的趋势(无统计学意义)。
这提示，在肠道问题的处理方面，应考虑一些实际的问题，如足够的液体摄人、缓泻药的应用、饮食
的控制和环境的改变。
在以上研究中(其中半数有大便失禁)，1／5的患者存在大便秘结，因此强调直肠检查在肠道问题(或大便失禁)评价方面的重要。另外还有2项质量较差的试验。其中一项发现使用一种肠道处理方案(每天排便次数加上栓剂)能使排便功能达到卒中前水平。另一种肠道功能训练(肛门手指刺激)也可能会提供某些益处。一致认为，代偿性非药物策略(如防泄漏棉垫)对于防止社交不便和困窘尴尬有益。
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对于肠道功能障碍患者，应该进行适当的评价(包括直肠检查)和针对性的教育(Ⅱ级证据)。肠道功能训练对于肠道功能障碍患者可能有用(Ⅲ．3级证据)。如果不能恢复肠道功能正常，防泄漏辅助物可以帮助防止社交时的不便(CPP)。
4．1 l 内科问题
4．11．1 疼痛
任何原因的疼痛都能影响卒中患者。急性疼痛的处理应以适当的循证指南为基础。不过，卒中患者最可能出现中枢性疼痛，通常被称为卒中后中枢性疼痛(CPsP)。大约2％～8％的卒中患者可出现CPSP，它是一种令人不悦的表浅性烧灼样、撕裂样或针刺样感觉，触
摸、接触水或活动通常会使其加重。对CPsP的干预尚缺乏确切的证据：(1)一项试验证实，与安慰剂相比，阿米替林能显著减轻CPsP
(逐渐增加剂量，首先12．5 H培，2次／d，然后25 mg，2次／d，最后早上服用25 mg、晚上服用50 mg)。不过，另外一项研究没有发现急性丘脑卒中后预防性应用阿米替林的效果。对于老年卒中患者，需要权衡三环类抗抑郁药的止痛益处与其已知的心
脏毒性风险(特别是过量用药时)。(2)来自一项系统评价的证据发现，抗惊厥药对于神经性疼痛可能有效。这项评价纳入的唯一一项卒中相关试验发现，卡马西平对于减少cPsP仅有轻微的效果。(3)一项包括5项小样本试验的系统评价表明，曲玛多对神经性疼痛可能有效。这些研究都不是针对卒中患者的，因此这些发现能否推广到CPSP患者尚不明确。(4)已经提供应用其他药物治疗方法，但尚无确切的疗效证据。(5)外科和药物性交感神经阻断术治疗尚需更多的证据。(6)对于其他减轻疼痛的方法，包括ⅡNs、针灸或心理治疗，证据也非常有限。如果疼痛的原因不清楚，可考虑求助于疼痛专家。
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应该首选阿米替林而不是卡马西平，但在治疗cPsP患者时，两者都可考虑(Ⅱ级证据)。
4．11．2 深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉栓塞(叫PE)在卒中后最初数周内，发生DVT及其并发症PE的风险很高。文献报道过的可能的预防措施包括：(1)早期运动没有直接的证据支持，但它作为组化卒中治疗的一个特征，被认为对于预防肼，可能很重要。(2)同样，也没有试验对补液进行过评价，但研究发现脱水与DⅥ密切相关。作为卒中单元治疗的一部分，预计早期补液能为预防DVT提供某些保护作用。(3)常规抗血小板治疗不仅对急性缺血性卒中有益，而且还被证实在各种疾病情况下可预防DVT和PE。与肝素不同，早期应用阿司匹林似乎没有脑梗死出血性转化的风险。(4)RcT和对RcT进行的系统评价门已证实，肝素和低分子肝素可预防缺血性卒中后DⅥ和PE。这些研究证据也表明，在缺血性卒中发病后最初数天或数周内应用肝素和低分子肝素与脑出血风险增高有关。(5)在预防DⅥ方面，低分子肝素比普通肝素更为有效，但是对于其他重要终点事件，如PE、颅内出血或死亡，尚没有充分的证据证明低分子肝素与普通肝素之问的优劣。(6)当风险大于益处并且可以使用其他治疗手段(如阿司匹林)时，不推荐常规应用低分子肝素或普通肝素。然而，对于某些亚组患者，如有DVT或PE病史、遗传性血栓形成倾向或病态肥胖的患者，低分子肝素的益处可能超过其风险。因为两种类型的肝素都能有效预防DVT和PE，所以尚不确定对于上述亚组患者来说两者之问有什么重要差别。低分子肝素在预防DvT方面更有效并且管理更加方便(通常1次／d)，但它在老年患者和肾功能衰竭息者中出现的问题却提示普通肝素在某些情况下可能存在一些优势。
    物理方法预防DⅥ的证据尚不十分明确：(1)梯度加压(抗血栓)弹力长袜确实能降低手术后DVT的发生率，但对于卒中患者的证据尚不确定。需要权衡潜在的益处与风险，包括急性肢体缺血(特别合并糖尿病的卒中存活者)、周围神经病变和周围血管病。(2)没有充分的证据支持充气压迫装置和下肢肌肉电刺激有效。
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应该应用抗血小板治疗预防缺血性卒中患者发生DVT，PE(I级证据)。对于DVT／PE高危患者(如有DVT／PE病史，病态肥胖或已知的血栓形成倾向)应谨慎(考虑风险和益处)应用以下干预措施：(1)以预防性剂量应用肝素或低分子肝素(I级证据，Ⅱ级证据)；(2)抗血栓弹力长袜(过膝长至大腿)(I级证据)。
4．1 1．3 发热
最常见的发热原因是卒中后2个月内的肺部或泌尿系统感染。一项系统评价显示，发热对转归有不利影响。常规应用对乙酰氨基酚或物理降温能有效降低体温。
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应该查清患者发热的原因(如泌尿系统、呼吸系统或皮肤感染)(CPP)。患者发热时，应该常规应用退热治疗，包括对乙酰氨基酚和(或)物理降温(CPP)。
4．11．4痂性发作
大约10％的卒中患者会出现痫性发作，常见于卒中后7～14 d。严重卒中、出血性卒中和(或)累及大脑皮质的卒中发生痫性发作的风险增高，但是对于痫性发作的危险因素还存在争议。抗惊厥药对痫性发作患者有效，然而，尚无研究证实哪种抗惊厥药对卒中患者更为有效。
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抗惊厥药可以用于复发性痈性发作患者(I级证据)。
4．11．5睡眠呼吸暂停
观察性研究报道，卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停(obsnwtive sleep apnoea，OsA)的发生率为32％～80％[296]。对于OsA是卒中的危险因素还是卒中的后果，或二种情况都有，尚存在争议。
研究有以下发现：(1)持续气道正压通气(CPAP)比体位疗法或口腔装置更为有效，但不是所有OsA患者都能耐受陋；(2)体位疗法对体位性OsA患者有一定的疗效；(3)口腔装置不如CPAP有效，可应用于不愿意应用或不能耐受CPAP治疗的患者(如谵妄患者)。3011；(4)用于0sA的大多数药物治疗未能证实能减少呼吸暂停的发作次数或提高患者的长期生活质量。
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对于卒中后睡眠呼吸暂停患者：(1)cPAP应该考虑为一线治疗措施(I级证据[297]，Ⅱ级证据；(2)如果患者不能或不愿使用CPAP，那
么应该考虑口腔装置或体位疗法(CPP)。
4．12二级预防
在普通人群中，复发性卒中风险是初发性卒中的6倍[303]。二级预防应在卒中后极早期开展并应长期坚持。因此，在患者接受康复治疗期间定期评价和改良二级预防干预很重要。在社区中，初级保健专业人员，特别是全科医师，对于卒中患者的管理扮演着至关重要的角色。颈动脉内膜切除术是一种早期二级预防策略，因此在“急性卒中临床处理指南”中进行了讨论。
4．12．1抗血小板治疗
大量高质量RCT证据表明，抗血小板治疗具有轻微但有统计学意义的益处，应作为首选的抗栓药口川。抗血小板治疗虽然也有不良反应，特别是轻微的出血风险，但是其益处远远大于风险。有证据显示，小剂量阿司匹林(75～300 mg)对于二级预防同样有效，因此推荐阿司匹林以此剂量长期口服。虽然阿司匹林仍然是最普遍应用的药物，但其他药物也可应用，如氯吡格雷(75 m∥d)或双嘧达莫+阿司匹林联合治疗(200 mg，2次／d)。进一步研究发现，联合应用氯吡格雷+阿司匹林与单独应用氯吡格雷的疗效没有显著差异，但会出现更多不良反应。
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对于没有应用抗凝治疗的所有缺血性卒中患者，都应该给予抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷或小剂量阿司匹林+缓释型双嘧达莫联合应用(I级证据)。
4．12．2抗凝治疗
一些系统评价(包括许多I册)的证据反对在非心源性栓塞性缺血性卒中或ⅡA患者中常规应用抗凝治疗。然而，对于伴有非风湿性心房
颤动的近期ⅡA和缺血性小卒中患者来说，抗凝治疗所带来的益处远大于风险，在二级预防方面比抗血小板治疗更为有效。除非有禁忌证(如依从性差、严重出血风险)，否则应采用抗凝治疗。关于抗凝治疗开始的最佳时间尚不确定，但来自国际卒中试验的资料提示，由于出血风险增高，在卒中后最初2周内不应开始抗凝治疗。因此，在此期间应进行阿司匹林或其他抗血小板治疗，然后开始应用抗凝治疗。
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如无禁忌证，在下列人群中应该进行抗凝治疗以进行长期二级预防：伴有心房颤动的缺血性卒中或儆患者、瓣膜性心脏病引起的心源性栓塞性卒中患者或近期有心肌梗死的缺血性卒中患者(I级证据)。
在致残性缺血性卒中发病后7～14 d期间不应该开始抗凝治疗，以使脑出血风险降至最低(CPP)。
4．12．3降血压治疗
高血压是首次和复发性卒中的重要危险因素。一般来说，有效的血压控制需要将血压维持在可以接受的限度以下(即<140／90 mm Hg)。不过，无论基线血压水平如何，降低血压都能减少卒中复发。目前一致认为，降血压治疗应在卒中患者病情稳定后开始(一般卒中后至少1～2周)并应持续数年。目前在卒中二级预防方面最直接的证据是使用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或ACEI+利尿药联合应用。生活方式的改变或联合药物治疗也可用于降低血压(参见4．12．5)。
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如果没有症状性低血压的禁忌证，无论血压正常还是升高，所有卒中或，ⅡA患者都应该接受降低血压的建议或药物治疗(I级证据)。通常应在卒中患者病情稳定后开始降血压治疗(CPP)。
4．12．4胆固醇
高胆固醇血症与卒中亚型相关性的证据存在相互矛盾，流行病学研究提示高胆固醇血症与缺血性卒中风险增高和出血性卒中风险降低有关。然而，降低胆固醇水平的试验并未证实这样的风险。业已证实，饮食调节可降低心血管病风险人群的胆固醇水平，因此可作为药物治疗的替代或补充选择。相关研究表明，对于那些总胆固醇水平>3．5mmol／L并且合并或不合并冠心病的卒中患者来说，降脂治疗(他汀类药物)有益(即降低严重血管事件的发生率)。
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对于总胆固醇水平>3．5 mmol／L的缺血性卒中患者，应该考虑应用他汀类药物治疗(Ⅱ级证据)。对于高胆固醇血症患者来说，应该考虑接受饮食调节方面的营养评价和咨询服务(CPP)。
4．12．5行为改变
关于针对生活方式因素的行为改变策略以预防卒中复发的研究证据并不太多，通常来自一级预防的队列研究。研究有以下发现：(1)吸烟可增高缺血性和出血性卒中风险。业已证实，尼古丁替代疗法和行为疗法能有效促进普通人群戒烟。通过个体化途径的行为治疗是有效的，可进行集体治疗或一对一的治疗。(2)过度饮酒可增高卒中风险，因此减少酒精摄人量能降低复发性卒中的风险。然而，少量饮酒有助于预防再次卒中。(3)来自许多系统评价的证据表明，运动对卒中有保护作用。不过，目前尚无直接证据表明体力活动干预对卒中二级预防有帮助。运动对减少高危人群的高血压有明确作用，因此预计增加运动能降低复发性卒中的风险。(4)饮食能影响多种危险因素，对血管性疾病患者能提供除药物干预之外的额外益处。心血管病患者减少食盐摄人能降低血压，从而有助于卒中预防。业已证实，低脂高水果蔬菜饮食可有效降低心血管疾病的风险。合理饮食对于那些血脂异常和肥胖人群也有益(帮助控制高血压)。然而，没有发现补充抗氧化剂和维生素能减少卒中。一项系统评价(并非专门针对卒中患者)发现，补充钾盐有助于降低血压。(5)目前需要针对多种危险因素的多方面行为干预措施，已发现这种措施可降低卒中风险。
推荐
每例卒中患者都应该接受评价，并告知其再发卒中的危险因素和纠正已知危险因素的可能方法。危险因素和干预措施包括：(1)戒烟：应用尼古丁替代疗法和行为疗法(I级证据)；(2)饮食改变：应该食用低脂(特别是饱和脂肪酸)、低盐、高水果蔬菜饮食。补充钾盐可能有益(I级证据，Ⅱ级证据)；(3)增加有规律的运动(CPP)；(4)避免过量饮酒(CPP)。干预措施应该个体化，可通过集体治疗或一对一的方式实施(I级证据）。
4．12．6药物的依从性
没有服用处方的药物是卒中后治疗不能达到最佳转归结局的主要障碍。3项高质量的评价发现，提高慢性病患者服药依从性的干预措施仅有轻微的效果，尽管这些干预措施没有专门在卒中患者中进行过评价。研究有以下发现：(1)对药物剂量方案、教育、督促、劝告、家庭治疗、支持和提醒、复杂或联合干预的简化在提高患者服药依从性方面有帮助；(2)单纯的教育或告知患者药物不良反应不能改变依从性；(3)应用多方面药物依从性方法对于促进在家生活的糖尿病患者服药依从性有帮助，但对高血压患者没有影响。
对于卒中患者面临的特殊问题，可能需要特殊的干预措施：如因手功能障碍或认知和感知(如忽视)障碍而导致打开药瓶困难。自我管理计划对于提高服药依从性可能有帮助。
推荐
促进患者坚持服药的干预措施通常比较复杂，可包括以下1项或多项措施：(1)教育、提醒、自我监督、增援、劝告、家庭治疗(I级证据)；(2)减少每天的服药次数(I级证据)；(3)多方面药物依从性方法(CPP)；(4)针对卒中相关性功能缺损的特殊帮助(CPP)。
4．13补充和替代疗法
补充和替代疗法包括了许多方法，如针刺疗法、顺势疗法、中药、芳香疗法、音乐疗法、Reiki疗法、引导式教育、物理疗法、反射疗法和整骨疗法。尽管已进行过大量试验(主要是针刺疗法)，但对于补充和替代疗法的总体效果仍缺乏证据。然而，针刺疗法在某些特殊情况下可能有效。例如，根据临床量表评价，业已证实应用针刺疗法进行感觉刺激能改善患者的站立能力口蚓。而顺势疗法与某些药
物可能会产生有害的相互作用，应该与相关的健康专家进行讨论。
因为补充医学可能与特殊的文化背景或其他信仰有关，健康专家应该了解卒中存活者及其家庭的需要和愿望。健康专家应该乐意讨论在当前医疗体系下这些疗法的效果和不同的治疗选择。
推荐
在临床安全性以及益处明确超过害处得到证实之前，在卒中康复治疗中不推荐常规应用下列补充和替代疗法：(1)针刺疗法(I级证据)；
(2)Reiki疗法(Ⅱ级证据)；(3)其他替代疗法(CPP)。健康专家应该了解不同类型补充和替代疗法，并且与卒中存活者及其家庭进行讨论(CPP)。
4．14临终关怀和死亡
临床关怀是一个复杂的护理阶段。应考虑的问题包括食饲、补液和疼痛管理以达到最大程度的舒适。护理支持、咨询服务和多学科治疗是临终关怀的基本原则。应对实际的临终问题进行讨论，例如法定代理人医学权力的使用以及提前医疗指令。如果合适，可小心地提出器官捐献事宜。有关卒中患者死亡的事宜也应成为卒中小组责任的一部分。尽管在该领域(主要在癌症方面)有许多项系统评价，但支持具体干预措施的证据并不充分阳。来自近期系统评价的证据提示，对负责癌症治疗的医疗专业人员进行交流技巧培训能对其行为改变产生些许有益影响。在临终关怀阶段采取的任何干预措施都需要融人一种全盘方法。这包括对患者及其家庭的躯体、心理、精神、文化和社会需求的整合。
推荐
在对临终卒中患者及其家庭的护理中，与临终关怀有关的卫生专业人员应该接受交流技巧培训(CPP)。对临终卒中患者及其家庭的护理应该遵循临终关怀的原则和哲学(CPP)。

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