《中风康复和恢复临床指南》第6章/共6章

《中风康复和恢复临床指南》第6章/共6章
6资源的意义
循证治疗对于改善卒中患者的转归至关重要。健康治疗服务的提供必须考虑到不同干预措施的费用和效果，以能在特定的医疗卫生预算约束下优化转归。在这些指南的系统制定过程中，检索到有关卒中康复和恢复经济影响的一些文献。我们注意到，其中绝大部分研究是在国外进行的，与个体因素或干预的费用描述有关，而不是对干预措施的成本和效益进行比较的经济学评价。
鉴于健康服务的提供、目标人群和干预措施(如药量或时间范围)的差异，把国际研究结果推广到澳大利亚有一定困难。例如，作为临床试验的一部分，成本效益研究的时间范围存在差异，通常为3～6个月不等，这就使得研究结果难以推广至更长的时间段。另外，研究方法的不同也使得不可能对不同干预方法的研究结果进行可靠的比较。在澳大利亚，这方面的研究工作还非常有限。心脏病成本效益评价(AcE—HD)研究将会为不同干预措施对心脏和卒中转归在残疾调整生命年(DALY)方面的影响提供系统的证据。使用国家卒中基金会的资源利用、成本和卒中转归模型(MORUCOS)也已进行了一系列的研究来评价卒中干预的成本效益。但是，这些研究集中于急性期的恢复，而且与本指南有关的干预措施很少．很显然，在澳大利亚进一步开展该领域的工
作非常迫切。
把有关成本效益证据的评论组织在一起以反映本文的结构。首先讨论治疗的组织问题的证据，然后讨论特定干预的证据。必须提到的是，在本章中对经济学因素相关文献进行了讨论，但并没有提出额外的推荐，因为在前面的章节中叙述推荐时已经考虑了这些因素。没有对特定干预措施的经济学意义进行讨论，因为在回顾分析中没有发现证据。
6．1治疗的组织
6．1．1卒中单元治疗
一项系统评价纳入了3项比较卒中单元与普通病房的费用和转归的研究。这些研究都是在欧洲(英国、瑞典和德国)进行的，并且包括社区与门诊治疗的费用。3项研究都发现，卒中单元治疗能适度降低费用(3％～11％)，但是数据没有统计学意义。作者得出结论，“某些”证据表明卒中单元的治疗费用至少与常规治疗相当。随后又有2项研究发表。一项研究应用Markov模型预测在法国建立卒中单元的中期(5年)影响。该研究估计，与常规治疗相比，建立并运转卒中单元使医疗费用增高12％。而且，该研究预计卒中单元的增量成本效益比（LCER)为每增加1个无残疾生命年为1 359英镑。作者认为这令人满意，因为在国际学术界认可的范围内(53 400英镑)。然而，仅运转费用被包括在评价内，而其他费用，如影像学检查并没有包括在内。后来的一项研究对荷兰的3种不同模式的协调性卒中治疗与常规治疗进行了比较。研究发现，组织化治疗能在费用相近的情况下获得更好的健康转归。在应用这项研究的结果时需要特别注意，因为荷兰的医疗卫生体系与澳大利亚存在显著差异。
在澳大利亚，由Markov进行的工作证明，在模拟首次卒中患者队列的终生情况时，与常规治疗相比，卒中单元能获得明显的健康益处，而这种额外的益处需要额外的费用。额外的终生费用为：每获得1个DALY费用增加1288澳元，或者每预防1次卒中花费20172澳元，或者每避免l例过早死亡花费13 487澳元。这就决定了卒中单元治疗是划算的，仅需少量的额外费用就能得到一定的益处[399]。目前，仅有19％的公立医院能提供卒中单元治疗。卒中单元能改善卒中患者的转归(参见2．1．1)。而且，卒中单元一旦建立，医疗费用只会比普通病房略微增高或至少与其相当。尽管这篇文献没有特别说明建立一个卒中单元的实际费用，但证据表明医疗机构应提供卒中单元治疗，并能获得巨大健康益处。
6．1．2 ESD
一项系统评价纳入了8项比较ESD与常规治疗的经济学意义的试验。2项来自澳大利亚，其余来自香港(1项)、加拿大(1项)、瑞典(2项)和英国(2项)。除1项研究外，其他所有研究均对以家庭服务为基础的ESD与常规服务(医院康复治疗或医院与社区康复治疗相结合)进行了比较。在这8项研究中，6项研究的方法学质量为中等或高等。这些研究报道EsD具有降低医疗费用的趋势(4％～30％)，但仅有1项研究发现有统计学差异。作者总结认为，有中等强度的证据表明，EsD服务的治疗费用低于常规治疗。然而，作者发现这项研究提供的EsD具有异质性，并且EsD对患者重新人院和非正式看护者的影响不确定。在第2．2．1节中也
对该系统评价进行了总结，发现EsD更有利于轻到中度残疾的卒中存活者。
随后一项基于英国试验的研究对早期家庭康复与医院康复治疗的转归和成本进行了评价。根据1997／8年的价格标准，采纳了价格的社会学观点。在总共12个月期间，早期家庭康复的平均医疗费用为6 840英镑，而卒中单元为11 450英镑。家庭康复的质量调整生命年(QAIY)低于卒中单元治疗(0．22l对0．297)。以ICER来计算成本效益，为避免死亡或进入护理院治疗额外增加1％，卒中单元治疗的费用比家庭康复增高496(无非正式费用)～l 033英镑(非正式费用估计值最高)。每增加1个QAIY，费用增加
64 097～136 609英镑。因此，在这项研究中，应用EsD模型的健康转归较差但费用更低。前面的评价中包括了澳大利亚的研究数据，值得进一步讨论。一项关于EsD的汇总分析(12项试验，凡=1 277，检索至2001年3月)使用了来自澳大利亚卫生系统的费用数据‘24I。住院治疗费用的数据来自澳大利亚国家医院费用数据库(1998／1999)，家庭康复治疗费用来自一项家庭康复治疗研究(阿德莱德卒中研究)，与其他社区服务有关的费用数据来自澳大利亚卫生部和家庭服务部报告(1996／1997)幢4I。应用费用最小化分析法(亦即认为健康转归相同)，发现EsD比总体平均费用降低15％(16 016澳元对18 350澳元)。费用评价是基于12个月的数据，并没有包括任何组建费用。需要强调的是，这些纳入的研究都基于城市医疗中心，证实了这样一种观点，即仅在具有适当的资源可以用来提供有效的家庭治疗时才应考虑EsD。已注意到从二级医疗系统向初级医疗系统的费用转移(ESD有更多的全科医生随访)，但没有发现常规社区服务和门诊治疗费用存在差异。总的来说，与常规治疗相比，EsD能提供一种更加省钱的替代方法，因此作者认为可考虑在某些卒中患者亚组中采用EsD。以上研究为澳大利亚境内EsD的成本效益提供了有限的证据。从这些研究能得出结论，EsD有可能以较低的成本为城市居民提供相同的转归。
6．1．3社区康复
对社区康复的经济学评价局限于对成本的描述性研究。一项系统评价纳入了4项比较不同社区治疗模式的研究，发现研究结果存在矛盾口00]。其中3项在英国，1项在瑞典实施。2项研究对基于家庭的康复治疗与日间医院或门诊康复模式进行比较发现，基于家庭的治疗费用增高26％～27％，但这种增高并无显著性意义。另外一项研究发现，在物理治疗方面，基于家庭治疗的费用较日间医院治疗低38％(有显著差异)。第4项研究发现，在卒中后最初12个月内，社区(基于家庭)康复的费用与医院康复相近。2项研究注意到费用负担从医院服务转移到了家庭帮助或社区服务。不过，该系统评价的作者认为目前无法得出结论。根据这些文献，不可能得出任何一种社区康复模式的成本效益以及产生比目前的临床实践更多的健康收益是否需要额外的费用的结论。
6．2针对卒中治疗的特殊干预
6．2．1看护者培训
一项研究对看护者培训的经济效果进行了评价。4051。证据基于在英国进行的一项RCT。该研究在前面已讨论过(参见2．4)。按2001_2002年的价格标准进行计算，包括健康和其他正式治疗费用以及非正式费用。在住院康复治疗期间提供看护者培训能降低总体费用(平均节省4 043英镑)，主要为早期出院节省，而且同时也改善了健康转归。没有发现看护者DALY存在差异，但作者认为这很可能受到所使用的转归检测指标(EuroQol五维问卷量表)不敏感的影响。因为在澳大利亚提供卒中后正式和非正式治疗
的负担都很沉重，所以应鼓励澳大利亚的住院康复服务将正规看护者培训作为其治疗服务的一部分。该领域需要进一步的成本效益研究，包括对看护者的影响进行适当的评价。
6．2．2二级预防
根据澳大利亚的卒中数据进行的二级预防经济学评价研究极少。与药物治疗和(或)一般转归相关的预防干预的成本效益有关的大多数文献都可能包括卒中，但并未专门针对卒中。2003年，Moodie已调查了抗栓治疗(华法林)治疗作为心房颤动患者的一级和二级预防措施的成本效益。研究者发现，DAIY能够增加1 851个，而费用节省480澳元。这一发现是基于1997年采用的MORUCOS澳大利亚人群模型，一项来自墨尔本东北部卒中发生率研究的数据资源建立的经济学模型。
一项系统评价纳入了3项评价抗凝治疗作为心房颤动患者一级预防措施的成本效益研究。其中一项研究表明，对于除慢性非瓣膜性心房颤动外还存在2个或更多卒中危险因素的患者，华法林的成本效益要优于阿司匹林。同时还发现，华法林对于只有1种其他卒中危险因素的患者也是划算的，每增加1个OALY的费用为8 000澳元。然而，对于没有其他卒中危险因素的心房颤动患者，应用华法林不划算，每增加1个费用为370 000澳元。第2项研究证实了这些发现。第3项研究发现，抗凝治疗对于二尖瓣狭窄导致的心房颤动患者划算，每增加1个QALY的费用仅为3 700澳元。已对特定抗高血压药(雷米普利)对心脏病和卒中高危人群的经济效益进行了研究。这项澳大利亚研究报道，5年期间减少9 188次卒中。增量成本效益分析结果表明，根据联合心血管性死亡终点，每增加1个生命年需要的费用为17 214澳元。6项国际研究评价了抗血小板治疗在卒中二级预防中的成本效益。2项研究对联合应用双嘧达莫+阿司匹林与单独应用阿司匹林进行了比较。一项研究对氯吡格雷与阿司匹林进行了比较。其余3项研究对上述3种治疗方案进行了比较。这些研究预测了在英国、美国和法国治疗2年、5年或终生的费用。所有5项研究均发现，与单独应用阿司匹林相比，联合应用双嘧达莫+阿司匹林划算。然而，有关氯吡格雷的成本效益得出了相互矛盾的证据。2项研究报道，应用氯吡格雷不划算。另外2项研究发现，应用氯吡格雷划算，每增加1个QALY需要的IcER分别为17 214澳元和26 580澳元。针对生活方式改变进行的成本效益研究很有限，没有专门对卒中患者进行过研究。
很多生活方式干预并没有进行过系统评价以提供足够的费用和疗效数据，因此也影响了上述现象。例如，一项系统评价报道仅有5项针对旨在减少肥胖的生活方式干预的经济学评价。在英国进行的一项研究提示，对于45岁以上人群，所节省的费用远远超过了用在锻炼上的花费。据报道，根据不同干预方法，戒烟能使每个QALY节省费用270～1 500英镑(如全科医生建议或尼古丁替代疗法）。很显然，需要卒中专项研究以评价改变生活方式的干预措施以及其他预防干预的潜在成本效益。

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谢谢楼主

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