Pusher综合征(Pusher syndrome)

Pusher综合征(Pusher syndrome)是指一些脑卒中偏瘫患者的特殊行为模式.患者在所有体位都强力地向偏瘫侧倾斜，并抵抗使体重向身体中线或过中线向非瘫痪侧移的校正。Pusher综合征也被翻译为倾斜综合征、身体不成直线。脑卒中患者Pusher综合征发生的比率是25% ，国内统计脑血管病患者Pusher综合征发生比率是23% 。一般认为Pusher综台征是康复训练中的重症，其病变机理较为复杂，如用常规的康复训练方法往往难“奏效。康复治疗难度较大，现就Pusher综合征的特殊征象、发病机制、可能相关神经心理学因素、评价总结如下。

　　1 典型征象…

　　左侧偏瘫的患者比右侧偏瘫的患者患Pusher综合征的发生率更高。以左侧偏瘫患者为例，这个综合征最严重的形式有以下特征：①头转向右侧，同时向右侧移.即从右肩到颈的距离明显缩短。偏瘫数月后，颈部可能僵硬到几乎不能活动。②患者从其左侧接受刺激的能力.如视觉、触觉、运动觉及听觉刺激的接受能力均明显降低，多伴有单侧空间忽略。③躺在床上.患者用健手把住床边，担心掉下来。(4)坐位时，左臀部负重.右侧躯干明显缩短。坐在轮椅上.身体靠在轮椅左侧坐。试图把重心向右转移会遇到阻力。⑤床椅转移困难.把患者转移到放在其健侧的椅于上尤其困难，其右手和右腿有力地向运动的反方向推。⑥站立时，患者整个重心偏向左侧，姿势歪斜，甚至治疗师都难以保持患者直立。⑦行走时，重心不易向右侧转移，左腿曲肌占优势，伸肌支持不充分.健腿迈步困难。⑧患者学习自己穿衣、梳理等一般的日常生活活动都相当困难。

　　2 发病机制

　　最初报告认为Pusher综合征与顶叶受损后严重的对侧空间忽略有关 。一般认为右脑损伤后.左侧偏瘫患者出现Pusher综台证较多，估计与大脑半球功能定位相关。国外有报告认为Pusher综合征与单侧空间忽略及运动不连贯、 失认、痴呆等广泛病变有关 。有相关研究表明Pusher综合征与内囊后肢受累引起感觉通路受损有显著关系.但尚无确切的研究证明某一部位或更多的部位是充分又必然产生 Pusher综合征的病灶 。

　　3 相关的神经心理学因素

　　3.1 单侧空间忽略 单侧空间忽略(unilateral spatial neglect，USN)是对位于脑病变对侧的刺激觉醒度降低.多为右侧半球卒中所致。患者对大脑病损对侧一半视野内的物体位置不能辨认，不论其视野是否完整，患者都可能忽略其左侧的身体和左侧视野内的物体或右侧的身体和右侧视野内的物体。由于患者不会像偏盲患者一样有意识地头部带动眼睛来补偿视野，所以并非偏盲 。它是将主观的身体中线移到一侧，此问题可能在一些病人中是持续存在的。因此，病人的视野和身体倾向于偏向一侧 。

　　3。2 感知觉障碍

　　感知觉障碍是指一侧大脑的损伤所导致的与之相对的另一侧的表征障碍，大脑损伤往往涉及特定神经回路的损伤。一般来说.当大脑右半球出现损伤以后，其发病率较高并且较严重。躯体方面.患者表现为疾病失认症，左侧偏瘫的患者对他们躯体左侧能力没有注意，否认它不能活动，并且断言他们的身体状况没有问题。观察者要求偏瘫患者在一个10点量表上.评价需要用双侧肢体完成的一系列活动的能力.诸如打结、拍手等;稍后，让病人在假定实验者也受到同等程度损伤的情况下对他们完成同样活动的能力作出评价 结果表明疾病失认症患者对自己能力的评价与完全没有损害者相同;而对实验者能力的评价往往很低 。

　　4 评价

　　41 诊断 按照Davies所描述的症壮及相应的临床典型征象 ，可诊断Pusher综台征。

　　42 关于姿势平衡的测量

　　4.3 相关的神经心理学因素评价

　　4.3、1 单侧空间忽略：

　　4。3、2 失用症 。包括观念性失用，常用活动逻辑试验进行评定 给患者牙膏、牙刷，让他去刷牙。结构性失用，给患者纸和笔，请他照着画一个空心十字的图形。运动性失用，让患者做扣纽扣、系鞋带等动作。穿衣失用，让患者给玩具娃娃穿衣或自己穿衣。步行失用，患者不能发起迈步动作，但能自动越过障碍，能够上楼梯.但拐弯困难。上述检查中，如果患者不能完成或动作程序错乱，即为阳性。

　　43.3 疾病失认症 ：与患者交谈.患者虽身患疾病，但否认自身有病。

　　5 康复治疗

　　5。1 针对典型征象治疗 。。

　　5。1.1 恢复头的运动：被动保持患者颈部全范围运动 患者通过头感觉治疗师手的引导，使他知道头的正确运动。并鼓励患者主动活动头部。应用颈紧张反射来改善平衡功能。

　　5。1.2 刺激低张力的躯干侧屈肌活动：改善上下躯干间的联结力：如扣打瘫痪侧躯干肌.提高收缩力，施助力下瘫痪侧躯干屈曲运动。

　　5。1。3 重心移动：早期向非瘫痪侧，坐位时将重心倾向非瘫痪侧，侧向坐位移动训练等;后期向瘫痪侧，纠正重心的不正常偏移。

　　5。1.4 恢复中线站立：提高瘫痪下肢支持力，强化下肢伸肌活性 .也可酌情使用膝夹板或弹力绷带增强支持力。患者非麻痹侧靠近治疗床沿上，重心移到非麻痹侧腿上，同时非麻痹的手向前、向上伸，例如拍打篮球，将其非麻痹侧拉长，矫正站立姿势。

　　5。1。5 步行、上、下楼梯：如助力下瘫痪侧下肢负荷站立练习、平行杠内站立、平地的助力行走及上、下楼梯训练 一般在训练中.手杖对患者并无益处.因为患者会把自己更多地推向患侧。

　　5。2 针对神经心理学症状治疗

　　对于伴有单侧空间忽略的患者，可以应用半侧空间遮盖眼镜来纠正该忽略症，并不断地让患者集中注意他所忽略的一惯。针对失用症、失认症，应用口令、暗示及提醒的方法进行训练 。对伴有忽略症的患者，进行日常生活活动能力训练中，运用口头回忆法进行训练 。上述的针对性的治疗训练方法，经过实验对照研究，取得了显著的效果。

　　6 康复治疗效果 一 般认为，患有Pusher综合征的偏瘫患者的康复治疗难度较大，影响到康复治疗的预后。未认识到该综合征，一 部分患者通过传统的方法治疗不能达到独立步行及生活自理。应用相对应的治疗方法后，能够提高患者的步行率及日常生活自理能力。哥本哈根的卒中研究指出，Pusher综台征影响患者日常生活活动(ADL)能力的恢复速度，延长了住院时间。 7 小结

　　Pusher综台征是脑卒中偏瘫患者所表现出的姿势不平衡的特殊征象，一般认为，Pusher综台征影响患者的最后功能结果并延长日常生活活动能力恢复的时间。Pusher综台征的发病机制及可能的相关神经心理学因素尚未明确。因此.需要对Pusher综合征的本质进行进一步研究。

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