高钾血症如何治疗

高钾血症为血清钾浓度>5.5mEq/L (> 5.5 mmol/L)，由肾排钾下降或过多钾自细胞内流出所致。常见原因多种促成因素，包括钾摄入过度、影响排钾药物，急性肾损伤或慢性肾病。 高钾血症也可发生代谢性酸中毒（如糖尿病酮症酸中毒）。 临床表现通常是神经肌肉症状，如肌肉软弱与心律失常。严重时，可发生心室纤颤或心搏骤停。诊断依靠测定血清钾。治疗包括减少钾摄入、调整药物、给予阳离子交换树脂，紧急时可用葡萄糖酸钙、胰岛素、及透析。
高钾血症的病因
假性高钾血症最常见的原因是血液样品中红细胞溶血。静脉采血时，长时间应用止血带或过度握拳也有可能造成假性高钾。血小板增多可引起假性高钾（凝血过程中血小板释放钾）。与此类似，白细胞极度增多时也可能出现假性高钾。
在正常情况下，肾脏最终能将过多的钾排出体外，因此，持续的高血钾通常说明肾脏排钾功能减退。此外，还有一些其他因素。包括钾的摄入增加，细胞的钾释放增加，或两者兼有（见表高钾血症的主要病因）。当足够的氯化钾被快速摄取或通过肠外给药时，即使肾功能正常也可能导致严重的高钾血症，但通常是暂时的。
全身钾过量导致的高钾血症在少尿状态（尤其是急性肾损伤）和横纹肌溶解、烧伤、软组织或胃肠道出血以及肾上腺皮质功能减退中尤为常见。在慢性肾脏病中，高钾血症在肾小球滤过率降至 10-15 mL/min <之前并不常见，除非饮食或静脉钾摄入过量。
高钾血症的治疗
轻度高钾血症
对于血钾<6 mEq/L (< 6 mmol/L)且无ECG异常的患者，减少钾摄入量和停用保钾药物即可。加用袢利尿剂可提高肾排钾量，只要不出现容量损耗。
聚苯乙烯磺酸钠的山梨糖醇溶液是一种常用的降钾树脂。可给予15~30g聚苯乙烯磺酸钠口服（30〜70毫升70％的山梨糖醇），每隔4~6小时1次。该药是一种阳离子交换树脂，能通过胃肠粘膜去除钾。山梨醇与树脂同服是为了保证药物通过胃肠道。若患者因为恶心或其他原因不能口服给药，可通过灌肠给予类似剂量。肠梗阻时，灌肠给药不能有效地降低血钾。如怀疑急腹症时不应使用灌肠剂。每克树脂可清除约1mEq (1 mmol)钾。树脂疗法作用缓慢，在分解代谢过高的情况下，往往不能使血钾明显降低。使用聚苯乙烯磺酸钠时，由于钠、钾交换，可造成钠过量（见高钠血症），特别是在已有容量过高的少尿患者。
对于复发性高血钾，重点在于避免使用能诱发高血钾的药物(见表高钾血症的主要病因)。对于需要服用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂的患者（如慢性心力衰竭或糖尿病性肾病患者），可以每日服用聚合物树脂patiromer以减少钾在肠道的吸收，防止高钾血症。也可以使用环硅酸锆钠。它是一种聚合物基质，可与肠道中的钾结合。它在几个小时内降低血清钾，并且几乎没有胃肠道副作用。
中、重度高钾血症
6和6.5mEq/L (6 和6.5 mmol/L) 之间血清钾需要及时关注，但实际的治疗取决于临床情况。
如果没出现心电图变化且肾功能完好，之前描述的治疗通常对于轻度高钾血症有效。随访血清钾水平以确保高钾血症被成功治疗。
如果血清K>6.5 mEq/L (> 6.5 mmol/L)，需要更积极的治疗。正规胰岛素5～10U静脉注射，随后立刻快速注射50%葡萄糖50mL或与胰岛素同时注射。随后以50ml /小时的速度在水中输注10%葡萄糖，以防止低血糖。 对血钾的作用峰值出现于1小时内，可持续数小时。
如果ECG变化包括p波丢失或QRS波群的加宽，则需要静脉用钙、胰岛素和葡萄糖治疗；10～20 mL10%葡萄糖酸钙（或5～10mL22%葡庚糖酸钙），静脉注射5～10min。如果心电图显示正弦波模式或心脏停搏，可以更快地给予葡萄糖酸钙（5-10 mL 静脉注射，持续 2 分钟）。钙能对抗高血钾l对心肌兴奋性的影响。对于服用地高辛的患者，使用钙剂时必须谨慎，因为有诱发因低血钾引起心律失常的危险。也可使用氯化钙，但该药对外周静脉刺激性较强，若渗漏到血管外还可引起组织坏死。氯化钙应该只通过正确定位的中心静脉导管进行输注。
钙的疗效在给药后几分钟内即可发生，但只能持续20〜30分钟。注射钙剂只是一种临时措施，以争取时间等待其他治疗方案发挥作用，也可能需要重复进行数次。
大剂量beta2-受体激动剂，如舒喘宁10～20mg10分钟内吸入（浓度为5mg/mL），能使血钾安全地下降0.5～1.5mEq/L (0.5-1.5 mmol/L)，可起到辅助作用。作用峰值出现于90分钟。但是，beta2-受体激动剂对于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的患者是禁忌。
静脉注射碳酸氢钠 (NaHCO3) 经常用于治疗高钾血症，但支持其使用的证据有限。它的降钾效果可持续数小时。减少可能是由于碱化或制剂中高渗性的钠引起的，其中部分钠被重吸收，导致钾被排出以保持电中性。输液中所含的钠量可能对正在接受透析治疗且可能存在容量超负荷的患者有害。静脉补充碳酸氢钠的另一个可能的并发症是迅速降低离子钙浓度，从而进一步加剧高钾的心脏毒性。当给予碳酸氢钠时，典型剂量是3个7.5%的碳酸氢钠在一升5%葡萄糖水中注入2至4小时。在晚期肾功能减退患者，单独碳酸氢钠治疗没有什么效果，除非同时有酸血症。
根据《默沙东手册》的表述，除了上述使钾进入细胞而降低血钾的方法外，在治疗严重或有症状高血钾患者时，还应及早采取措施从体内排钾。口服聚苯乙烯磺酸钠钾可以从胃肠道清除钾，但由于清除钾的速率有点无法预测，故需要密切监测。
由于帕特罗默和锆硅酸钠的起效时间较晚，因此不建议用于急性低钾的紧急治疗。
血液透析 当紧急医疗救治无效时，尤其是严重慢性肾病和/或急性肾损伤患者，应立即开始治疗。 终末期肾脏疾病和高钾血症患者应及早考虑透析，因为他们进展到更严重的高血钾及严重心律失常的风险在增加。腹膜透析的排钾效果相对较差。
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