脑卒中康复诊疗思路

1、“你现在最想解决的问题是什么？” 教授见患者之初必先问患者想解决的主要问题是 什么，这一点值得深思。我们常常从我们自身的 角度去考虑给患者什么治疗，却没有充分考虑患 者自身的关注要点，结果是冲突和矛盾丛生，事 倍而功半。患者提出的首要问题，必然是最困扰 患者的问题，也应该是我们医务人员最需要着重 考虑的问题。惟其如此，医护治的用力方向才不 会出现偏差，才能达到令患者满意的最佳疗效。 2、检查（评定）项目有所取舍： 检查（评定）是为了治疗，因而检查的项目选择 依据很大一部分就是我们能够提供什么样的治 疗，我们只做那些能够直接指导后续治疗的检查 项目。反射检查既是一例。 3、通过对鞋磨损情况的分析来推导步态支撑相 的问题，应是步态分析的一部分。 4、将有可能产生疼痛的检查放到最后做，目的 是为了避免疼痛对其他检查产生附加影响。 5、偏瘫肩痛的诊断思路： （1）最常见（70%）：肩周炎！其特征表现是 肩的主被动前屈/外展可达到90度左右，而肩旋 转功能可能严重受限。 ①非特异性肩周炎：又称“五十肩”，常于1年后 自发痊愈。 ②特异性肩周炎：常见原因为肩峰下撞击征（肩 峰下滑囊炎），诊断以高频探头（10MHz）的 超声检查最佳，治疗包括穿刺抽出囊内血性积液 或局部封闭。（广告：该超声诊断技术北京301 医院较领先，可派人进修） （2）较少见：肩半脱位（可能合并不恰当的被 动活动）致肩袖损伤，进而导致肩痛。鉴别可尝 试被动向下方牵拉肩部，观察患者的反应，若疼 痛增加则可能性较大。 （3）肩手综合征：CRPS之一种，其主要特征 是非神经分布区域的超敏性疼痛，可继发手部肿 胀、青紫、运动感觉功能障碍等神经营养和局部 血循障碍的表现。 6、CVA患者的血压控制思路（以患者的症状为 前提去观察）： （1）脑梗：收缩压控制在140－160mmHg有利 于脑部血液灌注，不需降下来太多。 （2）脑出血：收缩压控制在120－140mmHg最 佳，减少脑出血再发的诱因。 7、诊断的取舍： （1）对于那些对目前主要病症关联不直接的诊 断可放入既往病史，以免混淆主次。 （2）建议增加功能诊断。 8、肩半脱位与三角巾的使用： 其有效性存争议，建议不使用，为避免患侧上肢 在坐站和行走时，在重力和惯性作用下过多摆动 和下坠导致肩半脱位加重，最简单的方法是根据 患者手臂长度，在患侧衣服上缝制口袋，将患者 置于其中（编者：是否会增加其腕手部屈曲痉挛 和挛缩有待进一步讨论）。 9、步行功能处理思路（编者：此内容仅针对某 一CVA患者的问题，故未全面铺开来讨论，请读 者注意）： （1）摆动相： ①胫前肌无力为主：可使用简易踝足辅具，即在 鞋的背侧和小腿上方做两个固定点，利用橡皮筋 的回缩力完成踝背伸动作（编者：与肌内效贴扎 原理一致）。另外，冬天穿高帮鞋也是一种选 择。 ②小腿三头肌痉挛为主：牵拉放松后穿戴AFO进 行步行训练。 （2）支撑相： ①平衡功能障碍鉴别：检查健侧单腿站立平衡， 若与常人差别不大可基本排除。 ②肌肉/关节功能障碍鉴别：a. 足下垂（分析见 摆动相）；b. 腘绳肌无力：是否存在膝过伸？ 在跪位下可排除此原因导致的支撑障碍。 10、肩周炎使用止痛药： 不建议用局部止痛药，引起经体表循环带至全 身，剂量不足；建议用口服药，如***缓释片 剂。 11、治疗目标的设定： （1）治疗目标一定要对应患者的主要问题！ （2）美国将OT目标（MBI和FIM）作为出院目 标，作为保险支付的凭证。 （3）建议引入ICF的条目，用以指导治疗目标 设定。 （4）宜将MBI和FIM中可以改善，最快能够得 分的项目设定为近期目标，这对患者和治疗师来 说都是一种鼓励！ 12、注意用药方向： （1）轻易不改变用药方向。 （2）当某种药物疗效下降，剂量要求增加，可 替换同类药物。 13、励教授以自身患带状疱疹的经验阐述治疗 神经痛的四种直接有效的方法： （1）热水：水温在37－39度，作用于局部肢 体，镇痛作用直接快速。 （2）放血疗法：三棱针透刺皮下加拔罐。 （3）神经阻滞。 （4）中药治疗神经痛并发的出汗过多问题。 14、风心病患者出现间歇晕厥（一年1－2次） 的原因分析： （1）粘液瘤：常见于左心房（75%），瘤体或 碎片脱落后造成脑血管栓塞可致晕厥。心脏B超 可发现，排除腹壁血栓可能。 （2）与右心功能不全鉴别：a. 触诊肝与肋缘的 相对位置，确定是否存在肝肿大；b. 肝颈静脉 返流试验，观察是否存在颈静脉怒张。 15、治疗师应如何应对风心病患者随时可能出 现的晕厥（建议将此流程写入治疗师考核题 库）： （1）第一时间通知医生； （2）体位摆放：令患者处平卧位（改善脑供 血，粘液瘤者平卧易回位，症状缓解），头偏向 一侧（以防可能的呕吐）。 （3）有时间可听诊心音，若心跳暂停，谨慎采 取心前区叩击和胸外心脏按压（需经过急救培 训）。 16、针对CVA患者步行时可能出现的踝扭伤问 题，引出AFO对踝关节的保护。建议尝试前置的 AFO，其穿戴方便，对踝部的保护也较好。 17、强调关于AFO的认识误区： （1）不能纠正畸形，因为一旦为了纠正畸形， 则必须在局部皮肤增加很大的外力，从而出现很 大的皮肤破损风险。 （2）AFO只应在步行时穿戴，站立和睡眠时不 使用（编者：似乎与我院长期以来倡导的夜用型 AFO相悖，有待讨论）。 最后说一句：我们所有的工作最重要的第一步首 推诊疗思路，思路恰当准确，其后的工作才能有 的放矢。

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