指出“（三）建立肿瘤加速康复外科工作制度、操作流程、诊疗规范等工作文件，制定管理人员和专业技术人员的岗位职责。”
摘要：
Gamble GL, Gerber LH, Spill GR, Paul KL: The future of cancer rehabilitation: emerging subspecialty. Am J Phys Med Rehabil 2011;90(suppl):S83YS94.在本文中，主题是探讨癌症康复领域的未来。未来的实践创新模型必须包括使用更好的功能测量工具对癌症患者的康复需求进行适当而全面的评估，以及通过存在和发展物理治疗医师协调的康复团队来建立新的伙伴关系，尤其是在治疗的急性期。在监测期间，通过建立门诊生存诊所来诊断和治疗许多癌症患者的持续症状和功能受限，与康复团队紧密合作，与肿瘤学同事紧密合作，将为癌症治疗提供更全面和协调的随访。康复介入缓和医疗以提高肿瘤学的认识以及对康复益处和专业知识的接受程度。讨论了用于医学院校，住院医师实习和培训的未来教育模型，未来的研究目标就是将癌症康复置于急性癌症护理和生存护理之前。关键词：癌症康复，急性癌症护理，协作，亚学科，培训，教育在美国生活的估计人口数量
按当前年龄诊断出患有癌症
原发性病例，1050万幸存者
在提供高质量、全面的癌症康复护理方面面临重大挑战。从患者的角度来看，诊断和治疗的经历通常与医疗、功能和情感状态的不断变化息息相关。癌症护理人员可以包括来自外科、医学肿瘤学、放射肿瘤学、护理和其他的卫生专业人员。主治医师和患者想知道当出现症状时该向何处转诊。
从康复专业人士的角度来看，治疗方案的选择在不断变化，这要求我们掌握癌症类型、治疗方案和残疾水平的最新知识。管理癌症患者的康复需求所需的知识和技能也连接了我们目前的许多专科领域，这也需要我们在自己的专业内建立广泛的最新知识基础。脊髓损伤可能发生在肿瘤或辐射相关的骨髓病。通过经验丰富的生理评估，其中可能还包括电生理诊断和恰当的影像学检查，常见的肌肉骨骼问题如新出现的背部或近端关节疼痛，可能是由转移性骨痛或神经系统损伤引起的，预示着癌症已经晚期。包括与化疗相关的神经病变和认知障碍的神经系统问题，需要掌握神经康复训练中的康复干预。代谢问题往往影响个人需要的营养和能量生产状态，这需要对心肺和肌肉骨骼生理学有深刻的理解。
癌症患者在制定康复计划时存在需要特别考虑的医疗问题。在治疗阶段或完成治疗后，化疗或生物疗法的后遗症可能导致免疫损害和癌症有关的疲劳，30%-80%的癌症生存者都有疲劳的症状。据报道，这也是最令人困扰和破坏性的症状之一。
类似于一般的康复患者，癌症患者正在经历一个灾难性的，潜在的生存时间减少的事情。然而，癌症患者也可能面临大量的后处理和难以理解的分期治疗的选择。这些患者可能会不知所措无法全面处理所提供的所有信息。康复团队可以为每个患者和家庭提供支持和教育，了解预期结果。与康复工作人员建立治疗联盟使患者能够为未来的治疗阶段做好准备，开始有助于功能恢复并预防残疾的常规训练。这种早期支持为患者提供了在面临复杂的治疗方案时能够"向前看到希望"的重要机会。
癌症所造成的损伤通常是非静态的，患者今后发病的风险尚不确定。因此，当灾难性事件之后对持续改善的这种传统的期望可能无法始终如一地适用时，癌症康复专业人员应该更为灵活和更强的适应性。癌症患者希望能够完全恢复到以前的功能和“正常水平”，但是患者和医疗保健专业人员都必须为疾病的发展做好准备，因为疾病可能随时会复发。
癌症患者还面临着巨大的社会心理压力，以致心理和生活质量下降的情况。跨学科康复团队非常适合为患者提供帮助面对并应对灾难性疾病，心理困扰，生活质量的变化以及随之而来的自身死亡率的考虑。 该团队还能够协助患者能够更好地适应性并展望未来。
1971年，美国国家癌症研究所（NCI）发起"抗癌战争"，誓言在几十年内找到"治愈"方法 。2005年，NCI修订了目标，将癌症患者拥有高质量的生活纳入其中。幸存者也重新定义了自己，他们不再是癌症的受害者，而是癌症的胜利者，自我拥护者，他们希望找出并解决他们正在经历的问题，而这些问题在很大程度上是他们没有准备的。
癌症幸存者可能面临恶性肿瘤或其治疗的长期（从治疗开始和持续）或晚期（治疗后很长时间，往往未被确认为相关）影响。那些经历晚期影响的幸存者往往感到孤立、困惑和毫无准备，即使他们获得了早期康复干预的益处。
生存率可能与治疗毒性引起的症状有关，如心肺功能不全、不孕、更年期过早、早发性骨质疏松等其他后果。在过去的三十年里，一些研究者已经发现并发表了一些重点关注癌症患者的功能需求的文献。这些问题包括以下常见问题：疼痛，虚弱，行动不便，日常生活活动能力差，认知或沟通障碍，皮肤完整性丧失，胃肠和膀胱功能障碍，睡眠中断，社会支持减少和抑郁。不应低估心理社会影响，包括害怕复发、抑郁、脆弱、失去亲密关系的性问题以及孤立。这里列出的大多数问题确实是康复问题，有两项研究记录了康复干预后报告的功能问题较少。医学文献中指出的可通过康复干预措施成功解决的具体问题包括疼痛（急性和慢性）、与癌症有关的疲劳（休息无法缓解的疲倦）、神经系统障碍，交流和认知能力受损，活动能力和个人功能变现以及淋巴水肿。
康复干预
癌症康复干预措施已在多种不同的康复环境中取得成功。对在住院环境中接受跨学科康复的癌症患者的多项研究表明，功能增益等于或优于对照组患者，这些患者在未接受癌症诊断的情况下表现出类似的损伤。在治疗期间和治疗后对癌症患者的运动干预措施进行多项研究，已在多个领域显示出积极的成果，而不仅仅是增加运动耐受性。Dimeo等研究表明，通过有氧运动干预，接受化学疗法和血液干细胞移植的患者的疲劳和躯体主诉得分相比对照组显着降低，并且心理状况明显改善。进一步的研究表明，与对照组相比，白细胞计数和血红蛋白水平得到了改善。此外，研究人员还发现，门诊有氧集体运动训练的积极作用不仅在有氧能力，力量和柔韧性方面，在生活质量的多个领域也报告有显著进展（积极影响、减少痛苦、增强幸福感和功能改善）。运动疗法
有越来越多的证据表明，几种不同的生物机制介导的身体活动对癌症风险的积极影响。若干综述很好地描述了运动对不同致癌状态的影响所涉及的不同机制。这些包括通过增强细胞色素P450途径以及上调致癌物解毒途径中的选择性酶来改变肿瘤诱导。还假定进行运动可以增加参与DNA修复系统活性增强的抗氧化酶。运动似乎可以减少促炎介质，从而抵消慢性低度炎症。运动也可通过增加巨噬细胞和T细胞功能增强免疫功能。还有其他证据表明，增加身体活动有利于调节乳腺癌人群的激素和代谢调节（即胰岛素抵抗、脂肪代谢和肥胖）。此外，运动也已被证明可以减少下丘脑-垂体-肾上腺轴的异常，以及炎症细胞因子和T细胞异常调节。运动耐受性和功能水平极有可能与控制能量产生，利用，激活和其他行为因素的多种相互作用系统相关，并有可能积极影响患者的整体功能能力。为什么没有充分利用康复服务？
如果这些干预措施有效，那为什么不更常规地寻求康复专业评估和康复干预措施？现实情况是，必须在临床上确定功能性问题，然而目前仍未实现。有些人可能不认为这样的评估与现实的干预措施有关，也就是说，可能会假设运动对癌症患者来说``压力太大''，或者因为它需要行为改变和长期投入，所以不太可能被遵循。可能还有其他许多原因，包括进行后续随访的时间有限，患者没有将肿瘤学家视为可以一起分担其功能困难的人，肿瘤学家不了解其实践或社区中的康复资源，或者或对肿瘤学家而言不为所知或不容易知道的转诊过程。如何将康复治疗纳入癌症护理？
剩下的主要问题是，作为康复专业人士，我们怎样才能确保协助减轻与癌症有关的症状负担，并最大程度地减少功能损失，同时增加力量和整体能力？当然，这将涉及准确识别功能和生活质量问题，并确保癌症患者获得适当的康复服务。展望未来，我们的责任是什么，我们面临的挑战和机遇是什么？这些问题将通过在实践创新、教育模式和研究挑战领域制定目标来解决。康复需求评估
为了提供适当的癌症康复干预措施，我们必须从适当的癌症患者评估开始，这个评估对每个癌症患者的症状和功能需求是切实、具体和敏感的。在我们展望未来时，这一挑战存在若干障碍：第一，如2006年医学研究所有关癌症生存率的报告所主张的那样，必须在生存期监测期间进行某种功能评估。这份详尽的报告描述了将在后期治疗期间实施的生存护理计划的模板。如果这些后续访问中不包括某种形式的功能评估，则无法确定康复需求，也不会提供适当的干预措施。仍然需要确定的主要问题是到底谁应该继续密切随访患者。当前，对于癌症复发的持续监测，癌症患者的功能和症状评估或与年龄相关的持续医疗问题，没有公认的标准。护理通常仍然分散在肿瘤和初级保健社区之间以及住院和门诊管理计划之间。这对康复界是一个重大挑战，但也可能是一个重要的机会。随着监测计划的继续制定，康复提供者能够而且应该帮助制定重视病人功能的护理模式，并包括为康复进行适当转诊的固有战略和机制。除了一般认为的运动需要外，在癌症生存护理规划中，有许多与癌症相关的医疗问题可以从康复评估中受益。（表一）
评估工具
为癌症患者建立护理模型的另一个主要挑战是，在我们自己的领域内，更重要的是在标准临床肿瘤学实践中，缺乏在办公环境中使用的功能性测量工具。理想情况下，评估工具应以患者为中心，这是一个允许患者识别自身问题的框架。它应有助于临床肿瘤学实践轻松地对患者进行分诊，并预测最合适的康复场所和水平。尽管难以实现，但基于临床的，基于办公室的仪器应该能够随着时间的推移并通过各种干预措施来监测功能变化，目标是恢复完整的基准能力。Cheville向读者介绍了关于开发评估工具的困难的精彩讨论，这些工具将确保捕获有用的数据。但是，如果没有此类工具，我们的干预措施就无法始终如一地比较疗效。
存在具有针对癌症患者的身体功能成分的经过验证的生活质量工具，但是大多数工具针对的是症状或病症。FACT-F是一种癌症特定的生活质量衡量指标，其功能成分用于评估疲劳。FACT中有许多出色的针对性措施。在肿瘤学研究中通常使用更详细的功能状态评估，即nonperformance-based Karnofsky scale，卫生专业人员通过该量表来评分。尽管它经常使用，但其测量属性并不是功能状态结果测量所特有的。大多数工具仅在研究环境中使用，而在办公环境中收集的数据通常针对眼前的健康问题。在我们拥有有用的筛查工具来识别与癌症相关的功能性疾病之前，这些重大问题将得不到认识和治疗。PROMIS[患者报告结果测量信息系统]项目正在积极追求减少这些多重评估工具内测量的负担和差异，该项目的目标是执行因子分析和项目减少制定有效的措施。
肿瘤学对康复益处和专业知识的接受
尽管我们的癌症康复专科必须继续保持开放状态，以优化各种患者的功能和生活质量，并应对整个癌症护理阶段的问题，但主要的和专业的肿瘤学提供者应通过教育和证据来改善他们对康复专家和服务的理解和利用。从临床，研究和继续医学教育的角度来看，肿瘤学和康复专业人士之间的合作关系在未来将至关重要。癌症康复作为“独立”亚专业学科
当专业教育包括更彻底地接触有文献记载的功能需求和癌症护理中成功康复干预的证据时，癌症康复领域将进一步扩大。在医疗康复教育的有限和相互竞争的框架中，癌症患者独特的患者特征、需求和干预策略的主题往往集中在"其他"中，被认为是有限的。理所当然地，本文补充的目的是回应将癌症康复指定为"其他"，并说服我们自己的领域应该重点解决与癌症相关的损伤的功能健康需求，并将其重点放在我们的临床实践中，特别是教育模式。医学生培训
应该从医学院的培训中开始认识到康复评估的整体价值和确定癌症护理中的功能需求。对于那些从事康复医学研究的人来说，在医学院课程中寻求时间上的增加或积极参与的挑战似乎是不可克服的。但是，获得康复经验的确会增加身体知识和对功能受限的认识。我们需要进行创新性创新，以实现参与医学院课程并在癌症患者护理中赋予康复价值的目标。存在与肿瘤课程团队合作的机会，以全面解决癌症风险以及与治疗相关的功能丧失，疲劳，疼痛和社会心理问题。一项对医学院学生的评估其肿瘤学教育的调查已经证明了对这种教育的需求，在该调查中，即使开始改变课程设置，学生仍发现轮转主要是基于疾病的，而缺乏基于社会心理和伦理的考虑。已有先前的模型将临床护理的其他方面整合到肿瘤学轮换中，还提到了其他特定模型，其中我们的专业内的特殊技能已被接受为医学生标准培训的一部分。正如医学教育中对肌肉骨骼评估能力需求的认识有所提高一样作为临床评估的一部分评估功能健康的必要性也需要更加明显。通过我们专业与本科肿瘤医学教育的理想合作，突出了对患者压力和功能丧失风险的识别，学生将更加了解癌症患者存在的多种需求和复杂性。实现这种伙伴关系必须是我们未来的一部分。住院医师培训
其次，在住院医师培训期间，对癌症相关功能性疾病患者进行功能评估和治疗，目前不是常态，尽管在附录中描述了大量的癌症幸存者，但也不是特别需要的。在ACGME [研究生医学教育鉴定委员会]，物理医学和康复（PMR）项目要求中，肿瘤一词与“肺，心脏，肿瘤，传染，免疫抑制和其他常见的医学状况”一同提起。非常有必要在我们的住院课程中搜索，以突出和聚焦住院和门诊期间看到的癌症患者的现有数量。至少应考虑设置对癌症患者进行专门评估、需求和治疗的选修课。然而，目前，在住院培训项目中，这种转变正转向肌肉骨骼和介入护理，在研究生培训期间，只有癌症康复专家的数量增加，在学术项目中更加显著，才有可能对癌症患者的康复护理给予更多的关注。那么物理治疗医师在哪里学习治疗癌症患者的专业知识和技能？缓和医疗Fellowship
我们的专业毕业生现在能够参加新开发的ACGME批准的临终关怀和缓和医疗的研究培训。对于那些希望将自己的职业重点放在康复医疗领域的人来说，这是一个重要的机会。缓和医疗紧密地依赖团队护理模式;因此，物理医学和康复（PMR）的人员很适合这个专科培训。这项专业认证的管理目标是"减少痛苦，提高重病患者的生活质量，并在治疗期间和治疗后为患者和家庭提供支持"。患者人群类型很广泛，包括癌症，心脏病或呼吸系统疾病，肾脏疾病，艾滋病，阿尔茨海默氏病和其他进行性神经退行性疾病。我们在此描述的与先前针对癌症康复的定义相比不能完全涵盖癌症患者从诊断开始就需要的护理范围，也不能完全包括注重功能健康的缓和医疗，也不仅限于癌症的诊断。从根本上说，缓和医疗的目标不是以功能为基础的，而癌症康复则是基于功能的。因此，当寻找合适的专业的物理治疗模式时，人们就会意识到，有专业的癌症康复fellowship的经历确实可以提供最有说服力的答案。癌症康复Fllowship
在PMR内进行高级专业培训的问题超出了本文的范围，因为这个问题不仅继续被审议，而且目前仍活跃在全国讨论中。无论如何，上述需求与目前的医学院和住院医师都表明需要在这个新兴领域进行高级培训。这个概念并不新鲜，但是发展缓慢，目前很少有项目提供这个职位。培训的范围必然是广泛的，既要涵盖临床癌症康复的许多方面，也要涵盖高级研究的更正式的组成部分（表2）。表2列出了针对fellow培训和接触的许多不同选择，意识到并非每个程序都可以使用特殊实践或程序的特殊康复护理。fellowship可能会突出特定癌症研究和治疗中心的特定领域，例如神经肿瘤，骨科肿瘤，妇科肿瘤科或特定的肿瘤类型,例如乳腺癌，前列腺癌，肺癌和胃肠系统的癌症。目前的住院医师对该领域表现出浓厚的兴趣，因为它代表了将住院和门诊实践相结合的可能性，该实践为患者提供了连续的护理服务，并结合了临床评估，诊断和干预技能。(G.L. Gamble, personal communication, 2010).必须发展一个基础框架，以满足康复毕业生的需要和利益，以及持续得不到服务的病人的需要。NCI 指定的癌症中心的完整列表可在以下网址找到http://cancercenters.cancer.gov/cancer_centers/cancer-centers-names.html。目前有65个NCI指定的癌症中心，其中40个被指定为综合癌症中心，这些中心更有可能具有患者数量、医疗复杂性和种类繁多的患者服务，这将为癌症康复培训提供完美的合作伙伴关系。在这40个机构中，目前有24个中心有相关的PMR培训方案。还有一些癌症中心的临床部门纳入了PMR。PMR专科fellowship培训的发展通常与核心PMR住院医师培训计划相关联，在该计划中，现有学术结构的实用性为正在进行的培训活动的加入提供了更大的便利。目前，在我们的领域中，有两个与综合癌症中心相关的著名的癌症康复fellowship：纪念斯隆凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）和美国安德森癌症中心（MD Anderson），在缺乏核心的PMR住院医师培训计划的情况下，这两个计划均已启动了癌症康复fellowship培训。癌症康复的新兴领域对那些目前正在接受住院医师培训计划的PMR部门构成挑战以启动与癌症中心的讨论。这些讨论应包括寻找共同目标和制定战略，以更全面地评估癌症患者在治疗和随访期间的功能需求，以及开发一个模式以使PMR和肿瘤科住院医师在此过程中受益于康复。如果这种综合培训关系已经存在，紧随其后应该考虑的是研究生癌症康复fellowship培训计划的制定，因为它可以作为推进这一领域的强大工具。
尽管在本增刊中，我们引用了有关癌症康复和特定运动干预的益处的循证文献，但该领域的研究质量并不是很高。造成这种情况的原因很多，包括缺乏随机对照试验，不合理的方法学标准（包括运动干预的描述），样本量小以及大量涉及乳腺癌患者的研究。在选择结果指标时缺乏共识，并且对所使用的心理计量学特性的担忧。运动干预和结果指标变化很大，限制了研究之间的准确比较。为了确定临床疗效研究的改进是必须的，以确定谁可能对治疗产生反应，并支持这种干预措施是否应归功于其对患者健康和功能恢复的作用。 临床试验提供了重要的附加益处。它们对于制定实践标准和质量改进至关重要。它们可能揭示康复干预发挥作用的机制。一些综述不仅强调了此处列出的缺点，而且还提供了在尝试进行更全面的研究并进行报告时几条具体的"必须"。当启动对未来研究的干预效果进行调查的过程时，应包括这些综述中建议的方法学。
我们的研究目标应集中在确定疾病与残疾之间的联系以及残疾产生与预防的机制的掌握。国际功能，残疾与健康分类（俗称ICF）是对健康和与健康相关领域的分类。ICF是世界卫生组织（WHO）的框架，用于在个人和人口层面上衡量健康和残疾。该框架要求我们进行多维评估来制定评估和治疗方案，以促进良好的身心活动并融入有意义的社会参与。这种方法将使我们能够超越“身体结构”进行评估和治疗。之前已经介绍过此框架。如前所述，目前正在通过PROMIS开发必要的评估工具，以用于癌症康复研究。如果我们在这个扩展的项目数据库中使用基于项目响应理论建模的量表，则将从癌症康复研究中获得更可靠和可比的数据。特别是在康复研究方面，项目反应理论分析还促进了急性护理功能评估的发展，最近还引入了将这些仪器用作门诊患者功能分期工具的可能性，这两者都是未来癌症康复研究和实践所需要的。遗传学和表观遗传学评估可能成为帮助设计针对癌症幸存者的个性化治疗方法的关键因素。表观遗传学是对表型或基因表达的遗传变化的研究，这种变化归因于DNA序列变化以外的机制，从而导致个体的基因表达不同。蛋白质组学和代谢组学等几个新兴的研究领域可能会帮助发现更可定制的治疗策略，分别基于给定个体独特的蛋白质补体和细胞小分子代谢谱。将从蛋白质组学和代谢组学方法中获得的信息与功能表现指标和简化的自我报告相结合，将成为定义哪些患者高风险和哪些低残疾风险的模式。随着未来方案的发展，在考虑任何癌症治疗或康复干预时，考虑个人行为和环境风险也将是关键。
就研究能力而言，我们正处于发展中阶段。我们中的许多人都是优秀的观察者，并且花费时间聆听患者生活多个方面和期望目标。另外，我们花费大量的时间来与患者交流进行身体评估和触诊。
这是定义和完善研究问题的有力的第一步。提高我们个人研究能力的一个具体途径是寻求成员身份，并与相关的NCI指定的癌症中心系统建立合作伙伴关系，因为大多数系统都有明确定义的研究基础设施支持。在寻求指导的同时，我们还在功能丧失、特定运动的价值以及特定癌症患者的康复干预等重点问题方面带来信息和专业知识。这些见解将加速整体研究的议程。
癌症康复是一个充满挑战的领域，我们需要充分利用我们的知识和拥护，探究和创新，同情心和跨学科团队技能。我们专注于倾听患者的担忧，给他们带来希望，给他们的功能健康各个领域带来积极影响，并使患者重返健康，并积极主动地进行身心健康的维护。我们需要激发学生和同事的兴趣。我们应该制定计划，为我们自己的领域和其他领域培养导师，他们的利益吸引他们来满足癌症患者和幸存者的需求。
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