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标题: 脑卒中后，吞咽障碍的发生机制和近年的他评量表 [打印本页]
作者: 优享康康 时间: 2020-6-28 09:07
标题: 脑卒中后，吞咽障碍的发生机制和近年的他评量表
吞咽障碍（deglutition disorder）是指各种原因所致的食物不能由口腔进入胃的过程，主要表现为饮水或进食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑或失音等，严重影响患者的身心健康。常见于脑卒中、脑外伤、运动神经元病以及肌少症导致的咽部肌肉萎缩、帕金森等疾病。其中吞咽障碍是脑卒中后的常见并发症之一。脑卒中在世界死亡病因中位居第二，严重威胁人类健康。国内研究报道，脑卒中后吞咽障碍的发生率为30%～50% ，而国外报道为51%～73%。
脑卒中后吞咽障碍患者进食费力、进食量减少、进食时间延长，从而导致体质量下降、营养不良等。当食物呛咳进入呼吸道还可引起吸入性肺炎、反复发热等并发症。严重影响脑卒中患者的营养摄取、疾病康复及生存质量，严重危害人类的生命安全。今天我们来看看有关脑卒中后吞咽障碍的发病机制和有效度评估方法。
正常吞咽活动分为5期，即口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。咽期是吞咽活动最关键的时期，它的启动标志着吞咽反射开始，并且“无折返”。
脑卒中后吞咽障碍的发生机制
01.吞咽皮质中枢损伤机制
吞咽皮质中枢位于双侧大脑半球的中央前回下部，是吞咽过程中最重要的参与者，具有启动吞咽过程的作用。双侧吞咽皮质中枢损伤通常表现为延迟或无法启动吞咽过程。由于参与吞咽的后组颅神经由双侧上运动神经元支配，理论上单侧颅脑损伤不会影响吞咽功能。但临床研究发现，单侧颅脑吞咽皮质中枢受损时，另一侧吞咽皮质中枢可能由于皮质吞咽中枢的损伤或与脑干联系的纤维受损，同样会出现吞咽障碍。这可能与吞咽的皮质中枢存在单侧化倾向有关。近年越来越多研究证实，单侧吞咽皮质中枢受损是能够导致吞咽障碍的。
02.皮质下行纤维损伤机制
皮质下行纤维起源于大脑皮质的锥体细胞，下行进入脊髓，直接或间接止于脊髓前角运动细胞的称为皮质脊髓束，止于脑干内躯体运动核和特殊内脏运动核的称为皮质核束。皮质下行纤维在吞咽中具有支配肌肉随意运动的作用。当皮质脊髓束中白质受损时，会中断吞咽中枢与皮质下纤维的接触，影响双侧皮质的连接，继而引起吞咽障碍。皮质核束对延髓吞咽中枢具有易化作用，能参与主动吞咽过程。皮质核束损伤可导致吞咽过程中咽期的延长，如果进一步损伤会导致主动吞咽不能启动。皮质核束损伤会影响抑制性神经元环路，使延髓中枢失去高位抑制，出现咽肌高反射性，如咽肌长时间处于张力性收缩状态，则可导致吞咽障碍。3.延髓吞咽中枢损伤机制
延髓吞咽中枢由腹外侧区与背侧区共同构成。咽阶段由延髓中枢的中间神经元控制，可参与吞咽程序的执行。延髓中枢内有吞咽中间性神经元，这种神经元使吞咽过程的咽阶段受到抑制; 如果吞咽中间性神经元受到损伤，咽阶段的抑制将被解除，造成咽阶段延长。当双侧吞咽中心受损时，咽反射就会消失。单侧疑核损伤会出现咽部肌肉、声带及软腭麻痹，从而产生吞咽障碍，但程度轻微且持续时间较短。当延髓吞咽中枢一侧中央部分受损后，由于与对侧中枢的联系受到损害，导致咽部肌肉无法序贯性运动，可导致吞咽过程中咽期延长，会出现呛咳等吞咽障碍临床表现；而后期未受损神经元逐渐与对侧建立联系，咽期逐渐恢复，吞咽障碍得到改善。
04.锥体外系损伤机制
锥体外系是指锥体系以外的、影响和控制躯体运动的所有传导通路，涉及脑内许多结构，如大脑皮质、小脑和脑干网状结构等，主要功能是调节肌肉张力和协调肌肉活动，使机体能够精细地随意运动。当锥体外系受损时，吞咽相关肌肉的张力受到阻碍，吞咽不灵活且不协调，导致吞咽时间延长，继而出现吞咽障碍。
05.脑神经受损后吞咽障碍的机制
诱发吞咽的关键因素可能是下咽部感受器所接受的压力刺激，该感受器位于喉上神经支配区。与吞咽相关的脑神经受损后，出现咽部肌肉无力，推进差，喉口不能完全关闭，环咽肌无力，最终使得咽阶段延长。其中以迷走神经最为重要，它的受损会给吞咽功能产生破坏性影响。多数的软腭肌、咽肌及环咽肌都受到迷走神经背核的控制，后者起到管理软腭上提、声带闭合和会厌反折动作的作用。迷走神经受损后，受其支配的杓状软骨肌麻痹，导致喉关闭不全，出现喉麻痹及误吸。而且由于迷走神经受损后，舌根部和会厌感觉降低引起食物溢出，也会出现误吸危险。
脑卒中后吞咽障碍所涉及的神经结构和发生机制相当复杂，迄今为止对吞咽控制和延髓—皮质传入途径的整个模式认识尚不明确，皮质及皮质下结构的具体作用亦不完全清楚，仍需进一步深入研究。
吞咽障碍常用的他评量表
没有评定就没有康复，吞咽障碍评估工具多为专业医务人员进行评估的他评量表，我们来看看近年来常用的中文版吞咽评估量表有哪些，相关的效度和信度又怎么样？
吞咽障碍评价标准
吞咽障碍评价标准最早是在1999年由藤岛一郎开发，量表评分在0~10分，分数越低表明吞咽功能越差，10分为摄食与吞咽功能完全正常。其评分标准可总结为以下4点：是否适合吞咽训练、经口进食能力、经口进食的种类与数量、是否需要静脉营养。吞咽障碍评价标准具有很好的重测信度。
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经口摄食功能评估量表（FOIS）
FOIS是由CraryMA等2005年研制提出，量表分为7个等级，等级越高功能越好，1~3级评估不能经口进食患者管饲依赖的不同程度，4~7级通过无需管饲患者经口进食的种类和性状进行评估，该量表在研发时已经验证其有良好的信度。
进食评估问卷调查工具-10（EAT-10）
BelafskyPCJ等在2008年研发出EAT-10，是一种吞咽障碍筛查自评工具，患者在自我评估过程中有困难时，家属与陪护人员可给予适当的协助。量表由10个问题构成，包括各种吞咽障碍症状、临床特点、心理感受、社交影响，每个问题分为5个等级：没有、轻度、中度、重度、严重，对应评分别为：0、1、2、3、4，10个问题，总分≥3为就为异常。此量表有较好的重测信度、评分者信度、内部一致性信度与分半信度，敏感度、特异度等有效性相关的指标均较好。
吞咽功能评估量表
TraplM等2007年在洼田饮水试验、吞咽障碍评价标准等基础上，研制了新型吞咽功能评估工具——吞咽功能评估量表（gugging swallowing screen，GUSS）。此量表评估分为间接吞咽能力评估和直接吞咽能力评估，间接吞咽能力通过患者是否清醒，咳嗽咳痰的能力，唾液下咽时的情况来判断。满分5分，间接吞咽能力满分者才可以进行直接吞咽能力评估。直接吞咽能力分三步评估，依次进食半固体、液体、固体，每步得到5分满分方可进行下一步。观察患者进食时是否有吞咽延迟、不自主咳嗽、流涎等情况，量表对性状不同的食物进行评估，可全面了解患者进食情况，通过得分情况可评价患者吞咽障碍的严重程度。
标准吞咽功能评定量表（SSA）
标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment，SSA）最早于1996年由EllulJ等提出，专门评定患者吞咽功能水平，SSA量表包括三部分：首先观察患者意识情况、呼吸、咽反射、自主咳嗽等基本情况，总分为8~23分；得到基本情况打分后嘱患者吞咽5ml水，观察患者吞咽和喉功能的情况，总分为5~22分；若第一步与第二部评估无异常，嘱患者吞咽60ml水，观察患者吞咽所需要的时间、有无呛咳等情况，总分5~12分。量表总分最低18分，最高46分，分数越低，代表吞咽功能越好，反之越差。SSA具有良好的信度和效度，较高的敏感度和特异度，使用方便，适合临床有吞咽障碍患者吞咽功能评定。
吞咽相关生存质量量表
2000年MchorneyCA等修订吞咽相关生存质量量表（swallowing-qualityoflife，SWAL-QOL），针对吞咽障碍患者评价生命质量而设计的特异性量表，量表中共11个维度，44个条目，从生理、心理、情感和社会交往等方面评估患者生命质量。中文版SWAL-QOL量表采用Likert五级评分方法计分，即1~5级分别对应1~5分，得分越高则生命质量越好。中文版SWAL-QOL量表具有良好的信度和效度，可以作为一种客观有效的测量工具对患者吞咽的生命质量进行评估。
以上是有关脑卒中后患者吞咽障碍产生的机制和一般临床常用的中文他评量表。吞咽障碍并发症不仅增加患病人群的死亡风险，还会直接导致患者及家人生活质量的降低。因此，早期发现并进行症状管理对避免并发症的产生至关重要的。
原来：优享康复
文章：冯燕鹏
编辑：冯燕鹏
参考文献：
1.脑卒中后吞咽障碍的发生机制研究进展 邓红琼 李宁
2.脑卒中后吞咽障碍的发生机制及康复治疗研究进展房芳芳 王孝文 鞠学红
3.吞咽障碍评估工具信效度研究 郑 拯 饶阿敏 汤 龙 姚黎清等
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