浅淡腰大肌（Psoas major）在腰椎稳定中的作用及训练(未完待续)

这几年不论是在与同行的交流或网络中经常都会在下背痛的物理治疗中提到“腰椎稳定性训练”这几个这字眼，腰椎稳定性训练成了时下下背痛治疗中时髦的代言词。确实自己在临床工作中也会教导自己的个案进行腰椎稳定性训练，并在一些个案上取得了不错的效果，但我们如何才能准确的确定病人存在脊柱失稳？哪些病人可能从稳定度训练中得到疗效？这对临床工作的物理治疗师来说是个很有挑战性的课题。通常所指的腰椎稳定性训练是指几块维持腰椎稳定的关键肌肉包括：腹横肌、多裂肌、骨盆底肌等的特定训练，但在工作中我还经常会对一块肌肉进行训练，那就是腰大肌（psoas major），其实目前为止，对腰大肌的研究比较少，并对它的功能作用争议较多，这些可能是因为腰大肌在人体内的位置及未能总是与髂肌（腰大肌与髂肌合称髂腰肌Iliopsoas）分离出来进行考虑造成的。对腰大肌在腰椎稳定中的作用有一个详尽的了解，对临床处理相关的功能障碍会有非常大的意义。
  肌肉的分类：
Comerford and Mottram(2001) 提出一个新的肌肉分类模式，它比较简单的将肌肉分成：1）局部稳定肌（local stabilizers）;2)整体稳定肌（global stabilizers）；3）整体动作肌（global mobilizers），但我们要注意的是，有些肌肉拥有不止一个优势的功能，可能被分进如上所指的二类甚至三类肌肉中去。肌肉的具体分类描述如下：

表一	肌肉三种分类的功能与特色
局部稳定肌	整体稳定肌	整体动作肌
例子：腹横肌、腰椎多裂肌、腰大肌（后肌束） 功能与特色： ●增加肌肉紧度来控制椎节动作 ●控制关节维持在中立位置（neutral position） ●肌肉收缩时几乎没有长度上的变化，因為主要的功能不是用于产生动作 ●肌肉收缩与动作的方向无关 ●肌肉收缩会持续整个动作过程 ●本体感觉讯息来自关节姿势及动作角度	例子：腹斜肌、竖脊肌、 臀中肌 功能与特色： ●产生力量来控制动作角度 ●肌肉做离心收缩 ●减速控制动作 ●肌肉不会持续收缩 ●肌肉收缩与动作的方向有关	例子：腹直肌、髂肋肌、梨状肌 功能与特色： ●产生力矩用于驱动运动角度 ●肌肉做向心收缩 ●加速动作的產生 ●具吸收震力的能力 ●肌肉收缩与动作的方向有关 ●肌肉不会持续收缩

腰大肌的解剖：
腰大肌有纤维束连结到所有腰椎横突的前侧以及L1至L4腰椎椎间盘的前内侧方，依据腰大肌与腰椎连接位置的不同点，连接到腰椎横突的称之為后肌束，而连接到椎间盘的称之為前肌束，前肌束与后肌束分别拥有不同的肌纤维走向与长度，前肌束的纤维长度约3至8公分左右，而后肌束则是3至5公分左右，这些肌束的走向是由上内侧往下外侧走，然后形成一共同的肌腱，在这时跨过骨盆缘（pelvic brim），腰大肌与膈肌及骨盆底肌群有重要的筋膜联系，内侧弓形韧带（medial arcuate ligament）在筋膜面来看是属于腰大肌上筋膜的延续，接著它又往上延伸至膈肌，而膈肌的左右脚（crus）分别附著到L1至L3的前外侧椎体，膈肌脚与其筋膜会覆盖到腰大肌直到它们混入前纵韧带（anterior longitudinal ligament）为止，在腰大肌往下走的路线中，其下内侧筋膜会增厚，并且与盆盘底肌筋膜相连，与联合腱（conjoint tendon）、腹横肌、腹内斜肌产生联系，当腰大肌通过骨盆缘后，其后肌束的筋膜会紧紧的附着到骨盆缘上。


腰大肌的神经支配：
腰大肌的神经支配有不同的说法，但可以明确的是腰大肌的前肌束与后肌束有不同的神经支配，后肌束由T12~L4的脊神经的腹支支配，前肌束由L2~L4组成的股神经的分支支配。
腰大肌的功能：
大多数普通的解剖学课本描术腰大肌的功能包括： 屈曲腰椎、髋关节的屈曲和轻微的外旋、当股骨固定不动时屈曲腰椎和骨盆。
然而，在文献记录中，关于腰大肌的主要功能有非常大的差异。一篇文献回顾发现，腰大肌的主要功能是充当腰椎稳定者的角色，屈曲髋关节或稳定髋关节。
Ida Rolf认为腰大肌是人体中最重要的肌肉之一，它连接躯干和腿，在主动肌/拮抗肌的关系中对抗平衡腹直肌，并且是站立和步行的基础，Rolf说步行由躯干开始启动，然后由腰大肌传递到腿。
腰大肌的腰椎稳定功能：

几个学者推论，像腰大肌这样有附着上腰椎节上的肌肉，从其所处位置上考虑，是一类适于产生维持腰椎稳定所需之椎节间的僵硬（stiffness）的肌肉（Bogduk, Pearcy）.深层肌肉，如髂腰肌，由于其最靠近关节旋转轴心，充当关节稳定者的角色和维持姿势。（Ingber, 1989）。按这样说，腰大肌在抗重力活动时可维持姿势和稳定躯干。
Nachemson(1966)和Andersson(1992)等人认为，腰大肌可帮助维持直立姿势，但也增加在这些位置时的椎间盘负荷。
Santaguida et al.（1995）研究发现，认为腰大肌的主要功能是通过压缩负荷（compressive loading）维持侧向稳定，特别是在活动中，如举起物品。
那么腰大肌是通过什么方式来维持腰椎稳定的呢？主要有二个学说，如下：
1）透过肌肉收缩产生轴向压缩来达到腰椎稳定（Bogduk et al, 1992）。
2)Gibbons（2001）假设，腰大肌因为在解剖上与膈肌、骨盆底肌有连接，从而使这二个区域被连接起来帮助维持腰椎圆柱体机制（lumbar cylinder mechanism,腰椎圆柱体由膈肌、骨盆底肌、腹肌、后脊柱肌肉，把腰大肌想像成圆柱体内的一支木棍）的稳定度。他认为腰大肌后肌束是局部稳定肌，而腰大肌前肌束是整体稳定肌。
腰大肌功能障碍
局部稳定肌在疼痛事件后会展现出一致的和特征性的改变（Commerford .& Mottram 2001).腰大肌的改变包括节段萎缩和改
变低阈值募集模式（low threshold recruitment）。
1）节段萎缩
基于运动控制理论，Hodegs及Richardson这两位学者提出腹横肌对于维持腰椎稳定度的重要性，根据他们的研究指出当下肢的动作会影响到腰椎的稳定度时，腹横肌会有所反应，也就是说在正常无下背痛的人身上，腹横肌的肌肉兴奋会在肢体动作之前，反之，若是有下背痛的人身上，腹横肌的肌肉兴奋则会延迟发生，所以他们认为因为腹横肌的肌肉兴奋延迟发生造成腰椎不稳定现象，进而造成下背痛的问题产生。另外也有一些研究证据显示（Hides,1994，Kader,2001）患有急性或慢性下背痛的病人，疼痛同侧的多裂肌其肌肉横截面积明显小于正常个案，而Dangaria及Naesh（1998）研究指出患有椎间盘突出造成坐骨神经痛的病人，其与症状同侧及同一水平腰大肌肌肉横截面面积减少。Barker et al评估单侧LBP病人腰大肌和腰椎多裂肌的横截面积，他们发现这腰大肌和腰椎多裂肌的横截面积在症状侧有减少，并且减少最多的地方是在有症状的水平，类似的萎缩模式也发现在急性LBP病人的腰椎多裂肌上。而更进一步的研究指出（Whelan Gibbons,2002）患有急性下背痛的病人其疼痛同侧的腰大肌后肌束在有问题的那一节腰椎部份其肌肉横切面积明显小于正常人。最新的研究初步结果显示，在第一次急性单侧LBP病人中，倾向于更特异的在腰大肌后肌束发生萎缩。

2） 改变低阈值募集模式（low threshold recruitment）
在研究肌肉时，当直接方法具有侵入性或由于某些肌肉位于深的位置无法进行时，间接测肌肉功能的方法被使用。一个特异的低阈值练习被发展去针对腰大肌进行训练，简单的说，就是髋关节缩短练习（把股骨头垂直的缩进髋臼，使下肢变短）。Gibbons等人研究，对比有LBP病史现无疼痛和没有LBP病史的人，在这进行这个练习时，用表面肌电图记录跨多关节的髋部肌肉的肌电信号（这些肌肉能帮助完成髋关节缩短运动，这些会代偿腰大肌的活动，是练习中不想发生和要避免的），腰大肌通过在骨盆缘（pelvic brim）的超声图象被观察，并且正中的腰椎位置用压力生物反馈仪进行监视。他们发现有LBP病史的人在进行这个练习时表面肌电图的肌电信号高，并倾向于不能维持腰椎正中位置。他假设发生这些的原因是由于有LBP病史的人腰大肌的功能障碍。

看帖回复是美德

你拿有脑瘫评定表

你那有关于学习康复啊啊