肩周炎的诊断-承德医学院附属医院康复科王文清

肩周炎的诊断

                                                                                 ——承德医学院附属医院康复科王文清
        首先解释一下题目，运动创伤学也称骨科运动医学，在欧美被称为肩肘外科,是现代骨科学的一个重要分支,是继手外科、关节置换外科、脊柱外科后,又一门发展迅速,充满机会和挑战的专科。
        主要诊治与运动有关或影响运动的骨与关节、肌肉、肌腱、韧带、软骨、滑膜等创伤,这些也是普通老百姓的常见伤病,如膝、肩、踝、肘、髋、腕等关节运动损伤和关节不稳，运动创伤学改变了当今骨科医生只见骨折不见软组织的局面。
说到肩关节就不得不提到一个人。

Charles S,NeerⅡ，MD,当代肩关节之父，在纽约The Columbia Presbyterian Hospital 任职50年，取得辉煌成绩，成为一代骨科宗师。
那么他在骨科方面有哪些成就呢？
1、他建立了骨科医师至今仍普遍采用的肱骨近端骨折分类。
2、开发了人工肩关节系统。
3、改变了骨科医生对肩袖撞击综合症和肩袖病理的认识。
4、精练、明确了肩关节不稳和脱位的概念，也是提出肩多向不稳的第一人。
5、在肩关节外科每个重要领域都发表过成为经典的文章。
6、他在AAOS（美国骨科医师协会）组织了第一界肩肘外科委员会。
        Neer给骨科界最大的礼物就是：他深入浅出，传授给后学有关肩外科的学问，让你很轻松就知道该怎么做、也会怎么做。他的一句名言“给人礼物最珍贵的就是给人知识”。 他可以说是上个世纪最有创意的骨科医师!
肩关节损伤由于概念混淆和诊断模糊， 损伤机制复杂以及治疗效果差等原因， 其诊治一直是骨科领域中的难点之一。近年来国内在肩关节损伤的治疗方面有了较大进步，与国外先进水平相比，肩关节外科的专业化等方面还存在相当的差距，很多疾患的诊断含混不清，治疗欠规范。 肩关节是近年来运动医学中发展最迅猛的领域。
肩周炎的概念，是肩周肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症？？？
这是今年国家十二五规划教材的概念：
肩周肌肉包括：三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌、胸小肌、胸大肌、喙肱肌、肩胛骨下降斜方肌、肩胛提肌等等；
滑囊包括：肩峰下滑膜囊、三角肌下滑膜囊、肩胛下肌滑膜囊、喙突下滑膜囊、肩峰上滑膜囊、肩峰下皮下滑膜囊、冈下肌滑膜囊、背阔肌滑膜囊、大园肌滑膜囊、前锯肌内滑膜囊、前锯肌下滑膜囊、胸大肌滑膜囊等；
到底是上述组织都有问题了？还是某一个有问题？所以说肩周炎诊断太过笼统？
诊断名词对病变部位及性质含义不清?
治疗方法也各不相同?
以致于造成 肩痛〓肩周炎？
上世纪70年代国外肩关节外科文献中已基本不用肩周炎，但在国内仍十分通行。
        事实上由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的积累，近代电子技术、光学及影象诊断技术的进步，使更精确，更科学的诊断有了条件。
        在国内“肩周炎”的名词也已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎”“肩峰下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合症”等具体定位定性名词所分别替代，“肩周炎”名词已名存实亡了。
        1983年3月份在石家庄举行全国第一届肩关节周围炎学术研讨会上，我国一批有识之士（李承球、黄公怡）教授再次呼吁十九世纪命名的“肩周炎”名词已完成了历史使命，可以淘汰了，我们应该从模糊概念中出来，走向精确，分门别类，以确定单一诊断，才能有针对性的治疗。
“肩周炎”目前在国内专科化程度不高的地区，被广泛误解为肩关节周围的疼痛临床上80%以上的肩周炎都是误诊 ？建议不再使用“肩周炎”或“肩关节周围炎”的诊断？“肩周炎”这个诊断已经被滥用多年，就像“垃圾桶”，所有搞不懂的肩关节疼痛，统统都扔到“肩周炎”这个垃圾桶里。
这就造成了许多的漏诊、误诊和误治。如果一个骨科大夫给患者一个肩周炎的诊断，证明这个大夫是不负责任的（积水潭姜春岩）
       长期以来，我国普遍缺乏专业化的“关节”医生，对“肩痛”的病因、病理机制了解很少，致使“肩周炎”就是“肩痛”诊断，就连普通百姓都能“确诊”，成为许多其它肩痛的“替罪羊”式的诊断。甚至还有明确的治疗方法―“爬墙”！效果可想而知。其实“肩周炎”的临床发病率并不高，只占肩痛的10-15%。
【羊城晚报】别让你疼痛的肩膀成为“垃圾桶”   
南方医科大学第三附属医院肩肘关节外科主任朱立军
具体治疗的肩关节损伤和疾病范围如下：
锁骨骨折，锁骨骨折不连接,肩胛骨骨折,肱骨近端骨折，肱骨近端骨折不连接,锁骨近端骨折和胸锁关节脱位,胸锁关节炎,锁骨远端骨折和肩锁关节脱位,肩锁关节炎,急性肩关节脱位,陈旧性肩关节脱位，复发性肩关节脱位,
肩关节不稳――肩关节半脱位，肩关节前方不稳，肩关节后方不稳，肩关节多方向不稳,肩袖撞击综合症,肩袖撕裂,肩袖撕裂继发性肩关节炎,肩胛盂唇Bankart损伤,肩胛盂唇SLAP损伤,继发性肩关节僵硬、创伤后肩关节僵硬,冻结肩、肩周炎,钙化性肌腱炎,肱二头肌肌腱炎,肱二头肌肌腱断裂
肩胛带肌肉断裂――胸大肌断裂，二头肌断裂，三头肌断裂，前锯肌断裂，喙肱肌断裂，肩胛下肌断裂，冈上肌断裂，冈下肌断裂，大圆肌断裂,肩关节骨性关节炎、肩关节退行性关节炎、肩关节创伤后关节炎,类风湿性肩关节炎,化脓性肩关节炎,肩部肿瘤,肩部神经损伤――翼状肩（胛），胸长神经损伤，肩胛上神经损伤，肌皮神经损伤，腋神经损伤，付神经损伤，胸廓出口综合症,肩关节运动伤,肩关节职业损伤和疾病,儿童肩关节损伤和疾病,
除上述骨科疾病外，还有多种内脏病变可引起肩痛(心、肺、肝、肾、胃肠、胆、胰腺、膈肌、食道、主动脉血管 )
所以医生不能“肩痛医肩”，精确地诊断才是好的治疗效果的前提，下面谈谈肩关节的解剖

咱们经常讨论的肩关节组成我知道的有3个版本，说一说书本上有说7个关节组成，5个还有4个的。
        第一个说法有4个关节组成，分别是GH、SC、AC、ST（目前国内外用的最多的）,除ST是假关节，其他三个都是滑膜关节
        第二个说法有6个关节组成（燕铁斌教授编著《现代康复治疗技术》提到），除了上述4各关节，还有喙锁关节（主要包括斜行和锥形韧带）和肩峰下关节(又称第二肩关节，上为喙肩弓,包括肩峰、喙突及其间的喙肩韧带，下为肱骨头)
那么在这个间隙中有哪些东西穿过哪？给张图：

搞清这些结构，有利于治疗肩袖损伤，肩峰下间隙内   （肩峰和肱骨头之间）
肩峰下间隙的宽度因人而异。根据Petersson等人的X线研究，肱骨头到肩峰的距离平均为9到10mm，间隙内包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。
第三个说法有7个关节组成，除了上述4各关节，包括喙肱关节（喙肱韧带）、肋胸关节和肋锥关节。

这里要特别注意肋锥关节是非常重要的关节，尤其是胸4刺激交感神经可以引起假心脏体征（出现胸闷、心慌、气短症状）  （再加上2个滑膜关节 9个）
我们讨论一下都有哪些原因引起肩痛？
肩袖肌肉的不平衡 ，长时间看电脑、打字，肩关节长时间处于内收、内旋的姿势。

这里说说颞下颌关节和脑血管病引起的肩痛，因紧邻颞下颌关节的神经过密，颞下颌关节来的疼痛可表现在面部、枕部、颈部和肩部。在这方面以后得多向方仲毅和徐丽丽老师他们多学习，颞下颌关节紊乱病和姿势异常密切相关，很多姿势的异常，在肩关节都有表现，腹腔镜胆囊摘除术可引起剧烈的肩痛  一个原因是二氧化碳，另一个原因是膈肌牵拉，说一下脑血管病的并发症可以引起肩痛？是一个观念性的问题。
1864年首先由Mitchell等所记述，称为灼性神经痛。以后类似报道被称为反射性神经血管营养不良、肩-手综合征和痛性营养不良等。后来，Sudeck通过影像学发现该病引起骨质改变，因此又称为Sudeck 萎缩、于1946年由Evans命名为反射性交感神经营养不良，也是至今应用最为广泛的名称。于1994年，国际疼痛研究学会重新命名为复杂区域疼痛综合征I型。
现在规范的名字应该叫复杂区域疼痛综合征I型，还有Ⅱ是周围神经损伤，在这方面华山做得最好。
肩-手综合征（shoulder-hand syndrome）由Morehead和Keen于1864  肩-手综合征的表现年首先报告。最先由Stinbrocker等(1948)命名，指一组于心肌梗死后，发生的肩关节、腕部和手的肿胀、疼痛、强直、运动障碍和手肌萎缩的病征。又称反射性交感神经营养不良(reflexsympartheticdystrophy)综合征国内早就有疼痛专家严相默文献报到，华山吴毅教授也有综述报道下面说说冻结肩的定义。
Codman（Codman EA，1934）描述的冻结肩为一种难以下定义、难以治疗、难以从病理学的角度解释的情况
冻结肩的诊断是排除诊断，即需要排除一切可以导致肩关节粘连的已知因素、特发性的，表现为渐进性加重的肩关节疼痛、活动受限的肩部疾患。是一种迄今病因不明的，以自发性肩关节疼痛，并伴有进行性关节僵硬的临床综合症
发展史分为两个阶段
1. 早期探索阶段
1867 Jariavay 肩峰下滑囊的外伤性炎症
1872 Duplay关节外组织-肩峰下滑囊炎，首先提出“肩周炎”的诊断
1874 Henek 冈上肌腱断裂
1907 Baer ＆ Painter 肩峰下钙盐沉着
1908 Stieda 肩峰下滑囊钙化
1910 Bera 肱二头肌长头腱炎
1912 Wrede ＆ Elmslie 冈上肌腱钙化
1914 Sievers 肩锁关节病变
1914 Klapp&Riedel 肱关节腔缩小-被累
1933 Julliar 喙突炎
2. 深入研究阶段
1934 Codman ＆ Arerson 命名“冻结肩”
1940 Bosworth 肩峰下滑囊闭塞
1943 Herman，Wahern 肩峰下滑囊变性
1943 Lippmann强调冻结肩是肱二头肌长头腱粘连性腱鞘炎所至
1945 Moseley 肩峰下滑囊变性
1945 Neviaser 肱二头肌长头腱炎与肩袖病变
1951 Mclaughlin  “肩峰下滑囊炎”和“冈上肌腱”
1952 Depalma 肱二头肌长头腱炎与肩袖病变
1952 Yong ＆ Pearson 盂肱关节粘连
1958 Harmon 盂肱关节粘连
1961 Bloch 肩纤维织炎
1973 Depalma手术探查肱二头肌长头腱问题占主要地位
“肩周炎” 是1872年Duplay开始使用的。他认为有一种疼痛性肩关节僵硬的病变在于肩关节周围组织，而不是肱盂关节炎。也就是说这个诊断当时只是为了区别与“肱盂关节炎”。 此名词被用做诊断性名词应用百年后已经在国际上基本弃用，取而代之的应该是“冻结肩”
流行病学
国外初步研究报道,冻结肩发病年龄40～70岁,在这个年龄段有2 %～5 %的患病率；冻结肩与糖尿病在发病上有高度相关性,糖尿病人中的发生率高达10 %～20%（Bridgman，1972）,在胰岛素依赖性糖尿病( IDDM) 中更是高达36 %,且多发于双肩。因而对肩周炎患者,应该检查是否同时患有糖尿病。

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