《冠心病康复与二级预防中国专家共识》康复分期解读

《在冠心病康复与二级预防中国专家共识》（2013版）（以下简称《共识》）中将冠心病的康复[1]分为三期，即院内康复期、院外早期康复或门诊康复期、院外长期康复期。

第 Ⅰ 期 院内康复期
《共识》中提出，院内康复期主要是为住院期冠心病患者提供康复和预防服务。

主要内容：早期病情评估、患者教育、运动康复和日常生活指导、出院计划。

目标：缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症），提醒戒烟并为 Ⅱ 期康复做准备。

Ⅰ期运动康复
时间：入院 24h 内开始，如病情不稳定，可延迟至 3～7d 以后。
适应证：过去 8h 内没有新发或再发胸痛；无明显心力衰竭失代偿征兆；过去 8h 内没有新发心律失常或心电图改变。

运动康复强调循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐起、双脚悬挂在床边、床旁站立、床旁行走， 病室内步行以及上 1  层楼梯或固定踏车训练。

住院四步早期运动及日常生活指导计划

第Ⅱ期 院外早期康复或门诊康复期
Ⅱ 期康复为冠心病康复的核心阶段，一般在出院后1～6 个月进行，PCI （经皮冠状动脉介入治疗术）、CABG （行冠状动脉旁路移植术）后常规 2—5 周进行。

Ⅱ 期康复计划增加了每周 3—5 次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。推荐运动康复次数为 36 次，不低于 25 次。

主要内容：患者危险评估和常规运动康复程序；纠正不良生活方式；日常生活指导以及工作指导。继续Ⅰ期康复的内容，如健康教育和日常生活指导。监护下的运动康复、生活方式干预和工作指导是Ⅱ期康复开始有的内容。

运动康复对象选择：对 AMI （急性心肌梗死）和 （或） ACS （急性冠状动脉综合征）恢复期、稳定性心绞痛、PCI 或 CABG 后 6 个月内的患者，建议尽早进行康复计划。

同时应除外暂缓康复治疗的患者，即不稳定性心绞痛，心功能 Ⅳ 级，未控制的严重心律失常，未控制的高血压 [静息收缩压 > 160mmHg 或静息舒张压 > 100mmHg]。

Ⅱ 期康复强调了危险评估的重要性，在进行运动康复前必须进行危险评估。

危险评估价值在于：低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生或康复治疗师监护下进行锻炼。

冠心病危险评估分层

运动步骤

第一步
准备活动 （热身） ，多采用低水平有氧运动，持续 5一10min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。

第二步
训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间 30～90min。

有氧运动对冠心病的治疗作用有：使冠状动脉管径增大、弹性增加；改善血管内皮功能，从而改善冠状动脉的结构和功能；促进冠状动脉侧支循环建立，代偿性的改善冠状动脉供血供氧能力；稳定冠状动脉的斑块；增加血液流动性，减少新发病变；有益于防控冠心病的危险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。

第三步
放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。因此，放松运动是运动训练必不可少的一部分。

放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续 5—10min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。



指导冠心病患者尽快恢复日常生活和工作是 Ⅱ 期心脏康复的重要内容，目的是促进患者早日回归社会，避免青壮年患者提前退休或病休。

应根据运动负荷试验测得患者最大运动能力 [以最大代谢当量 （METmax）表示]，将目标活动时的 METs 值与患者测得的 METmax 比较，评估进行该活动的安全性。


各种活动的能量消耗水平[2]

第Ⅲ期 院外长期康复期
略

参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会.冠心病康复与二级预防中国专家共识.中华心血管病杂志, 2013,41(4):267-275.
[2] HaskellWL.Rehabilitation of the coronary patient// Wenger NK,Hellerstein HK.Design and implantation of cardiac conditioning program[M].New York:Churchill Livingstone, 1978:147.

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