挑战功能康复的极限-----一例颈椎骨折伴脊髓损伤患者的康复过程

患者的经历
马某，男，22岁，汽车驾驶员
      1996年：因外伤导致第七颈椎骨折和四肢运动障碍4个月入院。入院时轮椅推入，一直处于卧床状态，不能稳定独立坐，两脚趾有微弱的主动活动，上肢握力3级，肱二头肌、三头肌和伸腕肌肌力4级。运动神经平面T8，损伤程度ASIA-C级，患者获得二级伤残的保险赔偿。康复训练：上肢肌力训练、腰背肌肌力训练、坐位平衡训练、床上转移训练、平行杠内站立训练、轮椅训练。
      1999年：上肢肌力正常，腰背运动控制正常，股四头肌肌力2级，小腿三头肌、胫前肌、膕绳肌肌力1级，肌肉张力低。强调下肢肌力训练，开始试行双腿踝足矫形器利用轻度膝过伸进行平行杠内步行。
      2001年：股四头肌肌力4级，两小腿三头肌痉挛严重，Ashworth分级为3级，足下垂伴足内翻步态，扶拐缓慢步行。两下肢在电刺激器引导下使用注射用针电极进行胫神经无水酒精注射（每条神经2 ml），注射后3天痉挛显著缓解，仍然需要使用踝足矫形器，步态显著改善，14天后出院。
      2003年：小腿肌肉痉挛又出现，程度较前减轻，但是仍然有Ashworth分级的2级，导致足下垂；胫前肌肌力2级，通常要扶拐步行。患者可以勉强不扶拐独立步行，但步态不稳。再次进行胫神经阻滞，7天后出院。要求患者加强踝关节牵张运动（斜板站立、下蹲、@@@@步等）和胫前肌肌力训练，逐步实施不扶拐独立步行，损伤程度的最后转归是ASIA-D级。
      2005年：踝关节恢复主动运动，Ashworth评分1级，踝阵挛阴性，步行支撑相有轻度膝过伸，无明显足下垂和内翻，步宽、步幅、步频和步速在正常范围，从无膝关节疼痛。移居回原籍，结婚、生子、恢复驾驶工作、不需要矫形器和拐杖步行。当地居民不知道患者曾经有过脊髓损伤。
笔者的体验
       这是一例非常特殊的病例，给我们许多重要的启示。
启示1：保持希望。脊髓损伤患者渡过急性期后，精神和思想上开始考虑自己所受损伤的性质，提出的第一个问题往往是“我还能走路吗”。尽管多数严重脊髓损伤患者难以恢复功能肌力，但是根据文献报告，大约1%“完全性”脊髓损伤患者仍有可能恢复功能肌力，不完全损伤的患者恢复的几率更大一些。马先生的经历表明，这种功能恢复甚至可以跨越很长的脊髓节段，在近10年的过程中不断进步，所以让患者保持对1%希望的追求极端重要。严重残疾的患者需要有明确的奋斗目标，来激励自己进行漫长艰苦的功能训练，丧失追求，就可能丧失功能恢复的机会，每位患者都需要为1%的希望，付出100%的努力。
       启示2：持之以恒。脊髓损伤后功能恢复的过程漫长，但是功能恢复的境界无极限，这和人类生理功能无极限、体育运动成绩无极限的道理一样。这种无极限的概念并不是说每个患者都可以恢复正常，而是说患者可以通过长期的功能锻炼，使实际生活、工作、学习、娱乐和参与社会的能力不断提高。一般来说高位脊髓损伤患者的预后一般在受伤后半年左右便可以确定，该患者在那时评残得到二级，说明专家认为该患者的预后不良，但是他始终保持了积极锻炼的心态，同时在近10年的过程中始终脚踏实地坚持进行了恰当的康复训练，目前竟然达到基本掩饰病态的程度，能够结婚生子、恢复驾驶职业，充分说明锻炼持之以恒的重要性和积极的后果。
       启示3：突出重点。患者在每个阶段都抓住自己最有可能进步的环节，取得突破，这样就不断地取得阶段性的进步，从而充实了坚持锻炼的动力，并为下阶段的进步奠定基础。患者的功能进步可以划分为五个阶段：（1）实现上肢和腰背控制能力的恢复，达到轮椅独立；（2）实现短腿矫形器站立和扶拐行走；（3）控制痉挛，改善步态；（4）保持肌肉痉挛的缓解，并启动独立步行训练；（5）实现不扶拐独立行走，具备良好的踝关节控制能力。
       启示4：控制痉挛。患者康复的第三阶段，肌肉痉挛成为阻碍进步的关键环节，酒精神经干阻滞对于脊髓损伤的痉挛控制有突出的价值。由于脊髓损伤患者的痉挛大都是系统性痉挛，全身用药最突出的弊端是导致全身肌力的减弱，而使用肉毒毒素注射的价格昂贵，同时其最大剂量（500-600单位）的限制使临床上很难同时缓解多块大肌肉的痉挛。酒精神经干阻滞在国际上应用多年，一根关键神经干（胫神经、坐骨神经、股神经、闭孔神经等）只需要一个点阻滞，而酒精本身极端廉价，其最大的弊端是少数患者可以出现局部疼痛和感觉障碍。但是脊髓损伤患者的痛觉减退甚至消失，因此感觉障碍是原先就存在的问题，酒精注射的弊端就不会显现了。笔者进行了许多脊髓损伤患者的神经干阻滞，效果良好。本例患者的肌肉痉挛发生较迟，但是程度非常严重。患者先后接受2次胫神经干阻滞，加上积极有效的注射后康复训练，目前肌肉达到理想程度，痉挛已不再干扰患者的日常活动。酒精的作用是可逆的，注射后神经干的鞘膜和部分轴索发生变性坏死，神经传导速度下降，从而缓解痉挛，而这种神经干局部损害完全可以通过神经再生而得到恢复，但是如果我们可以通过这类药物治疗，给患者一个功能训练的时间窗，那么大约50%的患者的痉挛肌肉有可能通过神经阻滞和有效的功能训练，使神经-肌肉接头的状态改善，而保持长期的治疗效果。一些患者需要重复注射，仍然可以获得良好的效果。
       启示5：抓主要矛盾。患者在开始步行训练时，股四头肌肌力只有2级，小腿肌力只有1级，那么患者是需要使用长腿矫形器还是使用短腿矫形器就成为重要的分水岭。前者的价格是后者的10~20倍，而且患者需要付出坐站转移困难和行动困难的代价。然而在膝关节控制不良的情况下，短腿矫形器是否足以稳定膝关节？其实对于大部分股四头肌肌力不足或者膝关节控制欠佳的患者，只要臀部控制大致正常，就有可能通过短腿矫形器稳定踝关节，同时限制膝关节在承重情况下的屈伸活动，大大提高膝关节的控制能力和稳定性。本病例通过短腿矫形器很好地使患者恢复扶拐步行能力，并最终使患者摆脱了矫形器，就是十分有价值的例证。
       启示6：肢体末端的轻微活动预示肢体功能的恢复。患者在受伤后短期就出现下肢感觉和脚趾轻微运动，这是十分重要的预后判断征象，因为脊髓损伤后，如果是真正的完全性横断，就不可能出现任何运动动作，也丧失所有感觉。因此患者的早期表现提示不完全性损伤，也提示运动能力的潜力。患者躯干肌力、下肢肌力的逐步恢复给患者和我们增加了长期锻炼的信心。准确的预后判断是制定合理临床治疗方针的基石。原文来源：互联网