脊髓损伤后排尿障碍的治疗进展

       【摘要】排尿障碍严重影响脊髓损伤患者的生活质量，而且是导致死亡的第一位原因，就脊髓损伤后排尿障碍治疗研究进展做简单的归纳。
       【关键词】  脊髓损伤；排尿障碍；综述
       脊髓损伤（SCI）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损伤，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。脊髓损伤后排尿障碍即神经源性膀胱引起的尿失禁、肾积水、泌尿系感染以及后期发生的慢性肾功能衰竭不仅严重影响截瘫患者的生活质量，而且是导致死亡的第一位原因，因此预防尿潴留、防止尿路感染、重建脊髓损伤后膀胱功能，对减少肾功能衰竭、提高截瘫患者生活质量、降低死亡率具有十分重要的意义。
       1  神经源性膀胱分类
        神经源性膀胱是指中枢和周围神经疾患引起的排尿障碍，不同作者从不同角度有多种分类方法，具体如下：过去按照Nesbit的分类，分为：①反射性膀胱；②自律性膀胱；③无抑制性膀胱；④运动神经麻痹性膀胱；⑤感觉神经麻痹性膀胱。Bors根据病变水平分为上运动神经元（即排尿中枢以上，反射弧完整）及下运动神经元两大类。根据损害的程度，又可非为完全性和不完全性。Kranel 根据逼尿肌及尿道内、外括约肌功能障碍情况将脊髓损伤后神经性膀胱分为：(一)逼尿肌反射亢进：①括约肌协调正常，②外括约肌不协调，③内括约肌不协调；
       （二）逼尿肌反射消失：①括约肌协调正常，②外括约肌痉挛，③内括约肌痉挛，外括约肌去神经。近代根据尿流动力学检查可以反映出不同部位SCI的不同时期的尿流动力学情况，可分为：①脊髓休克期；②骶髓以上损伤；③圆锥或骶神经根完全性损伤。
　　2  排尿障碍的非手术疗法
　　2.1  留置导尿法
　　在伤后急救阶段及脊髓休克早期，患者需静脉输液且出现尿潴留而需要留置导尿管持续膀胱引流。最好选择Foley氏尿管，可有效地防止逆行性尿路感染。还要保持引流系统的密闭和通畅，引流管和集尿袋的位置低于膀胱水平［3］。但长期导尿不可避免地会损伤尿道粘膜，细菌能沿尿道周围进入膀胱，冲洗只能稀释已进入膀胱的细菌，而不能将细菌自尿道中冲出、尿道内长期留置导尿管不仅会降低尿道粘膜的免疫能力，还会使具有制菌作用的前列腺液流入尿道受阻，从而产生炎症和损伤［4?5］。有文献显示长期留置导尿不但不能减轻感染，而且感染的发生率几乎高达100%。
　　2.2  间歇导尿法
　　此法适用于逼尿肌无反射的骶髓损伤、马尾损伤患者。与留置导尿管相比间歇导尿术的优点［6?7］有（1）降低了长期留置导尿管引起尿路感染；（2）膀胱周期性扩张能刺激膀胱功能的恢复；（3）促进逼尿肌反射的恢复；（4）减轻了植物神经反射障碍；（5）改善了留置导尿管所致的心理障碍；（6）不影响患者进行其他康复治疗训练。
　　2.3  功能性电刺激
　　分为植入性和表面性2种。目前使用较广泛的是1977年Brindly骶神经前根电刺激排尿术（SARS），通过置入电极实现了可控性排尿，但SARS手术仅能恢复患者电极控制下的排尿功能，而且必须配合完全性骶部去神经出入手术，使得排尿行为完全依赖电刺激，也不适合于不完全性SCI患者［8］。张世民等［9］提出不同平面骶神经前后根交叉组合切断方法，代替完全性后根切断去神经传入手术，对SARS手术作了改良，该方法适合于不完全性SCI患者。后Yokozuka［10］等行骶骨表面皮肤功能性电刺激，对于急迫性尿失禁患者可以显著提高膀胱最大容量并减少膀胱的无抑制性收缩，等由于疼痛患者放弃治疗，但经皮肤表面电刺激作为一种非侵入性治疗方法更安全易行。
　　2.4  膀胱训练方法
　　包括Crede手法向下推膀胱以增加膀胱内压、Valsalva手法以增加腹内压的方法增加膀胱内压、扣击下腹部、牵拉阴毛、按摩大腿内侧，挤压阴茎头部，扩张肛门等，促使出现自发性排尿反射。
　　2.5  药物治疗有
　　①羟丁酸（尿多灵）；②酚苄明；④dioresal 或地西泮；⑤巴氯芬（力奥来素）；⑥A型肉毒毒素；⑦托特罗定。给药方式也不断改进，对于口服药物副作用不能耐受的患者，膀胱内给药不失为一种好方法，如膀胱内灌注奥西布宁、局麻盐酸丁聪卡因，辣椒素等，均取得一定疗效。从效果上分析，有些药物在尿流动力学上能增加或减少逼尿肌或括约肌的压力，但并未达到改善SCI病人的排尿的过程。因此药物治疗必须与其他方法相结合，才能获得很好的临床效果。
　　2.6  生物反馈法即借助于一定仪器或工具
　　让人们能够知道并学会有意识控制自己身体内发生的某些变化，从而达到改善机体器官功能活动状态和治疗疾病的目的方法。此方法用于SCI病人早期膀胱功能训练，能有效提高SCI病人膀胱充盈度的感觉代偿功能和自主排尿功能。如有报道利用生物反馈训练方法治疗病人52例，92.3%的病人对膀胱充盈度感觉代偿功能基本常，76.9% 的病人膀胱残余尿量≤100ml［11］。
　　2.7  中医传统疗法关
　　脊髓损伤导致排尿障碍多由于膀胱气化功能失调所致。八髎、会阳穴为膀胱经腧穴，具有调节膀胱气化功能。国内外临床［12?13］上有许多文献记载以八髎、会阳穴为主穴，随证配气海、列缺、照海、会阴、水道、三阴交、膀胱俞等穴位，灸命门、关元和归来，或配间歇性导尿，对脊髓损伤后尿失禁或尿潴留有确切的疗效。刘氏［14］用电针治疗脊髓损伤性尿潴溜34例，选双侧三阴交、血海，34例患者经电针治疗后，都拔除了导尿管，能自行排尿，其中疗程最短电针1次，最长10次。孙岚等［15］用电针刺激脊髓损伤患者15例，其中12例平均膀胱容量和膀胱顺应性明显提高，膀胱压和逼尿肌压力下降。祖国医学认为脊髓损伤为“督脉损伤”，因引起的排尿障碍宜活血化瘀，通经活络。熊赛君［16］用膈下逐瘀汤治疗外伤性截瘫尿潴留15例，显效2例，有效11例，无效2例。
　　3  排尿障碍的手术治疗
       脊髓损伤后的膀胱功能障碍的外科手术治疗包括两方面：膀胱尿道的结构性手术和膀胱尿道的神经性手术。膀胱尿道的结构性手术涉及的方面包括膀胱容量和膀胱出口等。对患有严重逼尿肌括约肌协同失调，反复泌尿系感染，膀胱输尿管返流，肾盂输尿管积水，肾功能受损，药物治疗作用不佳，间歇导尿有困难，残余尿量增加等的患者，应行膀胱颈切开，Y?V成形术，或外括约肌切开术。对膀胱挛缩容量很小并反复泌尿系感染者，可考虑行膀胱耻骨上造瘘术或膀胱成型术。虽然这种人为的尿失禁方法解决了出口阻力，降低了膀胱内压，防止了尿液返流，但对缓解逼尿肌痉挛、增加膀胱容量则无作用。    近年来膀胱尿道的神经性手术有了新进展。膀胱神经再支配，神经移植术，膀胱去神经和电极刺激排尿，如膀胱部微电极刺激术，骶髓或骶神经根刺激术，圆锥切除术等。脊髓损伤后的膀胱功能障碍的外科手术治疗为神经性膀胱的治疗开辟了新的途径，虽然可以使痉挛性膀胱转变为弛缓性膀胱，但却需要外来力量进行排尿，而且易使上尿路的继发性病变逆转。    手术治疗可使患者其它功能受到永久性破坏，如可造成阳萎等。因此手术治疗不能从根本上解决患者的排尿问题，更不能做为一种常规的方法加以应用。
　　4  展望
        脊髓损伤后排尿障碍的研究是全球研究的热点，近年来又有人提出用肝细胞移植，基因工程等治疗，但其疗效及机制有待进一步证实。由于个体的差异，单纯一种疗法效果欠佳，多种方法相互结合则可以提高疗效，但没有一种统一的治疗方法得到大家的认可，这就要求我们进行更深入的探索、研究。
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