膝部骨折后的康复

膝部骨折后的康复

    一、概述

    膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作用力最强的一个关节。它虽为屈戌关节，但其运动则是三维的。膝关节主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋转运动，同时有很小范围的内外翻的被动运动。

膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。膝关节的关节囊及韧带系统是保护膝关节及其稳定的重要结构。在膝关节内、外及后侧均有关节外韧带保护和加强。交叉韧带是稳定膝关节的重要组织。夹于股骨、胫骨内髁及股骨、胫骨外髁之间的内、外侧半月板是一纤维软骨组织,主要起传导载荷、维持关节稳定、协助润滑关节的作用。

股四头肌为大腿最粗大的肌肉，覆盖于其前、内、外侧分别为股直肌、股中间肌、股内侧肌、股外侧肌。股四头肌是主要的伸膝肌，与髌骨、髌韧带一起统称为伸膝装置。髌骨是全身骨骼中最大的籽骨，在膝关节生理运动中具有传导并增强股四头肌的作用力、维护膝关节的稳定、保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击的作用。在大量日常生活中，行走占有极其重要的地位。而在行走中，伸膝装置最根本的作用是拮抗重力。从支撑期之始直至支撑中期，股四头肌强力收缩，与髌韧带的合力通过髌骨抵于股骨滑车，形成拮抗重力的作用。髌股关节上的作用力与股四头肌和髌韧带的合力相等而方向相反。髌骨的存在不仅使股四头肌更为有效，而且通过髌股关节接触面的合理分布，使作用力的传导也更为均匀（图4-1）。因此，就伸膝装置的作用而言，如髌骨一旦缺如或失常，则拮抗重力的功能必然大受影响。当髌骨发生骨折后，以上作用即暂时丧失。                        

    腘绳肌是膝关节的主要屈肌，包括半腱肌、半膜肌及股二头肌。腓肠肌在非负重情况下，可协助屈膝。股薄肌及缝匠肌均有协助屈膝的功能。

    二、临床特点

    (一)股骨髁部骨折

    近年来，股骨远端髁部骨折已非少见，约占大腿骨折的8％左右。包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。前者较为多见，且易引起腘动脉的刺伤。后者包括股骨髁间骨折、内髁或外髁骨折、内外髁双骨折及粉碎型骨折等，在处理上视骨折的部位及类型不同而难易不一，预后亦相差较大。

    1.引起股骨髁部骨折的常见原因

(1)直接暴力：来自横向的外力直接作用于股骨髁上部，即可引起髁上骨折。

(2)间接暴力：多在高处坠下时，如膝关节处于屈曲位，亦可引起髁上骨折，但此种暴力更易引起髁部骨折。因骨折远侧端受强而有力的腓肠肌作用而向后方屈曲移位，易引起腘动脉损伤。

    股骨髁骨折与股骨髁上骨折基本相似。其中直接暴力多引起髁部的粉碎骨折，而间接暴力则易产生V型、Y型或T型骨折,亦易合并膝关节内韧带及半月板损伤。

    2.临床表现和诊断  股骨髁骨折后膝部出现明显肿胀、股骨髁部增宽、可见畸形。在做膝关节主动或被动活动时，经常可感到骨擦音。除摄正侧位X线片外，还需摄斜位片作诊断参考。

    此处骨折在诊断上多无困难，除外伤史及症状外，要特别注意足背动脉有无搏动及其强度，并与健侧对比。同时，注意足趾的活动与感觉，以确定腘部的血管及神经有无被累及。

3.分型  临床上按部位一般将股骨髁骨折分为四型：①单髁骨折：指内髁或外髁仅一侧骨折者；②双髁骨折：指内外髁同时骨折者；③粉碎型骨折：一般除股骨髁间骨折外，多伴有髁上或邻近部位骨折；④复杂型骨折：指伴有血管神经损伤的髁部骨折，各型有移位的骨折均有可能发生。按AO分型法，分为A、B、C三型。A型为关节外骨折，可分为3个亚型：A1型、A2型、A3型。B型为部分关节内骨折，可分为B1、B2、B3三个亚型。C型为完全关节内骨折，又可分为C1、C2、C3三个亚型。

4.治疗  无移位或复位后稳定的A1型股骨髁部骨折可保守治疗，包括石膏固定和骨牵引。复位后不稳定者应手术治疗。A2、A3型骨折为不稳定骨折，B、C型骨折为关节内骨折均以手术治疗为宜，方法有①螺钉固定，选用松质骨螺钉、空心加压螺纹钉、可吸收螺钉；②钢板内固定；③逆行股骨交锁髓内钉固定。

    (二)髌骨骨折

    髌骨骨折的发生率约为1.05％，中年多见，占58．7％，50岁以上占35．5％，青少年很少发生。其类型主要取决于受伤机制。髌骨骨折可分为四个基本类型，即横断、粉碎、纵形和撕脱型。

    髌骨骨折是膝部最常见的骨折。髌骨位于膝前皮下，易受直接或间接暴力损伤。直接暴力如膝前着地的摔伤、膝部撞击伤等；间接暴力如股四头肌剧烈收缩在髌骨上的瞬时应力集中所造成的骨折并伴有内侧和外侧关节囊扩张部广泛撕裂。大多数因间接暴力而致的是横形骨折，直接暴力所致的为粉碎性骨折。髌骨骨折的最大影响是膝关节伸膝装置失去连续性和髌股关节的动作不协调。

    1.临床表现与诊断  伤后膝部肿胀、疼痛、不能主动伸膝。检查见浮髌试验阳性,有时可触及髌骨断端或骨折裂隙。通过病史、体检以及X线片检查，诊断无困难。但要注意摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位，而不用前后位。侧位虽然对判明横断骨折以及骨折块分离最为有用，但不能了解有无纵形骨折以及粉碎骨折的情况。斜位可常规采用外旋45°位或内旋45°位。如临床高度怀疑有髌骨骨折而斜位及侧位X线片均未显示时，可再照髌骨切线位X线片或CT片。

    ２.治疗  治疗髌骨骨折的根本目标，即恢复其正常功能，而绝非简单的恢复伸膝装置的连续性。

    (1)治疗原则

    1)尽可能保留髌骨

    2)充分恢复其后关节面的平整

    3)早期锻炼股四头肌

    4)在可能条件下，早期练习膝关节伸屈运动

    (2)治疗方法

    1)无移位的骨折:无论是何种类型，如X线片未显示移位，均可保守治疗。单纯使用长腿前后石膏托即可获得有效的固定，膝关节置于10°屈膝位，以避免因长期完全伸直所引起的不适，甚至腓总神经麻痹。如关节肿胀明显，可先穿刺抽出积血、包扎，然后固定。

    2)有分离的横行骨折:以手术修复为首选。横行或兼有小部分粉碎骨折者，多存在两个主要骨块，较易对合，且对合固定一般较稳定。A0张力带缝合应用较广泛的是双克氏针钢丝环绕法，目前较常用，有许多改良的方法。

    3)有移位的粉碎骨折:此类骨折复位及固定均有一定困难，可先以双半环髌骨周围缝合法缝合，在拉紧的过程中同时复位，边收缩拉紧，边平整复位。

    镍钛记忆合金内聚髌器兼有复位与固定的作用。由于材料本身的性能以及爪形的特点、使其能多方向，向心性持续自动地向骨断端间施加聚合加压力。

    (三)胫骨髁骨折

    胫骨髁骨折亦称胫骨平台骨折。胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内／外翻暴力的撞击、或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折，大部分损伤是由外翻暴力引起的。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折且波及负重关节面，并且常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，处理不当可造成膝关节畸形、力线或稳定问题，甚至导致关节功能的障碍。

    1.临床表现和诊断  常见症状是患膝疼痛、肿胀,膝关节保持在屈曲位,任何伸膝的动作均可导致剧痛。患者常不能用患肢行走。体检可发现有张力性关节积血,并有明显的活动受限。骨折无移位者症状较轻，在临床检查时，骨折部位常有明显压痛，结合X线片即可作出诊断。有移位的骨折，骨折部常有明显血肿，渗入至关节腔及其周围肌肉、筋膜和皮下组织中，造成膝关节和小腿上段严重肿胀，并伴有广泛淤斑。由于严重肿胀，皮肤可产生张力性水泡。骨折若移位可见局部畸形，有时甚至可触及骨擦音。

    胫骨平台骨折可合并严重的软组织损伤，如半月板、侧副韧带和交叉韧带的撕裂。外侧平台骨折很少合并神经和血管损伤，而内侧平台的损伤，由于经受的暴力较大，常有膝关节脱位，虽脱位已复位，常合并腓总神经或腘部血管损伤，须检查小腿的神经功能状态，特别是腓总神经的功能。

    X线片可明确诊断及了解骨折的类型和严重性，骨折的实际损伤常较X线片所显示的更为严重。常规摄前后及侧位X线片，通常可发现胫骨平台骨折。CT片则更有利于判断骨折块粉碎及塌陷程度和部位。CT在轴状位、冠状位及矢状位的扫描和三维重建可明确关节面受累程度，但对软组织损伤的情况了解很有限。MRI检查能清楚地显示合并的韧带或半月板损伤。

2.分型  胫骨平台骨折的分类方法很多。最简单的分类方法是将平台骨折分为无移位骨折、压缩骨折及劈裂-压缩骨折，即Roberts分类。更详细的分类方法较多被接受的是Hohl分类法。其将胫骨髁部骨折按照骨折部位和程度分为6种类型。AO则将平台骨折分为三大类九型，即：A类：关节外骨折；B类：部分关节内骨折；C类：完全关节内骨折。

3.临床处理  对胫骨平台骨折的处理的关键是恢复胫骨关节面和关节的稳定性。根据具体情况采用手术重建及坚强的内固定、闭合牵引下的手法整复和石膏固定等措施。手术时机一般应在受伤后的12h内或延迟5～7天在水肿及软组织反应消失后进行。手术方式多采用AO钢板加螺钉内固定术。

    随着关节镜技术的发展,国内外已有学者采用镜下治疗。关节镜下复位和经皮穿刺固定是治疗胫骨髁骨折的有效方法,可显著减少住院时间和病残率。

    三、康复评定

    （一）评定内容

    1.肢体长度及周径测量  膝部骨折后，肢体的长度和周径可能发生变化,测量肢体长度和周径是必要的。

    (1)肢体长度的测量:下肢长度有真性长度和假性长度之分，假性长度指从脐到内踝间的距离。假性长度的测量方法在临床上并不常用，而常常使用的方法是下肢真性长度的测量。下肢真性长度的测量方法是用皮尺测量髂前上棘通过髌骨中点至内踝（最高点）的距离。测量时可以测量整个下肢长度，也可分段测量大腿长度和小腿长度。大腿长度是指测量从髂前上棘至膝关节内侧间隙的距离。而小腿长度是指测量从膝关节内侧间隙至内踝的距离。

    (2)肢体周径的测量  进行肢体周径测量时，必须选择两侧肢体相对应的部位进行测量。为了解肌肉萎缩的情况，以测量肌腹部位为佳。测量时用皮尺环绕肢体已确定的部位一周，记取肢体周径的长度。患肢与健肢同时测量进行对比，并记录测量的日期，以作康复治疗前后疗效的对照。下肢测量常用的部位是测量大腿周径时取髌骨上方10cm处，测量小腿周径时，取髌骨下方10cm处。

    2.肌力评定  骨折后，由于肢体运动减少，常发生肌肉萎缩，肌力下降。肌力检查是判定肌肉功能状态的重要指标，常用徒手肌力评定(MMT法),主要检查髋周肌群、股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌肌力。也可采用等速肌力测试。

    3.关节活动度评定  检查患者关节活动范围是康复评定主要内容之一，检查方法常用量角器法，测量髋、膝、踝关节各方向的主、被动关节活动度。

    4.步态分析  膝部骨折后，极易影响下肢步行功能，应对患者施行步态分析检查。步态分析的方法有临床分析和实验室分析。临床分析多用观察法、测量法等；实验室分析包括运动学分析和动力学分析。

5.下肢功能评定  重点是评估步行、负重等功能。可用Hoffer步行能力分级、Holden的功能步行分类。

6.神经功能评定  常检查的项目有感觉功能检查、反射检查、肌张力评定。

7.疼痛评定  通常用VAS法评定疼痛的程度。

8.平衡功能评定  常用的量表主要有Berg平衡量表，Tinnetti量表，以及“站起-走”计时测试。

9.日常生活活动能力评定  常用改良Barthel指数和功能独立性评定。

10.骨折愈合情况 包括骨折对位对线、骨痂生长情况，有无愈合延迟或不愈合或畸形愈合。主要通过X线检查完成，必要时CT检查。

    骨折康复评定的详细方法参见《康复评定学》一书。

    （二）注意事项

    评定须在详细了解病史，全面检查患者的基础上进行，切忌只顾局部，不看整体，或单凭X线片做出草率诊断或评估。评定要在治疗前、中、后分别进行。并需粗略了解患者手术情况。随着康复的进程，康复评定的内容有所侧重和调整。

    四、康复治疗

    (一) 股骨髁部骨折

    术后将患肢抬高以利于肢体肿胀消退和功能锻炼。术后第1天进行患肢股四头肌的等长收缩练习及患肢足趾和踝关节的主动屈伸运动。

    术后第2天在CPM机上进行膝关节屈曲练习，可以及早缓慢地、可控地、逐渐均匀地增加患肢的屈膝度数，不增加患者的痛苦，患者也乐于接受。方法是将患肢置于膝关节CPM机上，开始0°～30°，以后每天增加5～10°，每天2次，每次60min，保证术后1周达90°。运动由慢至快，先重复前一日运动程序再增大运动角度。

    术后1～2周，可鼓励患者行直腿抬高，练习股四头肌肌力。开始先协助患者将腿抬高10°左右，然后慢慢放下，从被动到主动，逐渐将腿抬高至35°左右，停留3～5s放下，每2～3h练一次，每次练习5～10min，如此反复练习。同时按摩膝周软组织，足背伸、跖屈活动及踝关节的全范围活动。锻炼幅度与强度要逐渐增加，练习患肢的同时，双上肢和健肢的主动活动练习，以免长时间不动而发生废用性肌萎缩、关节畸形，影响功能活动。

    术后第2周开始辅助关节主动屈曲ROM训练，患者俯卧位，患侧膝尽量屈曲，健肢踝交叉放在病肢踝前方，健侧足将病侧足轻轻地拉向后靠近臀部;对于难以完成上述动作的患者采用俯卧位，由治疗师辅以屈膝的推压，坚持循序渐进的原则。

    第3周膝关节主动屈曲ROM锻炼，患者俯卧位，双下肢伸直，然后缓慢屈膝使足跟尽量靠近臀部;第4周后辅以局部热敷、蜡疗等理疗及手法推拿后，加强主动膝关节屈曲运动，每日1～3次，每次5遍以上。指导患者在床上、膝部垫软枕，自已按摩膝关节周围，即股四头肌、双侧膝眼。可在床边活动膝关节，坐床沿练习伸屈膝关节。并行主动的股四头肌收缩锻炼，使股四头肌在股骨前滑动，防止粘连，若配合股四头肌电刺激及温热治疗，则增加股四头肌肌力的作用更明显一些，有利于促进膝关节功能恢复。

    一般拆线后即可扶拐患肢不负重下床活动。术后4～6周开始扶拐部分负重行走，根据骨折愈合情况，可下地扶物锻炼膝关节下蹲活动，随后逐渐弃拐负重行走。

    (二)  髌骨骨折

    髌骨骨折经手术治疗后，适度的康复治疗可提高膝关节活动功能，促进恢复。

    1.训练目的  主要是减轻疼痛、增加关节的活动范围、及早恢复关节功能。

    2.训练方法

    1)抬高患肢：开始48小时用弹性绷带加压包扎，肢体置于垫枕上，抬高患肢20～30°，这样有利于静脉回流消除肿胀。

    2)股四头肌等长收缩锻炼：术后第一天开始，并坚持于康复全过程中。指导患者锻炼时，要注意检查股四头肌内侧头是否收缩有力，这是一个关键点，因股四头肌是运动及稳定膝关节的最重要的肌肉，指导患肢作股四头肌“绷紧”。可做每小时40～50次，分2～3次进行。目的在于促进静脉血和淋巴液回流，加速渗出液的吸收，以防止股四头肌粘连、萎缩、伸膝无力。

    3)踝泵运动：足趾、踝关节的主动活动。踝关节的活动要求完成屈伸及环绕运动各40～50次左右，并尽量做到全幅运动，每天3～4次，每次20～30min。

    4)膝活动练习：术后第2天于床上行膝部的活动，治疗师以手托膝部后方，嘱患者放松，靠小腿重力屈曲膝关节，再嘱其慢慢伸直，3～5次即可，关节活动范围>50°。术后3～4天膝关节下开始垫高，逐渐加大屈膝度。

    主动辅助的关节活动度训练，主要由患者健腿的辅助。①屈曲训练:仰卧，健踝交叉地放在患侧踝关节前方，健足将患足轻轻地拉向后使患膝尽量屈曲。②伸展训练:仰卧，伸直健侧下肢，屈患髋，双手环抱于患侧大腿后方，慢慢地伸膝使足指向天花板。以上训练，一般每天5～6次，每次4～10遍，可逐日增加训练量。

    主动练习方法有：仰卧，屈髋屈膝，缓慢地屈患膝使足移向臀部，一般第1周屈曲约60°，第2周90°，第3周>90°，4～6周正常活动。术后1周左右鼓励患者主动练习膝关节屈伸活动，每日6～8次。术后1周可坐于床边，小腿下垂再主动伸直。

    5)髌骨活动：如无禁忌应随时左右上下推动髌骨，特别是从髌骨上方向下推拉髌骨，以防止髌骨与关节面粘连，每日2～3次。

    6)术后第2天，开始以CPM机持续被动运动，由45°开始，每日增5°，每次1～2小时,每天1～2次，并坚持于住院全过程中。

    7)直腿抬高训练：  应在不加重关节疼痛的情况下进行，以增加股四头肌的肌力。方法是仰卧，患肢屈髋伸膝，作直腿抬高，抬高过程中患膝保持伸直。

    8)站立行走与下蹲：对于横断稳定骨折，1周后扶拐下地逐渐负重开始行走训练，术后10～12天开始在床旁双足站立，过渡到患肢单足站立。并在站立位练习直腿抬高和膝关节伸屈活动。3周后训练缓慢下蹲后站起。可逐步进行患肢不负重、部分负重及充分负重的站立、下蹲及步行练习，但必须避免摔倒及不正确的过度活动。

    9)配合按摩、推拿：辅以向心性按摩。指导患者及家属每日轻捏髌骨周围软组织，以髌骨为中心，向肢体两端揉。

    10)上下楼梯训练：告诉患者上下楼梯的锻炼方法，早、中、晚每次半小时左右。

    11)冰敷治疗：治疗结束后，可在股四头肌腱插入髌骨上端处放置一袋冰，时间约5～10min，以减轻患者治疗后局部的酸痛不适。必要时应用止痛剂及脱水药物。

    12)理疗：配合红外线、微波、超短波治疗，每日1～2次，每次15min，共治疗2周。

    13)其他：功率自行车训练、本体感觉训练、慢跑等训练。

    (三)  胫骨平台骨折

    术后第1天进行股四头肌的等长收缩练习，保持肌肉张力，每日3次，每次在15min内，每块大肌肉收缩10～15次；同时足趾和踝关节主动运动。

    早期开始膝关节活动训练，术后第1天即可开始行持续被动运动(CPM)锻炼。如果肿胀较重、渗出较多或伤口存在张力，CPM的使用应延迟至肿胀消退，一般为术后48～72小时。CPM应用时，去除包扎伤口的大敷料，将下肢放置在CPM机上，从30°开始，角度逐渐加大，以患者能耐受伤口疼痛为标准，每天约加大5°～10°，每日2次，每次1小时，每个屈伸动作约45秒。

    1周后去除CPM，进行主动屈曲膝关节的练习，或者由治疗师帮助活动，但动作要轻巧。伤口愈合后，主动的或辅助主动的膝关节活动范围的训练可加大，根据情况加用关节功能牵引。在膝关节运动训练的同时进行股四头肌、髋关节周围肌力的训练，防止肌肉萎缩。合并半月板损伤患者的训练同单纯骨折患者，而合并韧带损伤患者的肌力锻炼在术后即开始。

患肢负重训练：患肢肿胀消退后即可在双拐的帮助下患肢不负重行走。为防止负重使关节面塌陷，对于所有的骨折类型，必须严格保持6～8周患肢不负重，根据X线片骨折愈合的情况决定负重量。一般骨折6～8周后，在双拐的帮助下，患肢可逐渐负重50%，术后12～14周可全负重。

    非手术治疗患者的康复方案可参照手术治疗者进行，伤后1～2天进行股四头肌的等长收缩练习，每日3次，每次在15min内，每块大肌肉收缩10～15次；同时足趾和踝关节主动运动。患肢抬高。固定2～3周后取下外固定装置，进行膝关节不负重的主动运动。配合超短波等理疗，有利于消肿、止痛。根据骨折愈合情况，进一步恢复膝关节的活动度和股四头肌肌力。负重不宜过早，8周后在双拐的帮助下，患肢可逐渐负重25～50%，术后12～14周根据骨折愈合情况可全负重。

谢谢楼主