超声介入在康复临床的应用价值(转帖)

超声介入在康复临床的应用价值

超声介入在康复临床的应用价值——肌肉骨骼疾病的超声应用

朱毅

      随着近二十多年超声成像广泛应用于肌肉骨骼超声成像[1,2] ，开展评估神经，肌腱，肌肉，韧带，关节疾病和指导治疗程序，已在相关疾病的诊断中发挥着难以取代的作用。越来越多的相关论文于物理医学与康复杂志发布，越来越多的议题在国际物理医学与康复会议上成为热点，越来越多的康复科医师和物理治疗师对病人诊疗过程中纳入肌肉骨骼超声波检查[3]。技术进步，便携性提高，成本降低更不断推动超声诊断的普及。

1 康复临床疾病的超声成像
      超声成像(Ultrasound Imaging，USI)于20世纪60年代末首次应用于康复医学领域，且于80年代末应用于股四头肌损伤治疗的研究。肌肉骨骼超声涉及到软组织和骨性结构使用高频率的声波成像，作为非侵入方式的诊断手段，其能对肌肉骨骼组织的生理及病理性形态、结构变化作准确评估及指导的实时介入程序。康复超声成像(Rehabilitative Ultrasound Imaging，RUSI)的概念于2006年被提出 [4,5]。在肌肉骨骼、神经系统疾病诊疗过程中，超声成像以其技术进步逐渐更新康复临床诊断时机，扩大诊疗范围；为治疗提供可视证据，达到反馈性治疗作用；在此基础上，提供了临床上大量介入性治疗、诊断性治疗的可靠依据。
      根据超声成像的特点，超声成像在康复医学中主要被用于肌肉骨骼、周围神经疾病的诊断、评估、及介入治疗。除了传统的对肌腱、肌肉、韧带、关节等进行形态学和功能的评估[4] ，超声现在通过高频探头的使用，实现更高清晰度的图像细节；造影剂通过滑膜灌注成像增加多普勒了敏感性；谐波成像可提高多普勒技术的应用潜力；三维超声使人们能获得可以在任何平面探索立方体回声，最有前途；而超声和磁共振成像（MRI）或电脑断层扫描图像融合，增加了解剖细节；声诺维超声开始评估体内组织的力学性能[6]；组织速度超声成像（TVI的）评估肌肉的活动模式[7]等等革新性创造提高了康复临床应用的及时性、有效性、广泛性和特异性。
      而由于康复超声成像不同于普通的肌肉骨骼超声成像，在对韧带、肌腱、肌肉进行诊断性评估同时，针对性康复训练的选择，康复训练禁忌与适应症的筛查，实时有效训练原则的掌握则是康复医师以及治疗师实施的重点。在康复专业知识与超声成像的熟练操作有机结合的基础上，最大程度发挥有康复特色的超声成像。

2 肌肉骨骼疾病超声成像应用新进展
2.1结缔组织病的超声成像
      高频探头（18 MHz）可以准确精细定量解剖变化，甚至在小关节，如近端和远端指间、掌指关节。风湿性疾病的早期，可以发现很多关键微妙的解剖变化，包括：关节腔积液，滑膜增厚，增殖和绒毛形成；局灶/弥漫性软骨层变薄；骨赘形成，界定适度的滑膜软骨间隙，软骨带的透明度降低和后骨软骨界面强度的增加，以及焦磷酸和尿酸盐结晶微小聚集(见图1) [6]。MRI和MUS可以测量积液、滑膜和软骨的厚度（见图3）；B型超声能够测量积液的多少、滑膜的厚度等(见图2) [8]；能量多普勒评价滑膜组织的血管定量。高频探头的主要缺陷是其超声束穿透力低。未来的潜在应用包括短期和长期的治疗和早期检测监控类风湿关节炎软骨变化[9]。
      另有报道，超声检查发现了干燥综合征患者骨??侵蚀的存在[10]以及介入银屑病关节炎患者脚的评估，临床上大量参与早期诊断肌腱发炎和结缔组织疾病的侵蚀性病变。

2.2肌肉骨骼损伤的超声成像特点
2.2.1肌肉损伤
      急性肌肉损伤25小时内由于新鲜出血、血肿与肌纤维、周围脂肪组织部分相混，超声成像较难鉴别，呈羽状、半羽状结构模糊[11,12]，临床须配合反复体格检查进行实时观察以明确诊断。如针对无症状的肩袖撕裂，关于超声现象变化的的前瞻性研究已在开展[13]，而临床上更要配合肩袖肌群关节活动度检查、疼痛评估和痛点触诊。
2.2.2肌腱损伤
      超声成像对于肌肉-肌腱连接处损伤的评估和治疗方式选择都有重要意义，能实时清晰地显示肌腱运动情况及连续性[14]；配合临床体检更可明确评估肌腱是否断裂及其程度。轻微的肌腱病变可通过超声检查观察腱·鞘积液，与健侧对比来判断，故能在肌腱本身病变早期将其辨别[15]。由于超声对瘢痕组织敏感性强[16,17]，对肌腱硬化的诊断具有优势[3]，不扫描双侧对比易导致假阴性检查，局部高回声是其典型表现。
2.2.3韧带损伤反复撕裂造成的部分韧带断裂会伴有周围血管新生，彩色多普勒血流成像能直接显示内部结构。损伤早期局部水肿、疼痛限制完整体格检     查的进行。轻微活动状态下的检查能使得局部细小裂沟显示更明显，而明确检测出断裂的纤维。
      图8：慢性难治性近端髌韧带纵向视图。(a)韧带增厚，弥漫低回声，多普勒检查可见广泛新生血管。（b）整体视野。
2.2.4骨皮质缺损
       骨质完整、厚度没有改变时，超声对骨质深面的结构观察较困难，由于其能显示骨皮质是否完整[18]，进而对骨折进行诊断，因其携带方便，可以急救中弥补缺乏其他影像设备的不足。
图9：(a)第四近端指间纵向超声图像显示骨皮质缺损（箭头）和灰度滑膜炎（黑箭头）。(b)相应的轴向超声视图显示皮质骨缺损（箭头）和关节积液（星号）。(c)纵向第三远端指间关节超声图像呈现出骨皮质缺损（箭头）和关节积液（星号）。(d)纵向显示的第四指间关节积液（*），滑膜过度增生（箭头）和骨突起（黑箭头）联合。(e)矢状X光片的多侵蚀病变。(f)7冠状平扫磁共振图像显示了相同的骨关节面（箭头）。
2.3肌肉骨骼病理变化的超声诊断
2.3.1囊肿
       对于腘窝囊肿（图10）的诊断准确率有报道称可达100%[19]，结合彩色多普勒，可以明确囊肿与腘动静脉的关系，还可以鉴别肿物和动脉瘤。
2.3.2钙化
       钙化呈高回声表现，超声可以早期发现无症状软组织的钙化或其他措施不能发现的改变。
2.3.3炎性病变
       肌腱炎大部分表现为肌腱的肿大增粗，回声减低或增强等；腱鞘积液或滑膜水肿增厚，回声增强，无充血改变。对于滑膜炎，滑囊炎，肌腱炎等超声诊断较成熟的基础上，前瞻性研究正在强调超声诊断对于指示周围性附着点炎（图13，14）的预测性价值[20]。
2.4周围神经疾病的超声成像特点
       超声目前是评估正常解剖和周围神经疾患最佳的成像技术。声像图特征为纵切为条状中等或稍高回声，内可见线性平行低回声结构，横切面为圆形或椭圆形，周边为膜样带状高回声，中间呈筛孔样低回声结构（见图16-18），神经形态发生改变，受压部位变细，走行改变，受压近端增粗，回声减低（见图20，22），彩色多普勒血流显像可显示血流信号增加。这种非侵入性，成本低的动态检查和评估，实现在很短的时间里观察神经变化，最好被患者所接受。神经成像的空间分辨率的提高，提供了外周神经走行、粗细、分布及其与周围组织的关系，观察多种影响其病理变化过程，如压迫综合征，肿瘤（见图21）及瘤样病变和创伤性疾病，为评估外周神经疾病的新视角[21]，并可早于肌电图发现缝合后神经功能仍然障碍的原因，对外周神经吻合后再生状况作出较准确的判断。由于其高分辨率，超声还可以用来评估的外周神经的其他疾病，如腓骨肌萎缩症的神经病理改变，麻风病和错构瘤等等。
3 超声引导肌肉骨骼疾病的介入治疗
       临床上越发重视对于组织学和放射学中的软组织损伤新的有针对性的治疗。目前超声引导的介入治疗和注射，包括：冷冻疗法、经皮灌洗，断裂损伤，电针，电凝法和引导注射皮质类固醇，（血和富含血小板血浆）自体物质，（血管）硬化剂以及高渗葡萄糖[22]。超声引导下的介入治疗，病变过程中评价和评估实时准确的治疗位置，提高那些不适合手术的患者的生活质量。
3.1电针
       用针插入到病变部位，然后反复穿刺，旨在刺激炎症愈合反应。
3.2断裂损伤
       经临床及超声评价的具有断裂损伤征候的抗感染治疗，超声引导进针于腱旁组织和异常肌腱之间。
图24：（a）横切面跟腱显示增厚不均匀的低回声区。（b）腱旁组织和肌腱之间针（黑色箭头）的位置，以及新月形状低回声的生理盐水局部麻醉剂（白箭头）。（c）在6周内与症状减少相关的超声显像（黑色箭头）。
3.3自体血治疗
       自体血治疗是新近发展的用于运动医学中较为突出的一种治疗方式。在肌肉骨骼领域对于自体物质的使用和临床基础科学的不断发展，另有在急性膝关节内侧副韧带损伤使用富含血小板的血浆的报道。
3.4灌洗技术
       图26：冈上肌腱纵向视图。针头（箭头）到一个有症状、低回声的腱内钙化处。随着灌洗技术的应用，最终达到蛋壳样外观。
3.5抽吸注射技术
       超声使病人和工作人员免于辐射，比的CT和X线更加廉便，同时提供更精确的实时数据。临床相关报道日增：超声引导下关节内粘连性囊炎比盲注射技术有效；超声引导的再生性内镜下注射应用于跟腱和足底筋膜炎[23]；另有研究表明超声引导下A型肉毒毒素注射用在中风病人的肌肉挛缩效果良好。
       冷冻疗法相对苯酚的好处是减少局部组织坏死的风险。超声引导下进行腹股沟股神经疼痛的冷冻治疗已有先例，神经瘤冷冻疗法可能需必要的进一步试验。利用超声引导下，在等同硬化剂治疗使用的位置定位针进入跟腱脉管。超声引导适应症包括关节，滑囊，腱鞘，趾间神经瘤和脊柱适应症（通常是在透视引导），但需要更多的研究来进一步验证超声引导下对以上治疗的管理。
4 超声成像的临床定性、定量意义
      定量分析则通过操作部位、范围的合理选择，探头位置、方向、压力的把握，重复测量，提高成像质量从而增加测量准确性。超声成像的定性定量评估在腹内斜肌、腹横肌、腰部多裂肌、骨盆底肌较成熟[24]，定性评估需依次经过静息状态、收缩和放松状态三个阶段，结合视诊、触诊和实时超声成像综合分析。
      受超声成像特点和操作方法限制，静态超声图像较难对软组织准确评估。由于软组织功能变化与其形态改变并不一致，通过静态图像推断其实际功能活动有失严谨[21,22]。此外，软组织本身形态、运动时各肌肉收缩力不同，均会影响二维图像的细微变化[22]。因此，有效定量测量配合肌肉运动状态下进行定性分析，才可能对软组织损伤准确评估[25,26]。
5 超声成像在康复临床的意义
      依据Fitts[25]提出的运动技能学习三阶段，即认知阶段、联结阶段、自动阶段；实时超声成像可在运动控制异常的物理治疗中（即于认知阶段和自动阶段）发挥主要作用。故实时超声成像对患者有教育及其反馈作用[4]。
      康复医师和康复治疗师能通过实时超声成像对患者肌肉骨骼软组织、周围神经的细微损伤以及无症状的潜在性病变提供临床诊疗依据，有利于医患沟通；同时各类超声成像对不同类型的形态和功能改变有良好的生物反馈价值。然而，只有在超声介入前结合详细地进行病史询问、体格检查和生化检查才能帮助明确诊断，以防超声的假阳性、假阴性结果造成偏倚，以完善治疗策略[27,28]。
5.1 实时超声成像对患者的教育作用
      实时超声成像的优点在于：对患者早期及潜在自身症状异常，可给予直观依据，使其直接观察到躯体的病理变化。由于患者对自身潜在无症状的运动控制异常无法直观认知，而对康复治疗师的理论解释又易存在质疑，因而有时难以配合康复医师及康复治疗师的指导进行康复训练。患者通过康复医师及康复治疗师对图像明确、简洁的解释，能从解剖学和运动医学角度直观认识到病变存在，更易于主动配合康复医师及康复治疗师，接受治疗。
5.2 实时超声成像的反馈作用
5.2.1 对于肌肉活动模式
      组织速度超声成像（TVI的）首先以客观的方法评估肌肉局部区域变形和变形速率，判断活动模式。对于特殊作业，如缓解肌肉过高的肌张力，患者无法通过自身感知进行主动调节，以此进行的客观及时检测可以进一步明确治疗。
5.2.2对于促进肌群协调运动
      康复治疗过程中，患者放松状态的保持尤为重要。这既需要患者肌肉调整状态与康复治疗师操作、语言高效配合。在对患者进行运动控制训练中，在实时超声成像反馈下，指导患者反复训练，当患者掌握运动控制技巧时，开始逐步控制放松；一旦患者熟练掌握，超声成像显示肌群运动协调，则开始间歇训练并将其内化[27,28]。
5.2.3对于可视性治疗
      摒弃盲法的多种对于运动损伤针对病灶的介入治疗，最有效的治疗方式须在运用实时超声成像的基础上结合抗炎药、关节操作、缓解扳机点、纠正不良习惯性姿势、整脊、镇痛、降低肌张力、抽吸、冷冻疗法[27]等治疗措施。
参考文献
略

好详细啊，学习啦