脊髓损伤并发症的预防和处理

脊髓损伤并发症的预防和处理

中国康复研究中心 汪家琮

一、痉挛
       导读：脊髓损伤后常出现受累肢体的痉挛，痉挛对患者有正负两方面的影响。下文中将会对痉挛的治疗与预防给予详细阐述。
       痉挛 (spasticity)是上运动神经元损伤后，牵张反射亢进引起的肌张力增高，临床上表现为受累骨骼肌的不自主收缩。脊髓损伤休克期过后，一般先出现屈肌痉挛，约半年后，开始出现伸肌痉挛。
痉挛对患者的影响
       痉挛对患者的影响分为两方面。不利的方面是：较重的痉挛可能影响患者的呼吸功能、坐位平衡、不利于转移动作的完成、影响睡眠和性生活、引起疼痛等。
有利的方面包括
  ★痉挛可减慢肌萎缩的速度；
  ★由于痉挛使得肌肉萎缩不明显，因而骨突出不明显，从而减少了压疮的发生机会；
  ★由于阵发性痉挛的存在，达到了肌肉收缩促进血液循环的目的，可防止深静脉血栓形成；
  ★部分患者可以利用痉挛进行站立、转移、甚至步行。因此，只有影响患者日常生活的严重痉挛才需要处理。
痉挛的治疗
       药物治疗
       临床常用氯苯氨丁酸(baclofen)，商品名有力奥来素、脊舒、巴氯酚等，它是脊髓内突触传递强有力的阻滞剂，同时作用于单突触和多突触反射而达到缓解痉挛的效果。应用时从每次5mg，1日2～3次起，每隔1周每日服药量增加5mg，直到痉挛缓解为止。此后需长期服药。每日最大量可达120～140mg，通常日剂量不超过80mg。副作用有恶心、头晕、嗜睡、无力等。如不能耐受应减量或停药。减量或停药也应逐步递减，如果减量过快或突然停药，有时会出现幻觉、痉挛加重等不良反应。
       神经阻滞疗法
       常用5％酚溶液，在神经肌肉接点处注射，每次注射0.5～2ml，痉挛缓解可达6～12个月或更长。适用于局部痉挛如内收肌痉挛、腓肠肌痉挛的患者，对全身痉挛不适用。
       直肠电刺激治疗
采用中国康复研究中心研制的直肠电刺激器，用肥皂水润滑后置入肛门内，深度约8～10cm，给予电刺激30次，每次刺激时间1秒，间隔29秒，治疗1次15分钟，可减轻痉挛6～7个小时。患者每日早晨做1次，基本上可保证白天不出现痉挛，利于日常生活动作的完成。
       手术治疗
       常规治疗无效的严重痉挛，可以考虑行脊神经后根切断术，该手术治疗痉挛效果非常可靠，术后痉挛缓解可达3年以上。由于该手术对身体有一定破坏作用，应严格选择适合病例，不能广泛使用。
       痉挛的预防
       由于上运动神经元损伤，圆锥部位以上的脊髓损伤患者出现痉挛是难以避免的。痉挛的预防侧重于消除或减少诱发痉挛加重的各种因素。可采取的措施包括，保持环境安静；训练手法要轻柔，避免刺激脚心、手心等部位；采用俯卧位有助于抑制髋关节屈曲痉挛，站立训练有助于抑制腓肠肌痉挛；压疮、泌尿系感染的及时处理等。

二、疼痛
       导读：脊髓损伤后患者常出现损伤平面以下的感觉异常性疼痛，对其尚无可靠的预防措施，下文中将提到一些可以试用的治疗方法。
       脊髓损伤后损伤平面以下部位的感觉异常性疼痛，属于中枢性疼痛。由于疼痛部位没有正常的感觉，这种疼痛的感觉近似于幻觉，故有人称之为幻肢痛 (phantom pain)。有的学者认为，这种疼痛的传导途径可能有：残留部分的脊髓和(或)脊髓之外的自主神经系统。其确切的原因目前仍不清楚。临床上这种患者的疼痛表现多种多样，如烧灼痛、针刺痛、放射痛、切割痛、跳痛、麻木痛、绷紧痛等。疼痛的诱发因素包括天气变化、发烧、泌尿系感染等。目前尚无可靠的预防方法。下述治疗方法可以试用。
药物治疗
       卡马西平(carbamazepine)：又名酰胺咪嗪、得理多，用法：0.1～0.4g，口腹，1日3次，应从小剂量开始。
       苯妥英钠(phenytoin)：用法：0.1g，口服，1日3次。
       阿密替林(amitriptyline)：用法：25mg，每晚口服1次，每7～14日增加25mg，最大剂量50～150mg。
经皮电刺激 (TENS)
       根据控制疼痛的闸门学说，通过电流刺激使上行性的感觉神经传导通路达到饱和，从而抑制疼痛的传导，达到止痛的效果。经皮电刺激止痛仪的电极放在感觉平面以上，接近脊髓损伤部位的脊柱两侧，频率为80～120Hz，刺激波宽为160～240微秒，电流强度以患者能耐受无不适的最大极
限为准。每次治疗持续30分钟，每天做1～2次，持续10～20天为1疗程。
手术治疗
       常规治疗无效的重度疼痛患者可以采用手术治疗，如脊髓前连合切开术、脊髓丘脑侧束切断等。上述手术有一定的止疼效果，但因为手术创伤较大，且不能保证不复发，一般不采用。据报道，国外有人将激光技术用于脊髓前连合切开术，副作用较小。
其他  
       脊髓损伤患者的疼痛，还有心理因素起作用，临床上用安慰剂治疗有时也有明显的效果。有人报告，采用头皮针疗法，有一定的止痛效果。也有人认为，脊髓损伤引起的疼痛治疗很困难，这一情况应该向患者如实解释，鼓励患者坚持身体功能锻炼，充实日常生活，以转移对疼痛的注意力。

三、深静脉血栓
       导读：脊髓损伤患者肢体血液高凝可致深静脉血栓的形成，下文中将会对深静脉血栓的治疗与预防及肺栓塞的处理给予详细阐述。
       脊髓损伤患者出现深静脉血栓 (deep venous thrombosis，DVT)与瘫痪肢体静脉回流缓慢及伤后出现的血液高凝状态有关。深静脉血栓脱落可导致肺栓塞，危及患者生命。DVT在临床上表现为突然出现一侧下肢的肿胀(左侧多见)，有时伴有低热和皮温升高。彩色多普勒超声可以明确诊断。
DVT的治疗
       (1)肿胀的下肢抬高15°制动。一般2周内不做关节运动。国外有人报告，在每天进行彩色多普勒监测条件下，48小时后可以开始做关节运动。
       (2)抗凝治疗
①尿激酶：每日1000U/kg体重溶入5％葡萄糖生理盐水或低分子右旋糖酐500ml静脉点滴。
②依诺肝素钠：40mg，每12小时皮下给药。
       肺栓塞的处理患者在深静脉血栓治疗期间，突然出现胸痛和呼吸困难，表现为口唇发绀，心动过速，痰中带血，听诊闻及第2心音亢进和舒张期杂音，呼吸音减弱。胸部X线检查可见三角形或硬币状阻塞部位，肺门血管怒张，阻塞部位以下血管像消失，有少量胸水。血清LDH上升，动脉血气分析PaO2下降。上述检查发现可明确诊断为肺栓塞。处理要点：立即经鼻孔或面罩给氧，根据情况给予肾上腺素、间羟胺或异丙肾上腺素等升压药，同时给予血液抗凝治疗。如果因大凝血块导致心脏搏动停止，要迅速进行有力的心脏按摩，捣碎凝血块，争取复苏成功。
DVT的预防
       伤后早期开始下肢各关节的被劫活动，有助于促进静脉回流，防止DVT的出现。无禁忌证时，每日口服阿司匹林40mg，1次，可降低血液粘滞度。每日1次皮下注射依诺肝素钠20mg，持续10～14天，有预防DVT的作用。
异位骨化
导读：脊髓损伤后，损伤平面以下常出现异位骨化，预防异位骨化的药物为didronel，治疗方法为手术治疗。  异位骨化(heterotopic ossification)是指在解剖学上不存在骨的部位有新生骨形成。已形成的骨化部位具有哈佛管或骨髓腔的正常骨组织，这一点应与肌肉中钙的沉着相区别。发病机制不明。一般认为可能与训练人员或家属给患者过度关节活动有关。
本病的好发部位依次为髋、膝、肩、肘。
       发病多在伤后1～4个月内，通常发生在损伤水平以下，局部出现红、肿及热感，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想到此病的可能。肿胀1~2日后开始变硬，数日后皮下形成质地较硬的团块，急性期血沉、AKP、CPK值上升，发病2周后常规X线检查可见新骨形成。
       目前在预防异位骨化方面有效的药物为didronel。该药能调节骨化过程，与钙离子有高的亲和力，主要集中在代谢活跃的骨骼处，防止软组织骨化。用法：伤后20日左右每日给予20mg/kg的剂量2周，然后改为每日10mg/kg 10周，早饭前1小时口服1次，副作用为胃肠道反应。
       如果错过预防机会，病变范围又广，限制了关节活动和转移动作的完成，可考虑手术切除。注意术前要通过 X线或骨扫描证明骨化成熟方可手术。骨化成熟的时间一般需18个月。过早手术可导致骨化复发和加重。术后2～3日如无血肿，拔下引流管后，即可开始轻柔的被动关节活动。术后仍可用didronel，每日10mg/kg，共用12个月。

三、骨质疏松
       骨质疏松 (osteoporosis)是指骨量及骨组织结构的异常改变。骨密度是测定骨质疏松的可靠指标，但目前国内尚无统一的骨密度正常值。正常骨密度的维持与骨骼的负重及肌肉收缩产生的应力有关。脊髓损伤患者瘫痪肢体不再负重，也无肌肉收缩的应力作用，骨钙丢失，骨密度下降，出现骨质疏松。据报道，脊髓损伤后不做站立训练的情况下，伤后1年半，骨密度降到最低值，仅相当于正常值的三分之一，很容易出现病理性骨折。
骨质疏松的预防
       每天坚持站立及行走2小时以上，有助于防止骨质疏松的发生及加重。
骨质疏松的治疗
       (1)鲑鱼降钙素(miacalcic)：50U，皮下注射，隔日1次，3～6个月为1疗程。
       (2)阿法骨化醇(alfa calcid01)：0.25～0.5μg，口服，每日2次，3～6个月为1疗程。
       (3)阿仑膦酸钠(alendronate sodium)：10mg，每日早餐前30分钟空腹用200ml温开水送服，每日1次。
上述药物可任选一种服用，服药期间要求每日补充钙剂 1000～1500mg。

四、自主神经功能障碍
       导读：高位脊髓损伤患者易出现自主神经功能障碍，其表现为体位性低血压、自主神经反射亢进、下肢水肿，其治疗与预防措施如下：
体位性低血压
       胸6以上高位脊髓损伤患者，腹腔脏器和下肢的血管收缩功能障碍，当患者快速从仰卧位换成坐位时，血液受重力影响，停滞于腹腔脏器和下肢的血管床，导致有效血容量急剧减少，发生体位性低血压。临床上出现头部供血不足的各种症状，表现为头晕、眼花、乏力等，重者可突然晕倒，神志不清。测收缩压可降至6～8kPa以下。
       处理 立即恢复仰卧位，或者将轮椅后仰变成头低位，症状很快消失。
       预防 严格按照脊髓损伤康复程序进行康复，如骨折部位有可靠固定，伤后(或术后)2周即可开始床头抬高训练，逐步过渡到坐起和斜床站立训练。注意，卧床时间越长，体位性低血压越严重。使腰围和下肢用弹性绷带包裹，有助于减轻体位性低血压。
自主神经反射亢进
    有些高位脊髓损伤患者，当损伤平面以下受到不良刺激时，引起交感神经过度兴奋和迷走神经抑制，出现以阵发性高血压为主的反射现象。临床上表现为：血压升高(超过基础血压5.3kPa)、剧烈头痛、出汗、皮肤潮红、起鸡皮疙瘩、脉缓、胸闷、恶心、呕吐等。如果血压持续过高，有时可高达40/21．3kPa，有出现脑血管意外或眼底出血的危险，应立即处理。
       处理  ①采取端坐位，使静脉血库集中于下肢。降低心输出量。②用快速降压药如肼苯哒嗪(hydralazine)10～20mg静注或肌注；哌唑嗪(prazosin)0．5～1mg，口服，每日3次。③尽快找出和消除病因：首先检查膀胱是否充盈，导尿管是否通畅；直肠内有无大量或嵌顿的粪块；有无嵌甲、压疮、痉挛；局部有无感染；衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适。立即予以解决。
       预防  避免长期留置尿管，以免形成挛缩膀胱，容易诱发自主神经反射；尽早开始正规的排尿、排便训练；处理好嵌甲、压疮、痉挛；穿着宽松的内裤、鞋袜，及时调整矫形器；日常医疗、护理操作要求动作轻柔，减少不良刺激。
       自主神经反射亢进如果是由于大、小便刺激引起的，可以作为一种警报信号加以利用。对于没有尿意、便意的高位脊髓损伤患者，可以利用这种反射，即头痛、出汗、竖毛肌直立现象及缓脉等，作为尿意、便意而用于日常生活中，称做代偿尿意、代偿便意。
下肢水肿
       脊髓损伤平面以下血管收缩功能障碍，骨骼肌不收缩，通过肌肉收缩促使静脉血流向右心房的作用消失，导致下肢静脉血淤积，如果长时间坐轮椅或站立，患者将会出现明显下肢水肿。
       处理方法为下床活动早期，用弹性绷带包裹下肢或穿紧身衣裤；夜间将患肢抬高15°～20°；开始阶段，坐轮椅或站立时间不要超过1小时。

脊髓损伤患者并发症的预防和处理流程图

       脊髓损伤患者并发症的预防和处理流程图

在脊髓损伤康复中痉挛的治疗和预防非常重要，也是非常难解决的一个问题，王老师的帖子讲得很全面啊:handshake

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