足部骨折后的康复

    一、概述

    足部骨折的发生率约占全身骨折的10％左右，其中以跖骨、趾骨及跟骨为多见，三者相加达足部骨折的90％以上。足部的重要性在于它为人体站立及行走提供必要的接触面；在各种复杂的地面情况下，通过足部肌肉及26块骨之间的协调完成步行、跳跃和跑步等各种动作，以及单足站立和双足站立的平衡与稳定。

    足骨包括跗骨、跖骨、趾骨,其中跗骨包括距骨、跟骨、足舟骨、楔骨和骰骨。足弓按形态分为纵弓和横弓。纵弓又分为内、外纵弓,其中内侧纵弓由跟骨、距骨、足舟骨、3个楔骨和第1～3跖骨组成,足舟骨位于最高点,为关键足骨,此弓的曲度较大,弹性较强,有缓冲振荡的作用,又称弹性足弓，为足弓的主要运动部分，并能传递负荷;外侧纵弓由跟骨、骰骨及第4～5跖骨组成,骰骨位于弓的顶点,是关键足骨,整个外侧纵弓常接触地面，参与维持直立姿势,又称支撑足弓;横弓由各跖骨的基地部和前部的跗骨构成。足纵弓和横弓使足呈半穹窿形，保护足底的神经、血管免受压迫。足骨、韧带和肌肉构成了足弓的三要素,只有在下肢力线正常,骨骼、肌肉和韧带保持均衡时,足弓才有弹性,任何一要素改变,都会引起足部的病变。距骨支撑身体并将上方的负荷分配给足底,它与胫、腓、跟和足舟形成五个关节面,占骨面积的75%,骨表面大多为关节软骨覆盖,无肌肉附着,血供较差,不宜愈合,缺血性坏死较多见。人在站立时,以跟骨结节,第1,5跖骨头为支点,负荷体重。

    足在结构和功能上是为了完成下肢行走而形成的有机整体，为了有效地转移重力必须保持其功能正常。肌肉的无力、关节活动的丧失、骨的不正常对线和软组织损害均会产生步态异常。足部复杂的解剖结构,使它在遭受不同方向的外力时,会产生特有类型的损伤。

    二、临床特点

    (一)距骨骨折脱位

    全身诸骨骼中距骨是惟一一块无肌肉起止的骨骼，仅有滑膜、关节囊和韧带相连。距骨颈部骨折约占距骨骨折的50％，青壮年男性多见。由于颈部是血管进入距骨的重要部位，该部位骨折后较易引起不愈合及距骨缺血性坏死。严重损伤多合并开放损伤和其他损伤。在所有距骨骨折中，距骨颈、体骨折脱位较多见，尤以距骨颈最为多见。

    大多系高处坠下时的压缩、或挤压暴力所致,尤以足背伸时更易引起。此时以距骨颈部骨折为多发，次为距骨体骨折。足处于中间位时，多导致距骨体骨折，而足跖曲时则距骨后突骨折多见。类同的暴力尚可引起距骨的脱位。

    距骨骨折时其主要症状表现为踝关节的肿胀、疼痛及活动受限，压痛点多局限于踝关节下方，下肢负重功能多有障碍。

    对无移位的骨折或移位小于2mm的距骨中部稳定骨折,一般采取限制患肢肢体活动，石膏功能位固定6～10周，随时复查，了解骨折复位及愈合情况;对有移位的骨折,常需切开复位,行内固定术;对粉碎性骨折或有缺血性坏死征象时,可考虑行关节融合术，术后石膏固定，在血管再生前要保持足的非负重状态，可减少缺血性坏死的发生。

    距骨脱位较少见,但易引起无菌性坏死。分距骨全脱位及距骨周围脱位。距骨全脱位的治疗是伤后及早地手法复位,将距骨送回原位,并逐渐将足置于功能位,再以小腿石膏外翻位固定,2周后改为功能位继续固定6～8周,伤后4月内避免负重行走。距骨周围脱位的治疗是手法复位,小腿石膏固定6～8周,复位困难时可行切开复位。

    (二)跟骨骨折

    跟骨骨折在临床上较为多见，约占全身骨折的1.5％左右；不仅从事高空作业的青壮年多见，随着人口老龄化，老年者亦非少见，此与骨质疏松有关。跟骨骨折后主要波及跟距关节引起负重力线异常，是构成创伤性距下关节炎的病理解剖学基础。

    跟骨呈不规则的长方形，为人体最大的跗骨。跟骨对足部的整体功能具有重要作用，其不仅承受距骨传导的载荷；且因其突向踝关节的后方，从而为小腿三头肌延长力臂，以满足人体向前推进的需要。同时，它亦为足弓构成的主要成分，使足部富有弹性，以缓解震荡。

    常见致伤原因主要有三种方式：

    1．垂直压力  约有80％的病例系自高处跌下或滑下所致。基本上以压缩性骨折为主。

    2．直接撞击  为跟骨后结节处骨折，多系外力直接撞击所致。

    3．肌肉拉力  腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱。

    临床表现与诊断  伤后足在数小时内迅速肿胀，皮肤可出现水疱或血疱、疼痛。跟骨骨折的诊断一般多无困难，除依据外伤史及临床症状外，主要从X线平片(正位、侧位及轴线位)加以确诊，并依此进行分型。仅个别病例需行CT或MRI检查。

    分型  一般分为两型：关节外型和关节型骨折。

    由于跟骨解剖及功能的特殊性,跟骨骨折的复位要求较高,要求恢复跟骨的固有形态,波及跟距关节者,要求恢复关节面的平滑性。如骨折复位不良,畸形愈合后可致创伤性关节炎及伤残；跟骨的外翻畸形可引起痛性扁平足畸形。特别是对于严重的跟骨骨折，更应尽早手术，因为严重移位的跟骨骨折常在伤后3天左右在跟骨周围发生张力性水泡，影响手术的开展。若跟骨骨折不能在3天内手术，患足应用弹力绷带适当加压包扎，预防张力性水泡的发生。若患者已经发生张力性水泡，可将水泡抽除后保留表皮包扎，然后待2周后再行手术。

    手术治疗的目的是恢复足弓的高度和负重关系,使塌陷的后关节突解剖复位。未累及距下关节者,采用石膏固定4～6周；波及距下关节和压缩性骨折及跟骨结节骨折应及早手术切开复位内固定,整复关节面。术后石膏固定6周。

    （三）跖骨骨折

    跖骨居跗骨与趾骨之间，诸骨之间相互有坚强的韧带连接，以维持足的形态和诸足弓的生理功能。

造成跖骨骨折的主要原因为直接外力，如重物的压砸及车轮的碾压等。直接暴力所致的跖骨骨折，同时可产生明显的软组织损伤，由于足背皮肤相对脆弱，易造成切割伤和挫伤。

    伤后病人主诉前足背疼痛，并在负重时加重。前足背肿胀并有淤斑。将受伤跖骨干的跖骨头向跖侧按压，可产生疼痛和骨擦音。轴向挤压也可引起骨折部位疼痛。摄片需照标准的前后位、侧位和斜位。

    跖骨骨折的诊断一般均较容易，其外伤史多较明确，且该骨骼表浅，易于检查，加之X线片显示一般较清晰；但跖骨基底部裂缝骨折，可因X线投照角度不当而难以辨认，此时应以临床诊断为主。视骨折的部位不同一般将其分为：

    1．跖骨头骨折  多因直接暴力所致，前方关节面亦同时受累，临床上较为少见。

    2．跖骨颈骨折  较前者为多，骨折后头部易向跖侧移位。

    3．跖骨干骨折  亦多因外力撞击或挤压所致，多见，常多根跖骨同时发生。

    4．跖骨基底部骨折  可因直接暴力或足部扭伤所致，尤其是第五跖骨基底部骨折，90％以上是由于足内翻损伤时被腓骨短肌牵拉所引起。

    5．跖骨行军骨折  又称为行军疲劳骨折，多见于第2及第3跖骨骨干处，以长途行军的军人为多见，故多称之为行军骨折。临床主要表现为局部痛、压痛、疲劳无力感及使继续行军受限等症状；X线平片早期难以显示，2～3周后方出现骨折线，后期则有骨膜增生反应改变。

    治疗常采用手法复位后石膏外固定,一般复位成功后,石膏外固定,待骨折愈合后,再去除石膏,逐渐负重。对无移位的跖骨骨折,无须特别治疗,休息3～4周即可下地活动。手法复位不成功的跖骨骨折,可行切开复位内固定。一般用克氏针固定4～6周,待骨折临床愈合后,拔除克氏针,约8～12周牢固愈合后,才能负重行走

    （四）趾骨骨折  多为无移位的趾骨骨折,不需特别治疗,休息2～3周,即可行走。单个移位的趾骨骨折,行手法复位,将邻趾与伤趾用胶布一起固定,可早期行走。多趾骨骨折复位后,用石膏托固定2～3周。

    （五）跖趾关节脱位,少见,因直接暴力或从高处跳下所致,以第一跖趾关节常发,治疗以手法治疗为主,短靴石膏或支具固定4周左右。

    三、康复评定

    （一）评定内容

    1.肢体周径测量  足部骨折后，肢体的周径可能发生变化,测量肢体周径是必要的。进行肢体周径测量时，必须选择两侧肢体相对应的部位进行测量。为了解肌肉萎缩的情况，以测量肌腹部位为佳。测量时用皮尺环绕肢体已确定的部位一周，记取肢体周径的长度。患肢与健肢同时测量进行对比，并记录测量的日期，以作康复治疗前后疗效的对照。下肢测量常用的部位是测量大腿周径时取髌骨上方10cm处，测量小腿周径时，取髌骨下方10cm处。

    2.肌力评定  骨折后，由于肢体运动减少，常发生肌肉萎缩，肌力下降。肌力检查是判定肌肉功能状态的重要指标，常用徒手肌力评定(MMT法),主要检查股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌、趾伸肌、趾屈肌肌力。

    3.关节活动度评定  检查患者关节活动范围是康复评定主要内容之一，检查方法常用量角器法，测量髋、膝、踝、zaozi004趾与足趾各关节各方向的主被动关节活动度。

    4.步态分析  足部骨折后，影响下肢步行功能，应对患者施行步态分析检查。步态分析的方法有临床分析和实验室分析。临床分析多用观察法、测量法等；实验室分析包括运动学分析和动力学分析。

5.下肢功能评定  重点是评估步行、负重等功能。可用Hoffer步行能力分级、Holden的功能步行分类。

6.神经功能评定  常检查的项目有感觉功能检查、反射检查。

7.疼痛评定  通常用VAS法评定疼痛的程度。

8.平衡功能评定  常用的量表主要有Berg平衡量表，Tinnetti量表，以及“站起-走”计时测试。

9.日常生活活动能力评定  常用改良Barthel指数和功能独立性评定。

10.骨折愈合情况 包括骨折对位对线、骨痂生长情况，有无愈合延迟或不愈合或畸形愈合。主要通过X线检查完成，必要时CT检查。

    骨折康复评定的详细方法参见《康复评定学》一书。

    （二）注意事项

    评定须在详细了解病史，全面检查患者的基础上进行，切忌只顾局部，不看整体，或单凭X线片做出草率诊断或评估。评定要在治疗前、中、后分别进行。并需粗略了解患者手术情况。随着康复的进程，康复评定的内容有所侧重和调整。

    四、康复治疗  

    (一)一般治疗  

    早期诊断，早期手术可使患者早期进行康复治疗，缩短治疗时间，有利于患肢功能的早日康复。卧床休息，尽量减少受累关节的活动。

    (二)运动疗法

    在康复治疗中, 运动疗法有着举足轻重的作用。选择合适的功能活动和运动方法,对病人进行训练是康复医疗的一种最基本的和最重要的措施。早期采用运动疗法,是功能恢复的重要保障。人体运动需要机体各系统的综合作用,产生精细的有控制的活动和姿势,以满足日常生活需要。足骨骨折术后早期功能锻练与预后有关,对患者获得良好的踝和足关节功能是有益的，且不存在非安全性问题。

   术后患肢抬高放置3天 ,术后24小时开始足趾被动活动；48小时开始趾和踝的主动和被动活动，并逐渐加强。对累及关节面的骨折,固定2～3周,如有可能应每日短时取下固定物,做受损关节不负重的主动运动,并逐步增加活动范围,运动后固定,可促进关节软骨的生化修复,并使关节面有较好的塑形,同时防止或减轻关节内粘连。

   石膏固定解除后,进行适当的锻炼,踝关节功能方可完全恢复。功能训练时活动足的内翻肌、外翻肌、背伸肌和跖屈肌,在锻炼中应做背伸-跖屈-走步动作。但当踝关节被固定在跖屈位置时，因为距骨前宽后窄,当足尖向下时,正好距骨窄的部分在踝穴中,如长时间在此位置固定,踝穴就会变窄,解除固定后活动踝关节,变窄的踝穴不能容纳距骨前方宽的部分,使背伸受限,所以应注意早期做背伸、跖屈活动。 若病人踝关节达到70%的活动范围,就可开始行走,跑步、散步或上下楼梯训练,使站立相和摆动相的周期恢复正常。足跟部相关关节活动训练,起初以患者能接受为宜,逐渐加大训练强度。

    (三)矫形支具

足底垫板或用踝足矫形器可以预防足下垂、内旋、外翻。对已发生踝关节挛缩时可使用系列塑形,此时阻力极大，可逐次增加关节的活动范围，最后达到完全矫正挛缩。对于严重的挛缩可行跟腱延长手术治疗。

    (四)热疗

    通常在主动或被动运动之前进行，目的在于镇痛、消肿、松弛拮抗肌、减少胶原的粘弹性。几乎各种热疗法均可被采用，包括传导热的水疗、蜡疗、泥疗、辐射热的红外线与热空气浴、内生热的高频电疗与超声,用分米波凹槽型辐射器时加热最深,宜用于大关节。

    但热的作用并不简单。加温到40～43℃可以减少胶原的粘弹性,增加其伸展性,减少运动的阻力。但是加温到65℃可以使胶原晶态结构破坏,缩短2/3。关节加热后关节液透明质酸增加,软骨的破坏增加。故热疗对结缔组织的影响仍有不同意见，有待进一步研究。

    患者出院后的功能锻炼应予特别重视，应在患者出院前指导患者进行患足的伸屈和内外翻锻炼，有利于足部消肿和关节功能的恢复。

谢谢楼主