肩周炎的康复治疗关节松动

冰冻肩（frozenshoulder）是一种物理治 疗临床上常见的肩部疾患，其症状包括肩 关节主动或被动关节活动度受限与肩部疼 痛。Codman是最早使用冰冻肩一词来描 述此类患者。其后Neviaser则观察发现因 肩肱关节滑囊（glenohumeral jointsynovium）的变化而提出粘黏性肩 关节囊炎（adhesive capsulitis）。冰冻 肩在一般的人口盛行率约介于2～5﹪，通 常好发于年龄40～65岁，且女性发生率 高于男性（比例为58：42）。如果有罹 患糖尿病或甲状腺机能亢进疾病其发生机 率也高于一般人。 Lundberg最早提出冰冻肩的分类，分为 原发性（idiopathic or primary）及次发 性（secondary）冰冻肩；而次发性冰冻 肩又细分为系统性病因（systemic）、外 因性（extrinsic）及内因性（intrinsic） 等三种。系统性病因常见的问题包括糖尿 病、甲状腺疾病；外因性如中风、肱骨骨 折、巴金森疾病等后遗症；内因性则包括 旋转肌袖损伤、肌腱炎或肌腱钙化造成次 发性冰冻肩（见图1）。

目前对于冰冻肩的病理机制仍不清楚，回 顾过去研究发现血清中的细胞激素 （cytokine）及某些生长因子（growth factors）会影响发炎反应中的组织修复 与塑形反应（remodeling），细胞激素浓 度上升会造成细胞的发炎与纤维化的反应 持续，进而产生过度纤维化与丧失正常的 胶原蛋白塑形反应，此时就会发生冰冻肩 的常见的肩周关节囊与韧带僵硬。针对冰 冻肩的研究，过去大多认为有肩周关节滑 囊发炎，最近的研究则发现滑囊组织并未 有发炎细胞的存在，而是有局部的血管新 生（angiogenesis）及神经细胞附着于关 节滑囊上。不过无论是滑囊发炎或血管新 生这些病理变化均会伴随临床上疼痛症状 的产生。 依照冰冻肩的病程与组织学上的检查， Nevaiser提出冰冻肩的四个阶段：（1） 粘黏前期（preadhesive stage）：通常 只有轻微的滑囊发炎，临床症状在关节终 端角度时有轻微的疼痛，几乎没有关节活 动度受限的问题。（2）渐冻期 （freezing stage）：组织学上可以看到 红色且增厚的关节滑囊，临床上伴随严重 的疼痛与关节受限的症状。（3）冰冻期 （frozen stage）：组织学上滑囊仅有轻 微发炎但有成熟增厚的粘黏组织，临床的 疼痛症状大幅下降，关节僵硬的情形更加 明显，主被动的关节活动度相近。（4） 解冻期（thawing stage）：几乎完全不 会疼痛，关节活动度也因塑形反应完成而 显著增加。 而当物理治疗师介入冰冻肩的患者时，首 先必须了解患者目前介于那个病程阶段与 敏感程度（irritability）（表1）。在问诊 上，除了解是否有相关的伤害与系统性疾 病外，有三个重要的问题必须知道：首先 是是否有夜间疼痛（night pain）会影响 到睡眠；二是主要的症状是疼痛还是僵 硬；，三则是最近三周内症状是增加还是 减少。由此三个问题的答案有助于了解患 者目前的情形，并且提供患者未来治疗计 划的依据。以高敏感度冰冻肩患者为例， 由于疼痛较为剧烈（疼痛指数≧7），故 临床决策上以减轻疼痛为主要目标，选择 以热电疗仪器来缓解症状，操作治疗方面 在关节松动术以grade I～II的程度，伸展 或关节活动运动注意不产生疼痛，伸展时 间短（1～5秒间）。反之低敏感度冰冻 肩患者（疼痛指数≦3）仪器治疗主要为 增进软组织延展度，关节松动术采grade III～IV的程度，伸展时以低强度并增加延 展的时间，并且强调肌力训练，尤其是外 旋、内旋及外展肌的肌力。

以过去实证研究在物理治疗的仪器治疗方 面发现，超音波、电疗对冰冻肩患者并无 显著疗效，深层热疗（短波）合并运动较 浅层热疗合并运动可以增加更多关节活动 度及减轻疼痛，而激光则显示有止痛的效 果，但对于关节活动度与功能则无显著疗 效。至于不同的关节松动疗效方面，末端 关节松动（end-rangemobilization）较 起始角度松动（initial-range mobilization）能增加更多关节活动度及 肩功能分数；而采用合并动作式关节松动 术（mobilization with movement，）肩 胛肱骨动作节律（scapulo-humeralrhythm）恢复比采用末端关节松 动术更佳；此外给予松动术向关节后侧滑 动（posterior gliding）较向关节前侧滑 动（anterior gliding）在肩外旋角度恢复 上较为显著。

总而言之，对于物理治疗师在冰冻肩患者 治疗的临床决策上，必须考虑患者的病程 阶段与敏感程度来决定，采取疼痛处理与 肌肉关节僵硬松弛的治疗技巧与方式，以 及选择适当的治疗剂量。仪器治疗以缓解 疼痛及增进肌肉关节组织柔软度为考虑， 以深层热疗针对旋转肌间隔（rotator cuff interval）增进延展度，以便于后续的关 节松动。另外在正确的治疗平面 （treatment plane）下给予末端关节松 动，并配合合并动作式关节松动术（ＭＷ Ｍ）有助于恢复肩肱关节及肩胛肱骨动作 节律。给予的运动训练除了针对挛缩的肌 肉群给予伸展运动外，其伸展时间（包含 在家运动）需注意在整体末端时间（total end-range time）为其治疗剂量 （dosage）的计算，逐步增加至适当伸 展时间，以期能达到伸展时间剂量优化。