康复评定学总论

　　一.概述

　　评价是康复医学的特征之一，是康复流程中的重要环节，是康复治疗的基础，没有评定就无法规划治疗，无法评价治疗效果。评价指导治疗，治疗检验评价。各专业人员应根据本专业的需要，设计不同的评价内容，通过评价，详细、正确地掌握患者的障碍现状、残存功能和潜在能力，为设定康复目标和制订康复计划提供基本素材。

　　（一）康复评定的基本概念

　　康复评定在临床中常被称为康复评价，是对患者功能状态和潜在能力的判断，也是收集评定对象的病史和相关资料，检查和测量，对结果进行比较(包括数据间的比较和与正常标准间的比较）、综合、分析、解释。最后形成结论和障碍诊断的过程。

　　康复评定的对象包括所有需要接受康复治疗的功能障碍者。通过康复评定，发现和确定障碍发生的原因、障碍的性质(损伤、残疾、残障)、特征、范围、程度以及预后，为预防和制定明确的康复目标和康复治疗计划提供依据。

　　康复评定不同于临床疾病诊断。从广义上讲，康复评定是从功能、能力和各种环境因素的角度全面考察患者作为一个完整的社会人的生存状况和质量；从狭义上讲，在针对某一具体的障碍进行评定时，是要了解障碍的存在，了解存在该种障碍的患者能够做什么，不能够做什么。由于康复的对象是功能障碍者，康复的目的是最大限度地恢复功能，回归家庭和社会。因此，障碍的诊断(包括障碍的性质、种类、部位、程度、发展趋势、预后和转归)就成为康复评定的核心，成为制定康复治疗计划的基础和首要工作步骤。

　　（二）康复评定的三个层面

　　<一> 根据1980年世界卫生组织（WHO）《国际残损、残疾和残障分类》第1版(ICIDH-1）的分类方法，将障碍分为三个层次：

　　1.残损（impairment）：由疾病、外伤或发育障碍所致的解剖结构及心理、心理功能的异常变化，这些变化影响组织、器官或系统的正常功能，因而表现为功能障碍。功能障碍可以是暂时的，也可以是永久的。

　　2.残疾（disability)：即能力障碍，为个体水平的障碍。其根据障碍的程度又可分为活动受限和残疾两个层次。（1）活动受限致障碍者不能按照多数人的方式完成某种活动或任务，常为功能障碍的结果。（2）当障碍者的许多功能受限并且不能承担（胜任)家庭、社区、休闲、社会和工作活动中的角色时活动受限就变成分残疾。其以个体在特定角色中的实际表现能力与社会关于“正常”的期望值或标准之间的不一致性或差距为特征。

　　3.残障（handicap)：各种环境（自然、社会、态度等）不利因素所致的障碍。残障是个体的功能障碍或能力障碍在文化社会经济和环境方面的反映和后果，因此属于社会水平的障碍。一个人由于使用轮椅或辅助具，即便其功能独立，也仍然有可能面对社会的负面态度。

　　<二>1996年，WHO制订了新的残疾分类系统，称为《国际残损、活动和参与分类》（International Classification of Impairment,Activity,Partiocipation,ICIDH-2)。经过多年的修改测试，2001年WHO将上述分类修改为《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Funtioning,Disability,and Health,ICF)。在ICF分类中，“功能”(function)一词是躯体功能和结构、活动、参与的概括性术语，它表示个体及其所处的背景性因素（环境和个体因素）之间相互作用的积极作用方面。“残疾”（disability)一词是损伤、活动受限以及参与受限的一个概括性术语，它表示个体及其所处的背景性因素（环境和个体因素）之间相互作用的积极方面。

　　康复评定不仅涉及功能障碍与活动受限方面的评定，还包括对于影响患者参与、回归社会的非个体因素即环境因素的评定。因此，康复评定是综合性的、跨学科的评定。不同的专业负责不同的专科评定。三个障碍层次的评定是实现全面康复的前提与基础工作。

　　（三）.评价的目的

　　康复评定是临床决策过程中的重要组成部分。康复治疗的过程实际上是一个通过定期的康复评定来制订、实施、修改和完善治疗方案的过程。康复评定贯穿于康复治疗的全过程。康复治疗方案的产生和确定均以康复评定结果和结论为依据。当经过一段时间的治疗后进行疗效的评定时，患者障碍有无改善或改善多少是决定继续或进一步修改治疗计划，还是结束原治疗方案的依据。康复评定使用的方法恰当，结果分析正确时，康复治疗将朝着正确的方向进行，障碍能得到及时、合理的治疗和处理，从而达到及时中断障碍的发展进程，早日康复的目的；反之，康复治疗则可能无的放矢，从而贻误最佳康复治疗时机，甚至造成不良后果。因此，准确地康复评定是制定正确治疗原则，计划和具体实施方案的前提和基础。其作用大致可分为以下几个方面：

　　<一>发现和确定障碍的层面、种类及程度

　　通过定性和定量的康复评定，康复医师得以准确地掌握障碍发生在哪个层面、障碍的种类以及障碍的进展情况等信息。为评定康复疗效建立基线。

　　·通过功能障碍的评定，确定患者在人体测量学方面的特征、关节功能、肌肉功能、运动功能控制、姿势与平衡、步态、反射与感觉、认知或有氧运动能力等方面的变化。

　　·通过对能力障碍进行评定，可确定患者在实际生活中各种能力(自理能力、工作和学习能力、休闲活动能力)在哪些方面受限以及受限的程度。　　·通过对各种环境障碍(社区环境、家庭环境、工作环境、社会环境)进行评定，从中找出影响患者康复的外界环境因素。

　　<二>制定康复治疗项目

　　在康复评定的基础上，根据患者存在的障碍、种类及其程度选择药物治疗、手术治疗、运动疗法、理疗、作业疗法、语言疗法、心理治疗、文体治疗以及康复工程疗法(如假肢或矫形器的设计和制作)。

　　<三>指导制定康复治疗计划

　　评定结果作为客观依据，为治疗人员提出康复目标、制定康复治疗计划(方法、原则及具体实施方案)提供第一手资料。

　　1．设定康复目标 确定问题所在之后设定与之相关的康复目标。康复目标分为远期目标和近期目标。

　　(1)远期目标(long-term goal)是康复治疗结束或出院时所达到的效果，也应是患者通过康复治疗可能达到的最佳状态。

　　(2)近期目标是实现远期目标的基础和具体步骤，是实现远期目标过程中的一个又一个的阶段性目标。随着康复的进展，近期目标不断出新，逐步接近并最终达到远期目标。也就是说一个长期目标可分成许多小的组成部分，需要多项技能，短期目标就是反映这些技能的完成情况，在指导决策的过程中是有帮助的。它常是在治疗1-3周内可能解决的问题，可以根据康复治疗的不同阶段进行调整。切合实际的远期与近期目标来源于正确的判断即康复评定。康复评定结果模糊或不准确，不仅会使康复医师在制定康复治疗原则时发生根本性的错误，也会使患者因期望值过高而抱有幻想，或悲观失望而对治疗失去信心。

　　(3)建立治疗目标的依据：①在评定中发现的问题；②心理状况，如患者对问题、目的和性格的调整和适应；③社会经济和文化背景以及个人的希望；④家庭护理、身体和情绪环境、家庭反应、合作和责任；⑤患者的职业计划和目标。

　　2．制定康复治疗计划 制定治疗计划包括选择治疗方法、确定治疗原则和具体措施。

　　<1>康复治疗的方法．总体上分为三大类即生物力学疗法、神经发育疗法以及康复性技术。生物力学疗法指利用生物力学原理对运动系统、脊髓、外周神经、心血管系统疾病或外伤所引起的功能障碍如关节活动范围受限、肌力下降、耐力下降等障碍的治疗技术。神经发育疗法是针对中枢神经系统损伤引起的感觉运动障碍、认知障碍的治疗技术。康复性技术为代偿性康复技术，包括改造环境、改造活动方式、使用辅助具或环境控制系统等，通过教授代偿性方法使残疾者在利用其残余功能的基础上获得最大的独立性（康复性技术用于治疗障碍在短时期内不能改善，残疾可能将伴随终生的患者）。

　　<2>治疗原则告诉我们依据什么选择这一项或那一项具体治疗措施，它有可靠的理论基础和依据。偏瘫患者正常运动模式的再训练，是在感觉信息的输入对感觉运动的整合与运动输出产生影响的理论基础上提出的。恰当的治疗原则要针对患者的障碍所处的阶段。例如，当评定结果显示偏瘫患者处于痉挛、无分离运动模式的恢复阶段时，抑制痉挛的同时诱发分离运动，建立正常的运动模式就是该阶段的治疗原则。

　　<3>依据治疗原则选择具体措施是制定治疗计划的最后一项内容。它是将治疗原则转化为具体的治疗形式或手段。例如，采用水疗以缓解偏瘫患者的痉挛、通过手法来引导患者的躯干和四肢建立正常的运动模式都是治疗原则的具体体现。此外，患者是否需要使用辅助具或适应性装置、矫形器、保护和支持性装置、假肢等亦取决于康复评定的结果。

　　由此可见，无论治疗方法、治疗原则还是具体措施的提出，均建立在正确的康复评定的基础之上。因此，没有正确的康复评定，制定正确的康复计划就无从谈起。

　　<四>判定康复疗效

　　在阶段性治疗后进行再次评定，通过与初期评定的结果和正常值进行比较，可以判断疗效的优劣、治疗方法是否正确、下一治疗阶段中是否需要修改治疗计划等。

　　<五>判断预后

　　由于损伤部位、范围或程度不同，同一种疾病的康复进程和结局可以不同。通过对障碍进行全面评定，治疗人员可以对患者的恢复进行预测判断，为制定更加切实可行的康复目标和治疗计划提供依据，也使患者及家属对未来有恰当的预期值和心理准备，既不悲观失望，也不盲目乐观，能够更积极地参与和配合治疗。

　　<六>预防障碍的发生和发展

　　通过康复评定，及早发现问题并据此判断今后可能发生的问题和安全措施，将阻止功能障碍或残疾的发生和进展。

　　<七>评估投资—效益比

　　康复的最终目的是使残疾入最大限度地独立，回归家庭与社会生活。是否在最短的时间里、用最低的成本达到最佳的疗效，即达到上述目标，是评估或衡量康复医疗机构医疗质量与效率的一个重要手段。通过对一定时间内患者日常生活活动能力的恢复程度进行评定。可以有效地对一个康复医疗机构的投资—效益比进行评估。

　　<八>为残疾等级的划分提出标准

　　通过对伤者治疗后临床症状稳定时的器官损伤、功能障碍、日常生活、工作、学习和社会交往能力的丧失程度及其对医疗和护理依赖的程度进行评定，将伤残者的残疾程度划分等级。

　　二 康复评定的工作流程及内容

　　(一)康复评定的工作流程

　　收集资料、分析资料和解释评定结果。

　　<一>、资料的收集 包括病史和检查与测量

　　1.采集病史

　　采集病史包括患者的主诉、现病史和相关的既往史，各种实验室检查、特殊检查、临床诊断、临床治疗过程及并发症等。此外，患者的生活方式、康复目标和期望、职业和家庭状况在康复评定中亦不可忽视。

　　常用方法有：

　　（1）交谈 通过与患者的直接接触，可以了解患者障碍出现的时间，持续时间和发展过程以及对日常生活，工作，学习的影响等大量第一手资料。必要时可与家属交谈，还可以将治疗方案及注意事项告诉患者及其家属，赢得患者信任，取得他们对治疗的积极支持和配合。

　　（2）观察 观察患者全身状况，障碍部位，既要观察静止状态下的情况也要观察运动时的情况，以便于了解障碍的性质和程度。此外还可以了解患者性格，情绪，智力以及社会生活能力。

　　（3）填表 填表的方式能迅速收集多人多方面的资料，省时省力。

　　（4）此外还可以阅读既往病历确定是否沿用以前疗法和确定现在疗法。

　　2.检查与测量

　　初步了解患者的基本和主要情况后，首先要对全身情况进行筛查，通过快速筛查从中发现和确定需要进一步详查的内容和部位。接下来，根据筛查提示，选择适当的评定内容和特异性评定方法对相应的功能、能力和社会性障碍分别进行评定。对于任何一种疾病或创伤患者，都需要从障碍学的这三个不同层面进行全面的评定；并根据具体情况和现有条件选择定性、定量或半定量分析评定方法。通过对功能，能力和社会参与性的全面考察，制定出个性化、整体性的康复治疗计划和方案。对于不同的治疗师来说，此时应当从各自专业的角度选择不同的评定项目和特异性的评定方法。所选择的检查项目也应当应疾病的种类不同而定。

　　（1）功能障碍的评定包括：人体形态、关节功能、肌肉功能、运动发育、运动控制、感觉、有氧运动能力、神经心理学等。

　　（2）能力障碍的评定包括：自理等日常生活活动、生产性活动、休闲活动等。

　　（3）社会性障碍评定包括：居住环境、社区环境、社会人文环境、生活质量等。

　　3.检查时应注意的事项：

　　（1）检查目的明确，根据需要进行有选择的检查与测定项目。

　　（2）取得患者的充分信任和合作。如果患者无法决定，取得患者家属的充分信任和合作。

　　（3）检查手法准确，迅速，方便

　　（4）尽量减少检查时给患者带来的痛苦，避免患者疲劳。

　　（5）检查事项尽量由一人负责，避免数据、结论偏差等。

　　（6）检查条件应当准确。

　　<二>、资料的分析

　　1.确定问题

　　进行结果分析前，康复医生将收集到的资料(病史和检查测量结果)进行归纳和分类整理。将患者存在的问题分为功能障碍、能力障碍及社会因素障碍三类。功能形态障碍可进一步分为直接损害、间接损害、复合损害。以脑卒中患者为例，直接损害为病损的直接结果，如偏身感觉丧失、认知障碍、偏瘫、运动计划和协调性异常；间接损害为多系统继发损害或并发痘，多由于长期不活动、治疗不当或未及时进行康复治疗所致，如废用性肌萎缩、挛缩、压疮或肺炎；复合损害指由多种原因(包括直接和间接原因)引起的障碍，如平衡障碍、肩病等。将临床资料进行分类的意义在于系统、全面地找出患者存在的问题，为选择和确定康复治疗方案打下基础。

　　2.确定残存功能或能力

　　在找出障碍点后，还应当通过分析检查结果，确定息者仍保留哪些功能或能力。在康复治疗中，除进行功能或能力恢复训练外，还需要加强患者的这些残存功能或能力。通过强化训练．患者可以得到积极而成功的体验，这种体验能够提高患者学习和训练的主动性，并进一步与治疗师配合。　　<三>、解释评定结果

　　1.分析障碍产生的原因　　制定正确的治疗计划、判断疗效以及预测疗程和预后，均以发现问题并正确地认识和研究其病理改变为基础。因此，发现障碍所在并将其进行分类并不是障碍学诊断的全部工作，而仅仅是对于问题的确定。康复评定更重要和更有价值的工作是要进一步分析为什么会出现这些障碍，即分析和确定障碍发生的原因。它既是康复评定的工作步骤，也是建立障碍学诊断的重要的临床思维方法。不进行深入的病因分析，必然会导致治疗的盲目性，最终影响康复疗效。障碍原因的分析要从功能障碍发生的原因和功能性活动能力障碍发生的原因两个层面进行。

　　1)寻找功能障碍的原因 多种因素可以导致共同的功能障碍，换句话说，某种功能障碍可由多种因素所致。例如，平衡功能障碍可由下肢本体感觉障碍、踩足扭伤、骨折或前庭功能障碍等因京引起。偏瘫患者的肩痛可以由肩关节周围肌力弛缓、肌张力低下、肩关节长期不活动所致，也可以是周围软组织损伤的结果。确定哪些因素是引起某种特定障碍如肩痛的主要原因，理解症状、体征与障碍之间的内在联系．对于采取对因治疗，制订治疗方案具有直接的实际指导意义。在因果关系不十分清楚时，也可通过试验性治疗证实或否认临床分析，并通过复查评定来观察疗效，如果效果不明显，则需要重新整理临床分析思路。

　　2).寻找功能性活动能力障碍的原因 多系统功能整合是人体完成各种功能性活动的基础。因此．相关组织、器官或系统的功能损伤，最终将影响日常生活活动。一种功能障碍可影响多种日常生活活动的完成。以手部关节活动受限为例，由于手部关节活动受限必将影响手的抓损功能和灵巧性，其结果是使进食、梳洗、系扣、写字等多种日常生活能力受到影响。此外，多种病理损害可以引起某一种日常生活活动能力障碍。例如，类风湿性关节炎患者不能用勺进食，可以是手指关节急性炎症所致，也可以是手指关节挛缩畸形的结果等。脑血管意外患者，其日常生活活动能力不仅与肢体功能状况有关，也与认知及知觉功能水平相关，如果仅仅注意肢体的偏瘫而忽赂认知功能障碍等问题，将会影响肢体功能康复的治疗效果。因此，在对障碍进行分层、分类的基础上，康复医生除了分析引起功能障碍的病因．还要进一步分析功能结构损伤与能力障碍之间是否存在因果关系，对某种能力障碍背后的不同原因加以正确识别。只有认清障碍产生的原因，才能制订出有效的康复治疗方案。

　　通过整理和分析定性、定量资料，康复医生还可以获得以下几方而的信息：①当前存在问题的严重程度及复杂性；②多部位或多系统受累的可能性；⑦原有疾病的状况及目前的稳定性；④预后，包括功能和能力障碍持续存在的可能性，潜在的出院计划和外部环境的支持等。

　　2.形成障碍学诊断

　　诊断名称可用于描述患者的不同异常情况，从最基础的细胞水平到最高级的、作为一个社会人的功能水平。

　　障碍学诊断是阐明细胞、组织、器官、系统水平的异常对系统功能(尤其是运动系统)水平和作为一个社会人的整体功能水平的影响的诊断，即在了解病史和临床诊断并进行各种功能检查与测量的基础上判断障碍的本质和确定障碍的名称。例如，功能障碍：关节活动范围受限、平衡功能障碍、异常步态等；能力障碍：ADL能力受限等。康复医师除了作出临床诊断外，尚需进一步作出障碍学诊断。由于诊断目的是要确定患者所期望的水平与患者实际水平之间的差距从而确定有效的治疗方案，因此，障碍诊断除了明确障碍的种类，在可能的情况下，还应对当前障碍的程度给予评定。　　临床诊断是对疾病、紊乱或细胞、组织、器官、系统水平的异常情况的定性诊断，即通过病史、症状、体征以及其他医学检查手段来判断疾病的本质和确定病变的名称。因此，临床诊断是在详细了解和观察病情的基础上推断出来的，诊断的名称是解剖学与病理学相结合的产物，如脑出血、脑梗死、十二指肠球部溃疡等。

疾病诊断与障碍诊断的区别

项目	疾病诊断	障碍学诊断
诊断性质	诊断疾病或细胞、组织、器官、系统水平异常	诊断细胞、组织、器官、系统水平的异常对系统功能的影响
诊断目的	确定疾病种类；制定疾病的治疗方案	确定患者所期望的水平与患者实际水平之间的差距即障碍的程度；制定功能障碍的康复方案
诊断种类	病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断	功能障碍诊断、功能性活动障碍诊断、社会参与性障碍诊断
诊断对象	疾病或外伤者	需要康复的患者

　　3.设定康复目标和探讨解决措施　　确定诊断后，明确了患者的障碍所在、障碍的程度以及预后，这就为患者设定切合实际的远期目标和近期目标提供了可能。在此基础上选择和制订适当的治疗方案。康复医生作为康复小组的组织者、协调者和领导者，应当根据患者的具体情况，将药物治疗、手术治疗、物理治疗、作业治疗、言语治疗，康复工程、护理有机地协调在一起，从不同的专业角度对患者进行全面康复。
　　设定康复目标和探讨解决措施是在康复小组的康复评定会上确定的。
　　评定会是在实施和完成康复评定的基础上进行的。评定会是由康复医生负责组织的、针对某一位具体患者的问题与康复治疗计划进行讨论和决策的康复小组会议。康复小组成员包括康复医师、运动疗法师、作业疗法师、语言治疗师、心理医生、矫形技师及工程师、护士、社会工作者，必要时营养师也参加评定会议。评定会通常在每次评定过程结束后进行。在评定会上，运动疗法师或作业疗法师各自从不同的专业角度报告评定结果并提出康复治疗计划，包括远期目标和近期目标、治疗方法与具体的实施方案；同时也听取其他专业的报告。通过沟通和讨论，使康复小组成员对患者的情况有一个全面的了解，有助于加深对患者存在的问题的理解；对不适当的治疗计划进行必要的修改，有助于专业之间相互协调、合作，提高全面康复的效果，最终使患者受益。
　　不能将评定片面地理解成一项检查或是一次会议，不仅要将评定贯穿在康复的始终，而且要做到评定与治疗方法的一致性．随时用评定的观点验证治疗方法的有效性。只有正确地理解并严格地做好评定工作才能使康复治疗有计划、有步骤、有效地进行。
　　（二）评定的时间
　　定期进行康复评定以及定期召开评定会是康复评定的重要工作。
　　根据评定时间的不同，可将复评定分为初期评定、中期评定、末期评定及随访。
　　1.初期评定
　　初期评定是首次对患者进行的评定。其目的是发现和确定患者在上述三个层次上存在的障碍点、障碍水平以及患者的需求，为制订远期、近期目标和治疗方案提供依据；也为中、未期评定疗效提供客观指标。对于住院的患者而言，初期评定通常在入院后即开始。
　　2.中期评定
　　这是患者经过一段时间治疗后进行的再次评定。评定的过程同初期评定，但重点或目的是对前一阶段的康复治疗进行总结，判断障碍是否有改善、改善的程度以及治疗方案有无必要调整。通过将中期评定结果与初期评定结果进行比较，检查初期评定以来的变化或是否与近期目标相符合从而判断疗效。如果所得进步己达到近期目标，则可重新设计康复目标；如果进步不大，治疗效果不显著，或变化与目标不相符合，提示治疗原则或方法不当，则需要及时更改治疗原则或方法。一般在患者住院中期予以评定，也可以根据患者康复进展情况的需要组织多次评定。
　　3.末期评定
　　末期评定通常在患者出院前结束治疗时进行。目的在于判定康复治疗效果如何、是否达到预期目标，对遗留问题提出进一步解决的方法和建议。　　   4.随访
　　随访指对出院后回归社区家庭的患者进行的跟踪随访。随访的目的是了解患者的功能和能力状况，即是否仍保持已获得的进步还是退步、是否需要继续治疗。评定的对象多为治疗进步缓慢，但不需要接受常规康复治疗者，如中风后偏瘫恢复期的患者。随访可2-3个月、半年甚至1年进行一次。随访也常用于科研工作中。
　　（三）康复评定的工作内容
　　康复评定是评定患者的躯体、精神、言语和社会功能，其内容主要包括
　　①躯体方面：上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；
　　②精神方面：智力测验，性格测验，情绪测验，神经心理测验；
　　③言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查；
　　④社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。
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（续上文……）

     三 康复评定的方法

　　（一）定性分析(评定)

　　定性分析是描述性分析，它从整体上把握评定对象的特性。定性分析的对象是反映事物质的规律性的描述性资料，而不是量的资料。这些资料常通过观察和调查访谈获得。定性分析主要是解决评定对象“有没有”或者“是不是”的问题。定性分析要对搜集到的资料进行归纳性的逻辑分析，即先列出事实材料，将这些资料与事实加以归类，然后从中得到一些启示，抽象概括出概念和原理。因此，定性分析不仅可以从各个不同的事物、事例中找出共同性的联系和特点，同时研究事物的特殊性，找出相异之处及其原因。定性分析容易受评定者和被评定者主观因素的影响，从而使分析结果有很大程度的模糊性和不确定性。定性分析主要适用于个案分析和比较分析中的差异性描述。

　　康复评定中常用的定性分析方法包括肉眼观察和问卷调查。通过观察和调查，归类分析，与正常人群的表现特征进行比较，用以大致判断患者是否存在障碍及何种障碍。在临床康复医学工作中，定性分析方法常作为一种筛查手段对患者进行初查，找出问题，如对偏瘫患者进行的运动模式的评定(屈肌联带运动、伸肌联带运动、分离运动等)、异常步态的目测分析法等。定性评定常常是定量评定的前期工作。

　　定性评定的优点是在很短的时间内就可以对患者的情况作出大致的判断，不需要昂贵的仪器设备，检查不受场地限制。作为一种筛查手段，定性分析为进一步详查局限了范围，提高了评价的针对性。由于定性分析具有一定的主观性，不同的检查者所得到的印象可能不尽相同，因此使结论的客观性和难确性受到影响。

　　1.观察法

　　观察法是观察者凭借感觉器官或其他辅助工具．对患者进行有目的、有计划的考察的一种方法。可以在实际环境和人为场所的情境中进行观察。观察法具有观察对象的自然性、观察的客观性和直接性等特点．而其最大优点是由于观察过程一般不被患者知晓，因而保持了被检查者表现的自然性而不附加人为的影响，方法简便易行；其缺点是只能了解表而情况，不能直接解释其发生的原因。观察法属于定性分析，因而具有一定的主观性。为弥补肉眼观察之不足，可用摄像机将观察内容记录下来，以便反复观察和进行再次评定时的比较。

　　2.调查法

　　调查法是以提出问题的形式收集被检查者的有关资料的一种方法。从回答问题的形式是否预先设计的角度看，可分为结构性调查和非结构性调查。前者指封闭式问卷，回答问题的形式以预先设计好的固定模式出现，如回答“是”与“否”，便于将结果做数量化处理。后者指开放式问卷，所调查的问题允许被调查者自由回答，没有任何选择范围的限制。调查法的优点是能够在较短时间内获取大量的有关被试者的第一手资料。但容易因被试者的文饰丽使调查结果失真。调查的方式可分为问卷法和谈话法。

　问卷法是以书面形式收集资料的调查方法，是康复评定常用的一种方法。经过专门培训的调查者根据标准化设计的调查表对患者进行询问，可通过电话完成，也可直接面对面进行。在思者因各种原因不能回答时，可由家属或陪护代为回答，但一定要在记录中注明。问卷调查主要用于功能性活动能力如BADL、IADL、生活质量的评定以及情绪障碍的诊断等。

　　（二）半定量分析(评定)

　　半定量分析是将定性分析中所描述的内容分等级进行量化，即等级赋予分值的方法。半定量分析所产生的结果比定性分析更加明确、突出，但分值并不精确地反映实际情况或结果。

　　康复评定中所采用的半定量评定方法是将障碍的水平分为若干级别、阶段，或将等级赋予分值进行评定。临床上通常采用标准化的量表评定法：偏瘫上、下肢及手的功能分为Brunnstrom六个阶段、上田敏12级、Fugl—Meyer总积分等；徒手肌力检查法采用0—5级的六级分法；日常生活活动能力的评定采用Badhel指数、FIM等。半定量评定能够发现问题的所在，并能够根据评定标准大致判断障碍的程度。由于其评定标准统一旦操作简单，因而易于推广，是临床康复中最常用的评定方法。

　　1.量表法

　　量表法是运用标难化的量表对患者的功能进行测定的一种方法。康复评定中常用等级量表法和总结量表法。

　　(1)等级量表法 等级量表(ordinal scale)是将功能按某种标志排成顺序，故又称顺序量表。常采用数字或字母将功能情况进行定性分级。例如，将某一种检查评定的结果核A、B、c、D，或1、2、3、4，或I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ进行分级。等级量表法为半定量评定，评定所产生的资料为等级分组资料。标准化的徒手肌力检查法即是等级量表评定的例子。等级量表的主要缺点是无法确切地将等级间隔均等地划分，即等级之间没有相等单位。例如，Lovett肌力检查法从异常到正常将肌力分为o、1、2、3、4、5级，即5级正常，4级比5级肌力弱一些，3级又比4级弱，但究竟弱多少就不知道了。因此，在进行向一项评定时，例如行走能力的评定，如果将两个在不同等级上的患者的结果进行比较，不能提示这种量的不同是否等值。虽然这种量表比较粗糙，但也可以对功能的特征进行一定程度的度量。

　　(2)总结量表法 总结性量表(summary or additive scale)，又称累加性量表，由一系列技能或功能活动组成，根据被试者的表现，对每一项技能或功能活动进行评分(小分)。有两种小分计算方法，一种是每一个分项为一个固定分值，如Fugl—Meyer肢体运动功能评分，每完成一个动作得2分；另一种是对每一分项检查做等距评分如Barthel指数，进食、穿衣、上楼梯等项目的评分中可独立完成为10分，需要帮助为5分。无论何种记分方式，最后将小分相加得出总分。功能状况以占总分比例表示。例如，Barthel指数总分100分，65—100提示患者基础性日常生活活动基本不需要帮助。

　　总结性量表的优点是能数量化地反映被试者的功能障碍水平和特点。但是，由于两个分数相同的患者其功能障碍可以不同，他们可在不同的活动中得分或丢分，因此，不同患者之间的功能活动的潜在差异可能被掩盖。

　　量表法的有效性在很大程度上取决于评定量表的可靠性。

　　（三）定量分析(评定)

　　定量分析的对象是“量”的资料，这些资料常通过测量获得并以数量化的方式说明其分析结果。定量分析的目的在于更精确地定性．通过定量分析可以使人们对研究对象的认识进一步精确化，更科学地揭示规律，把握本质，理清关系，预测事物的发展趋势。分析质量取决于数据的准确性和完整性。

　　定量康复评定将障碍的程度用数值来表示。所得数据一般用度量街单位表示，如关节活动度以度(°)、等速运动肌力检查以牛顿·米(N·m)，身体重心偏移及重心摆动轨迹以厘米(cm)，步态分析中的步速以米／秒(m／s)，步幅、步宽、跨步长均以厘米(cm)表示。定量评定的最突出优点是将障碍的程度量化，因而所得结论客观、准确，便于进行治疗前后的比较。此外，通过对多种数据进行相关分析，将可以更深刻地理解各种因素对于某一种障碍的影响，揭示内在联系和规律，从而准确地指导康复治疗；然而，高科技专用评定设备价格昂贵，需要专人培训后才能够操作等因素限制了定量评定方法在临床工作中的推广应用。定量评定是监测和提高康复医疗质量、判断康复疗效的最主要的手段。

　　1.仪器测量法

　　仪器测量法指借助于仪器设备对被试者的某一生物或功能性变量(如关节活动度、运动时最大耗氧量等)进行实际、客观的直接测量而获得绝对的量化记录的方法。仪器测量法最突出的优点在于能够将功能状况精确地量化，通过控制检查条件，不仅能获得客观数据，而且能探究障碍发生的原因。仪器法主要用于器官或系统损伤引起的功能障碍检查如关节活动度测量、等速运动肌力测定、静态与动态平衡功能评定、步态分析、心肺运动负荷测验等。

　　2.视觉模拟尺评定法

　　视觉模拟尺法(visual analog scale)是通过使用一条标有刻度的直线(长度为10cm、15cm或20cm)来定量评定某种障碍或症状的一种方法。直线的两端点标明为某种症状的两个极端表现。以疼痛为例，左瑞点为“无痛”，右端点为“非常痛”，中间区域为从无痛到非常痛的过渡情况。要求被试者根据自觉症状程度在直线范围内进行选择，然后检查者测量“零点”至被试者选择点问的距离。视觉模拟尺评定法多用于主观症状或障碍程度的评定。是一种用途很广的评定方法。

　　（四）检查与测量方法的选择原则

　　临床中存在许多评定障碍的同类评定量表或仪器设备。尽管如此，不同的评定方法仍有各自的侧重，并且与特定的治疗方法有着密切的联系。因此，在使用时需要比较各种评定工具的同异和优劣。需要阐明的是，没有一种工具能够适用于所有患者，也没有一种评定方法能包罗万象。因此，这就要求我们在评定选择方法时应当遵循一定的原则。

　　1．选择信度、效度高的评定工具可以通过查阅文献了解某种特定评定工具的信度、效度水平；如果无从考证，则应首先对该检查或测量工具进行信度、效度检验以判断其可否在临床中应用。在满足评定目的的前提下，选择信度、效度水平高的方法。

　　2．根据实际情况选择具体评定方法进行功能评定时，通常采取谈话、观察、量表检查及仪器测量等手段来获取第一手资料。在进行某一项功能评定时，要根据本单位现有条件选择评定手段。如肌力评定，有徒手肌力检查法和使用设备，如cybex等速运动肌力评定法；对平衡功能进行评定时可采用平衡检查量表和平衡功能专用测定仪器的评定方法等；进行步态分析时，既可以采用简易的评定量表，又可以运用高科技的运动分析系统。

　　3．根据评定目的在同类工具中进行选择康复医生在门诊检查患者，上级医生查房或会诊时，需要对障碍的范围、程度、性质以及治疗方向作出判断，应选择简单、快捷、敏感、定性好的筛查方法。为了详细和深入地了解和判断患者障碍的水平，制定训练计划，比较治疗方法的有效性或修改治疗方案，应选择量化、精确度和灵敏度较高、特异性较强的评定方法。例如对偏瘫患者的步态进行评定时，前者可采用观察法，仅用2—3分钟就可以大致判断患者的步态存在的主要问题；为了准确地判断障碍的程度和障碍发生的原因，制定有的放矢的治疗计划，则应当采用生物力学分析方法。

　　4．评定与训练方法的一致性许多评定方法与治疗方法密切相关，如对偏瘫运动功能的评定，Brunstrom法是在其训练方法的理论基础上设计的。根据评定结果又制订出治疗方案，即患者所处不同的阶段剧院方法完全不同。而Bobath评定方法是从运动模式进行分析，与Brunstrom评定的角度完全不同。因此，如果使用Bobath训练方法而用Brunstrom评定方法进行评定往往会导致康复评定与康复训练脱节。

　　5．根据障碍的诊断选择具有专科特点的评定内容小儿的康复与老年人的康复、中枢性瘫痪与周围性瘫痪、骨关节损伤的运动系统康复与呼吸、循环系统疾病各有不同的特点，应根据各自障碍诊断的特点选择科学、合理的评定内容。

　　6．选择与国际接轨的通用方法同类的评定方法中有些是在世界范围内使用多年的标难化的方法，有些是在某个国家或地区使用较多的方法；有些方法则可能是某个作者发表的研究结果，尚未被国际同行所接受。因此，在选择评定方法时，应首选国际通用、标准化的方法以便于国际学术交流。有些评定方法虽然具有地域的局限性，但如果其评定结果与国际认可的标准化检查方法具有高度的相关性，也仍然是可取的；例如，上田敏的偏瘫运动功能评定方法在日本使用较普遍。其综合评定表中评定结果可以与Brunstrom评定结果相互转换。上田敏的评定方法既可变换成Brunstrom的阶段，又较好地解决了Brunstrom评定方法灵敏度差和各阶段标准不明确的缺憾。因此，也被越来越多的同行所接受。

　　7．时间因素时间也是选择评定方法时需要考虑的因素。时间过长，患者往往难以耐受而最终放弃。因此，一个易于推广、普及的评定工具或方法，除具备上述条件外，操作简单、所用时间合理也是重要的考察指标。

　　参考文献：

　　1.《康复评定学》 恽晓平 主编，华夏出版社

　　2.《康复疗法评定学》恽晓平 主编，华夏出版社

　　3.《康复医学》王海成主编，河南科学技术出版社

　　（资料整理者：梁彦山）

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