脑卒中偏瘫患者肩痛的原因及治疗

　　脑卒中偏瘫患者的常见病发症之一是肩痛，肩痛不仅影响患者的精神状态，而且在很大程度上影响患者的主动和被动运动，从而影响了整体运动功能的康复。卒中偏瘫侧肩痛会导致患者病情复杂,使偏瘫侧肢体康复治疗时间延长,导致患者住院时间延长,同时也妨碍患者日常生活活动(ADL)、行走和上肢功能康复治疗进展.由于肩痛的存在,使得脑卒中患者患侧上肢肌肉主动活动减少,妨碍了坐位和站立位的平衡维持,患者不能集中精力去学习新技能,阻碍了功能恢复和整体康复进程,从而影响了脑卒中患者的生存质量.偏瘫肩痛对脑卒中康复效果成负性影响.早期预防和正确治疗可以防治肩痛等肩部问题,为改善脑卒中患者上肢功能,促进其独立活动能力的提高创造条件。

　　1.肩痛的原因：

偏瘫肩痛

　　肩关节是一个复合性关节，它包括四个关节：肩肱关节，肩锁关节，胸锁关节和肩胛胸壁关节。肩关节的运动比较复杂，在发挥平稳的运动功能中，各关节既有单独运动，又有相互间的协调运动。其中肩胛骨和肱骨的关系更重要，当前壁屈曲、外展时，肩胛骨必须滑动和旋转向上，所以不论什么原因，肩前屈上升和外展而不伴有肩胛骨滑动时，均会引起关节的损伤和疼痛。中风后通常有一短暂的肌张力降低期，然后由肌张力增高或痉挛取代，肩关节由于缺乏正常的保护性随意性活动和反射性肌肉活动而易于受损伤。目前,对脑卒中患者发生肩痛的机理至今仍缺乏一致性的学说和解释。一般认为，脑卒中后肩痛是由多种原因引起的，主要原因有以下几种

　　1.1.患侧肩部的处置不当：这被认为是多种疼痛的原因，偏瘫侧上肢在进行锻炼、姿势治疗和搬动患者时，忽落了肩胛骨向上旋转功能，导致肩胛骨后滑，肩部主动或被动运动时，肩胛骨与肱骨运动不协调，引起关节囊、滑囊和肌腱的损伤，造成肩部疼痛。

　　1.2肌张力异常：中风病患者发病后先有迟缓性瘫痪，持续短时期后转为痉挛，肩关节周围肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋，而影响肩胛骨、肱骨的协调运动，故在活动肩部时，可造成肩部软组织的受压和疼痛。

　　1.3.肩关节半脱位：三角肌瘫痪时，由于上肢重力作用，可发生肩关节半脱位。不正确的康复训练手法（如超过肩关节的正常活动范围），在肌力异常的情况下，极易发生肩关节半脱位。

　　1.4.关节粘连：由于肌肉瘫痪，活动减少，使静脉血和淋巴瘀滞，血循环变慢，发生组织水肿，内有纤维性渗出物，产生关节腱袖的粘连，同时肌肉痉挛也增加关节粘连的可能性，此机理与肩关节周围炎的发病机理相似。

　　1.5.肩手综合症：其原因可能是反射性交感神经性营养不良。疼痛为持续性灼痛，可因精神性应急而加剧，有时痛觉过敏，致使患者稍事活动或接触而引发剧痛。除疼痛外，尚有血管舒张改变发生，先为舒张（皮肤温热、干燥），以后收缩（皮肤浮肿、发凉)。其他自主神经改变如汗出增多或减少，皮肤和皮下组织萎缩，骨质疏松等。如不治疗或治疗方法不当，终将导致肌肉萎缩、关节固定和肢体挛缩废用。

　　2.治疗：

　　2.1.床上正确体位的摆放：偏瘫患者的肌张力异常，直接影响关节活动度，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌痉挛模式的出现和发展，对预防肩关节半脱位、肩胛骨后缩，防止肩痛有重要的临床意义。具体的方法是仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，上肢肘关节伸展，前臂旋后，腕关节及掌指关节处于平伸状态。健侧卧位时，肩胛骨充分前屈，肩关节屈曲90°以上（一般不超过130°），肘关节伸展，前臂中间位，腕关节及掌指关节平伸，下肢垫一个枕头。患侧卧位：肩胛骨充分前屈，肩关节屈曲90°以上（一般不超过130°），肘关节伸展，前臂中间位，腕关节及掌指关节处于平伸状态，开始为1/4侧卧位，持续时间约15min，当出现疼痛时恢复仰卧位或健侧卧位，患侧卧位持续逐渐延长，几天后可完全患侧卧位。坐位时，患肢前方放置一平桌，将患肢托起，充分前伸。站立或行走时，应对患肢充分保护，避免自然下垂。

　　2.2.被动活动关节：在做上肢活动之前，牵拉并伸展患侧：患者仰卧，双腿屈曲并拢且向健侧，治疗师把双手分别放在患者的患肩和患膝部，用力下压，通过使身体扭转来牵拉患侧，肱骨外旋并轻微的牵拉，把另一只手放在肱骨头部位，用手指防止肱骨头撞在临近的骨突起上，同时也帮助肱骨头在关节盂内的下滑运动，以允许进一步无痛性的上举，在不一起疼痛的条件下由治疗师对肩关节进行各方向的被动活动。被动活动肩关节，有利于防止关节挛缩和变形，可以抑制肩关节周围异常或不平衡的肌张力，降低了肩带肌的痉挛，起到稳定肩关节肌群，改善肩关节半脱位的作用，有力的肌群又可以起到保护关节，预防损伤的作用。被动活动时要遵循肩关节的生理角度，动作要轻柔和缓，不要引起疼痛，避免因动作粗暴而造成软组织的损伤。要多做一些抗痉挛模式的活动，如肩外展、外旋、前臂旋后、腕背伸等，每日二次，直至主动运动恢复。

　　2.3上肢的主动运动：治疗师可嘱患者bobath握手,在治疗桌上进行推滚筒的训练,充分前伸双侧上肢,牵拉肩胛骨,伸展肘关节尽可能的抬高上肢,同时,可利用这一动作进行木钉的捡起及摆放的运动.疗程可为每日两次,每次45min,10次为一疗程,连续治疗3个疗程,治疗肩痛期间停止任何一起肩痛的治疗方法.

　　2.4推拿：①患者取坐位，术者左手托住患肢前臂及肘部，右手用滚法对患肩进行治疗，然后对肩胛带肌作提拿点揉手法治疗，重点在三角肌、冈上肌、肱二头肌、胸大肌及大小圆肌，并对臂丛神经鞘作点揉2～3min，达到点穴止痛、解除痉挛、松解粘连和改善血循环的目标。②患者取仰卧位，患肢作上举、外展、内收等活动，术者予以持续牵引，每个方向3～5min牵引角度逐渐增大，以病人能耐受为度。③取健侧卧位，对患肩作后伸内旋屈肘动作。术者握隹患肢腕部，作内旋屈肘并向后上持续牵引，头顶住肩后部作对抗，另一手对肩胛骨上缘及内缘作推按手法，松解肩胸关节，直至术者拇指端可插入肩胛骨内缘。④关节：在上述手法达到松解粘连的基础上，作肩关节各项活动，逐渐达到正常的活动范围。

　　2.5肩关节松动手法：放松肩周肌肉后，作肩关节松动手法①手法活动肩胛骨：治疗师把一只手放在患侧胸大肌位置，另一只手放在肩胛骨下角，然后双手夹紧并上下左右活动肩胛骨10至15遍：患者仰卧，治疗师一手从患侧腋窝由下及上，一手从肩峰上相对抱握患肩，通过双手虎口，拇指和其他四指分别作向上、下。前后、后前活动，也可将四个方向的活动训练结合起来，旋转滑动10至15遍，治疗师把一只手放在患肩前部，另一只手放在肩胛骨脊柱缘近下角位置，按住肩胛骨并用力向上，向侧方牵拉10至15遍。②治疗师坐在患者患侧，将一只手放在患者腋下，让患者把体重转向治疗师这时，治疗师用手抬高患侧的肩胛带，反复有节律地逐渐扩大运动范围5至10遍，让患者的手平放在治疗床上，患侧上肢伸展支持体重，治疗师使患者的肘关节保持伸展位1min,反复3至5次,患者坐着双手交叉放在前面的一个打球上,身体前倾,把球从自己膝部向前推,然后再拉回,反复操作5至10min,还可在磨砂板上增加运动强大及难度,仰卧位双手交叉,肘关节伸直,肩关节及肩胛带前屈,在治疗师帮助下向患侧翻身,患者仰卧,患腿屈曲在一起,在治疗师的帮助下,有节律的摆动双腿,慢慢的摇动骨盆,在患者无任何不适的前提下辅助抬高伸展的患侧上肢3至5min.

　　2.6理疗：利用电脑中频治疗尤为突出的止痛效果及其促进静脉回流等特点，使患者肩部的环境得以改善，提高了患肩的疼痛阈，从而使患者能较好地接受肩部的功能训练，逐步增加关节活动度，并逐渐获得对肩及上肢的一定控制能力。以超短波微热量治疗，使神经兴奋性抑制，改善局部血液循环，具有消炎止痛、降低肌张力的作用。当肩痛出现后，多数患者情绪更差，惧怕做患肢的主、被动运动。心理疗法对化解患者的恐惧，增强其信心，提高痛阈具有积极的意义。气压式四肢血液循环治疗通过气囊由远端向近端序贯充气及排气，起到类似肌肉泵的作用，促进静脉血液和淋巴液的回流，加速组织水肿消退，使局部代谢产物和炎性致痛物质得以清除，从而达到减轻患肢疼痛和肿胀的目的。