PNF技术对膝关节损伤术后功能障碍的作用

PNF技术对膝关节损伤术后功能障碍的作用

韩璐，黄芃（天津医院康复中心，天津300211）

摘要：膝关节损伤并手术后功能障碍患者80 例随机分为对照组和观察组各40 例。两组均行常规康复治疗，包括关节活动度训练、肌肉力量训练、平衡训练等。观察组另外结合PNF 治疗。治疗前后对患者本体感觉、关节活动度、肌肉力量、疼痛进行测试和评估，并分析其功能改善效果。结果在治疗8w 后，两组患者与治疗前比较，膝部本体感觉偏差评分与疼痛评分明显降低，关节活动度及肌肉力量均明显增加，且观察组优于对照组（P＜0.01）。PNF 技术能够更好的提升膝关节损伤以及手术治疗后患者的膝关节总和功能。
关键词：PNF 技术；膝关节损伤；功能障碍
中图分类号：R684      文献标识码：B       文章编号：1001￣８１７４（２０１３）20￣4687￣02

      本体感觉神经肌肉促进法（PNF）技术是由神经、肌肉和本体感觉（触觉、视觉、听觉及运动感觉等）共同参与的以促进神经肌肉反应为主的治疗手段。PNF 技术由美国内科医生和神经生理学家Herman Kabat 在20 世纪40 年代创立，他不仅是一项技术， 也是一种全新的哲学思想，PNF 的基础就
是：所有人（也包括残疾人），都具有无需选择的生存潜力［1］。PNF 技术经过多年来不断发展和完善，已经成为多种神经肌肉系统疾病的有效康复治疗手段， 疗法涉及神经科康复、骨科康复、小儿脑瘫康复治疗等多个领域。在骨科临床治疗中，膝关节损伤手术后常遗留有功能障碍。本康复中心观察PNF 技术治疗膝关节损伤手术后膝关节功能障碍患者的康复疗效并对其进行分析。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料      选取我康复中心2010～2013 年收治的单侧膝关节损伤外科手术后功能障碍患者80 例， 其中男52 例，女38 例；年龄18～58（32.6±3.5）岁；病程35～90（46.4±7.6）d；胫骨平台骨折19 例，髌骨骨折17 例，股骨远端骨折17 例，半月板损伤7 例，前后交叉韧带损伤共9 例，骨折合并半月板或前后交叉韧带损伤共11 例； 左下肢35 例， 右下肢45例； 所有患者经过骨科手术钢板或钢丝+克氏钉内固定或软组织重建或缝合术后，影像学检查提示骨折患者骨折对位对线良好，新生骨小梁逐渐增加，骨折线逐渐模糊；排除周围神经损伤及其他影响膝关节功能的疾病。将80 例患者随机分为观察组和对照组各40 例。两组患者一般资料比较，其差异无统计学意义。
1.2 方法      两组患者根据影像学检查及康复评估结果，按其实际情况选择康复治疗项目和方法，包括：矫形器的应用、关节活动度训练、肌肉力量训练、平衡功能训练、物理因子治疗等；观察组结合PNF 治疗。
1.2.1 关节活动度训练      根据患者关节紧张及疼痛程度给予髌股关节内外向、外内向、尾向滑动Ⅰ～Ⅳ级及胫股关节前后向、后前向、尾向（分离）Ⅰ～Ⅳ级，2～3min/方向，2 次/d；在不引起患者疼痛和不影响骨折及软组织愈合的情况下行膝关节被动生理运动以增加软组织的伸展性，1min/次， 每次治疗3 次，2 次/d 治疗；之后在不引起患者疼痛和不影响骨折及软组织愈合的情况下行小剂量（5～10kg，每次持续20～30min）被动持续牵拉以维持软组织伸展性，2 次/d。
1.2.2 肌肉力量训练      根据徒手肌力评估（MMT）结果，患者肌力≤3 级时鼓励患者做主动或主动/辅助运动，如侧卧位屈膝/伸膝、端坐位主动或健侧辅助伸膝、俯卧位主动或健侧辅助屈膝等； 患者肌力＞3 级时采用渐进抗阻方式系统练习，如股四头肌训练椅抗阻屈/伸、仰卧位踩球训练等；对骨折断端
或软组织损伤稳定的患者应尽早下地逐步负重训练，通常负重5kg 起，依照影像学检查，每周增加5～10kg。所有肌肉力量训练30～45min/次，2 /d。
1.2.3 平衡功能训练      对负重＞50%体重的患者进行双下肢站立位平衡训练； 对完全负重患者行单下肢平衡功能训练：一般1min/次，2 次/d。
1.2.4 矫形器的应用      根据患者功能需要配置膝关节功能性矫形器，并依据患者所处的不同阶段将膝关节控制在不同的关节活动度内。根据患者不同需要，分别使用动态、静态或免负荷矫形器。
1.2.5 物理因子治疗      针对患者的不同情况选用温热疗法或腊浴法、冰疗法、低频电疗法、中频干扰电疗法、超声波疗法等。
1.2.6 PNF治疗      观察组患者根据其个体情况分别应用PNF 放松或紧张技术，维持鄄放松、收缩鄄放松；协调主动肌、拮抗肌、协同肌的收缩、放松，以维持膝关节稳定，逐渐建立关节适应性本体感觉，20～30min/次，2 次/d。
1.3 功能评定      两组患者于治疗前和治疗后8w 各进行一次相关功能性评定。
1.3.1 本体感觉测试      患者取仰卧位，闭眼，将其膝关节置于CPM 机上，固定小腿远端及髌骨上缘上10cm 处。将膝关节活动度分为伸直（0°～30°）、中间（30°～90°）、屈曲（90°～患者最大屈曲角度）三部分，在每一部分中选取至少3 个测试角度，测出与重现角度数字间的差值的绝对值后取平均值。方法：先将膝关节被动置于某一测试角度停留5s，再从0°开始以2°/s 的速度作匀速被动屈曲运动，当患者感觉到达测试角度时记录当前角度，计算当前角度与测试角度的差值的绝对值，重复3 次后取平均值。
1.3.2 关节活动度测试      用量角器测量患者俯卧位时膝关节屈曲主动关节活动度3 次取平均值。1.3.3 疼痛度测试      采用VAS 评分法，“无法忍受的疼痛”为10 分，“无痛”为0 分，在关节活动末端由患者评价疼痛对应的分数。
1.3.4 肌肉力量测试      采用MMT 徒手肌力测试。正常肌肉力量为5 级。
2 结果
      治疗8w 后，两组患者与治疗前相比，本体感觉偏差均有明显降低；关节周围疼痛明显减轻；关节活动度明显增加；肌肉力量达4 级以上者明显增多。两组患者间各项功能指标比较，观察组均明显优于对照组。见附表。

3 讨论
      有报道指出，创伤后膝关节僵直发生率为12%［2］。长期以来，人们认为对于维持膝关节的稳定性，关节囊鄄韧带结构的生物力学限制作用是关键因素。然而有研究证明，源于关节和肌肉韧带的神经反馈作用机制为维持关节功能稳定性提供了重要的作用。有人在一项重建前交叉韧带的研究中显示：当使用KT鄄1000 测定时，患者本体感觉恢复与其关节稳定性的满意度有更好的相互关联性。因此韧带损伤后加强本体感觉和神经肌肉控制的训练对功能恢复作用越来越受到重视［3］。
      关节的本体感觉能力主要包括：关节运动时动态感知能力、关节位置静态感知能力、肌肉收缩反射和肌肉张力的调节能力。特别是前两者反映本体感觉的传入活动能力，主要通过韧带、关节囊、肌腱、肌肉及皮肤内的力学感受器提供关节位置和运动的信息，传入中枢神经系统，最终形成关节的本体感觉。后者间接反映了本体感觉传入后的反射回应。膝关节周围损伤手术后的康复治疗不仅要恢复受损关节的关节活动度，更要使肌肉力量得以恢复，下肢良好的肌肉力量能够增强膝关节的稳定性、防止膝关节损伤手术后继发性的损伤并减少创伤性关节炎的发生［4］。目前，膝关节损伤手术后的康复目的大多是恢复患者运动能力，但针对膝关节本体感觉恢复的康复方法较少。恢复膝关节的神经鄄肌肉控制能力，重建膝关节动态稳定和功能是膝关节损伤手术后患者回归社会的关键。因此，康复治疗的程序与计划应根据患者损伤的不同组织结构及程度等个体差异选择适合的方案，并在骨折及软组织愈合进程良好的情况下尽早实行，循序渐进并持之以恒。当前膝关节损伤手术后，康复科运用较多的治疗有：早期CPM 机治疗、关节松动技术、肌肉力量训练、平衡训练及物理因子治疗等， 本文中观察组患者在此方法之外联合PNF 技术，将其结果与对照组比较，有效增加本体感觉传入，患者的运动控制能力、肌肉力量、关节活动度等均明显增加，疼痛明显降低，最终改善膝关节各项功能，使膝关节损伤手术后功能障碍降低到最低限度。
参考文献：
［1］纪树荣.运动疗法技术学［M］.北京：华夏出版社，2004.356.
［2］Clague JE，Craddock E，Andrew G，et al.Predictora of outcome following hip fracture.Admission time predicts length of stay and in hospital mortaltity{J}.Injury，2002，33（1）：1鄄6.
［3］马燕红，程安龙，江澜，等.前交叉韧带损伤后膝关节本体感觉的改变［J］.中华物理医学与健康杂志，2004，26（4）：242鄄243.
［4］Gaston P，Will EM，Keating JF.Recovery of knee function follow fracture of the tibial plateau of the tibial plateau［J］.JBJS，2005，87（9）：1233鄄1236.

谢谢楼主

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