人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案（下）

人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案（下）

六、假体无菌性松动

      假体松动是人工髖关节置换术后最常见的并发症，一旦发生松动，轻者可无任何症状，重者常引起疼痛，关节功能障碍,可直接影响假体的使用寿命，严重者需行返修术。 假体松动可发生在髋臼侧，也可发生在股骨柄侧，前者多发生在置入10年以后，股骨柄的松动多发生在术后5～10年。
      为降低假体的松动率，应努力提高假体的设计、假体固定技术，包括骨床的准备，骨水泥技术及假体的插入技术。 骨水泥技术的改进，对减少股骨柄松动率的效果较为明显，但对髋臼假体的松动率作用不大。
      1.假体松动的诊断  
      1.临床表现   如果出现假体移位或下 沉、固定螵钉断裂、股骨柄变形断裂、多孔层脱落等情况，诊断假体松动并不困难。但多 数情况下诊断十分困难。可通过对病人的随访、观察X线片假体周围透亮带的进展过程及病人临床症状的变化情况。发现病人常诉髋关节疼痛，如果仅为股骨假体松动，则疼痛多发生在大腿，而单纯髋臼松动则疼痛多为臀部。疼痛多为逐渐发生，行走时加重，特别 与一定姿势有关。临床约有一半病人在活动 中髋关节有不同程度的弹响，且常出现在体 位改变时，弹响过后部分病人疼痛可减轻。 体格检査中可见关节周围压痛、髋关节活动受限，髋关节旋转时疼痛，患侧髋关节不稳定，肢体短缩等   
      2 . X线诊断  当假体周围透亮带宽度 超过2mm，病人表现有下肢疼痛症状，休息时缓解，负重时加重，单足站立征阳性，即可诊断假体松动。假体松动患者并不都有临床症状，通过假体柄和骨水泥在髓腔内的位移， 有些可重新获得稳定，而变得不再松动，因而可无临床症状。但对这些没有临床症状，X线却明确提示假体松动的患者必须严密观察，以免延误手术时机
      3.预防  ①严格手术适应证的选择；②注意全身情况，术前积极治疗原发病与合并症，作好充分的术前准备。
      2，假体配伍不当   人工关节配伍不当会直接影响人工关节的功能与松动率。
      预防  采用金属对聚乙烯，陶瓷对陶瓷的配伍，摩擦力小，是目前公认效果较好的配伍方法。
      3.骨水泥固定型假体松动的因素  
      (1)骨水泥准备不当：①骨水泥填塞过迟，失去流动性能，无法渗入到骨小梁间隙中；② 骨水泥量不足，骨水泥与骨床之间有许多血液、破碎组织，阻止骨水泥与骨床的接触；③ 搅拌骨水泥时，混入大量气泡、血块或碎屑 等,这些因素势必不同程度的影响骨水泥的固定强度，承载应力时，容易发生界面松动及骨水泥断裂现象。
      (2)骨水泥固定股骨柄假体松动的技术原因：在假体插入股骨髓腔过程中，股骨柄于内翻位插入，柄端穿透股骨皮质；骨水泥聚合过程中假体的来回晃动；柄体未能完全插人，近段裸露范围过大，缺乏骨组织支撑等。
      （3）骨水泥固定髋白假体松动的技术原因：①髋臼加深研磨时不够或髋白后上壁有缺损，使髋臼假体后上方缺乏必要的骨组织支撑，或在植入过程中发生髋臼假体的旋转。髋臼磨钻角度不当髋髋臼后上缘磨削过多，使髋白假体外上缘支持不牢易发生松动。 髋臼磨削过深，磨掉了软骨下骨，使松质骨裸露，髋臼假体易向内侧移位，甚至穿破臼底突入骨盆。②对骨水泥的加压不足：使用骨水泥固定髋臼时加压不足，骨水泥与骨之间不能产生良好镶嵌作用，达不到骨水泥与骨组织之间紧密结合的效果。或加压过大,容易使骨水泥从髋臼缘处外溢，同时使得髋臼假体底部与髋臼骨组织直接接触、髋臼假体体外围骨水泥分布不均,影响应力分布；骨水泥在髋臼窝内分布不匀或骨水泥过少,不能将假体固定在髋臼窝内：③髋臼置人位置错误：骨水泥在固化过程中假体移动，使交界面间有血流等渗入或形成间隙。人工髋臼小，髋臼窝过大，特别是在返修术中常有髋臼内骨质缺损，如单凭增多骨水泥填补骨缺损面而不修复髋臼本身，易松动。髋臼假体放置不当，常见于髖臼发育不良者行人工全髋置换术时,不能找到真臼而在高而浅的假髋臼上固定髋臼假体，易于松动。
      预防：①骨水泥的单体加入粉剂后应用力搅拌或真空搅拌，使单体和气泡尽可能排出，成面团状不粘手套时可以使用；②使用先进的骨水泥技术，内容包括：彻底清除髋臼窝软组织或股骨髓腔内的骨；③在股骨髓腔内相当于股骨假体远端处置入一骨栓，或骨水泥栓，或在髋臼底部凿一个倒锥形孔 以使骨水泥充注其中，在插人假体时使骨水泥与骨床之间保持一定压力；④用骨水泥枪采用逆行注入法注入骨水泥，使骨水泥在股骨髄腔内分布均匀。在髋臼部分则应在臼窝内呈鼎足状分布垫三块3mm大小骨块，使 髋臼内骨水泥保持一定厚度;⑤为了减低骨 水泥填塞时骨髄腔的压力，减少脂肪栓塞的发生率、填塞骨水泥时在骨髓腔内留置一长塑料管吸引，而且能排出空气，可预防或减少空气栓塞，吸出血液，增加骨水泥的固定作用。
      4.非骨水泥固定型假体松动的操作技术因素  ①器械不配套：器械不全贸然进行手术；②使用假体不当;③手术操作未按非骨水泥固定型全髋关节的要求。这都是引起松动的重要因素。
      预防:①非骨水泥固定关节置换中，使用的假体应与器械严格配套,否则置入假体达不到紧密压配，生成骨质不能长人假体表面的孔中，手术者应事先熟悉器械的使用方法.为使术后关节稳定,关节活动良好，步态接近正常,术中选择大小合适的人工关节是关键之一；这就需要术前准备各种规格的试模及人工关节，消毒后以便术中选用；②非骨水泥固定全部假体对制作工艺要求十分严格，如珍珠面假体要求裸露在假体表面的小球应超过半球，否则固定不牢.假体尺寸应齐全以适应不同病人、不同髓腔类型的需要， 应用不合适的假体是造成术后松动的重要原因。③手术操作严格按非骨水泥固定全髋关节的要求，达到紧密压配的要求，匹配的含义是假体与骨床之间的间隙小于1mm，或完全密贴，而骨床质量必需良好，使假体能座落在健康的皮质骨或质量好的松质骨上，以获得置入后即可稳定的效果。
      5，软组织松解不充分  对陈旧性病例，由于患髋关节长期病废，内收肌有不同程度的挛缩，影响肢体的外展功能。术前未牵引改善挛缩的软组织,未行必要的内收肌切断术.
      预防:①作术前骨牵引；②作内收肌切断术，使外展功能有明显好转，并可减少术后脱位。
      6.股骨矩长度保留不足  股骨矩是股骨上段内部负重结构的重要组成部分，人工股骨头置人后，股骨头假体负重时，其柄部受到很大的弯矩，而平衡这一弯矩的力,主要作用于抦根部内侧和柄尖部的外侧，其中柄尖部在股骨干外侧皮质获得支撑，而柄根部的稳定有赖于股骨矩的完整。若股骨矩长度不足，则易发生松动。
      预防：①截除股骨头时应测量小粗隆与股骨颈截面的距离。股骨颈的截骨面最好在小粗隆上1～1. 5cm，保留股骨矩的完整，可以防止股骨头假体的下沉陷入股骨上段。② 对一些股骨头颈缩短的病例，安放有困难时，应选用短颈的人工股骨头假体,而不应过多地将股骨矩切除，以免发生人工股骨头下沉。

七、疼痛

      1.原因  疼痛是全髋关节置换术后最常见的症状，其原因有:①早期疼痛，多因手术创伤所致；②术后两周后重新出现的下肢疼痛要根据疼痛出现的时间、诱因、部位、性质、加重或减轻的因素，有无放射性疼痛及实验室检査等，认真区别是由于假关节本身的因素，如松动、感染、异位骨化、假体失败和骨折等所致疼痛，还是由于关节外病变，如脊柱疾患，神经性病变，滑囊炎和转子不连接而引起的髋关节，腹股沟和稞区疼痛。此点对疼痛的处理至关重要。
      2.治疗  ①对早期疼痛，给予止痛剂；减轻关节活动强度，多可缓解；②对晚期疼痛，在弄清疼痛原因的基础上，可根据不同情况，予以相应的处理。

      3.预防  ①手术操作应认真仔细，减轻创伤；②术后关节功能康复要循序渐进,强度不宜过大；③预防感染、异位骨化、骨折等引起疼痛的手术并发症；④向病人交待清楚术后可出现短时间疼痛，寻求在心理上和行动上的合作。

八、骨折

      在人工髋关节置换过程中或术后，均可发生骨折,骨折发生的部位依次是股骨、髋臼和耻骨支。髋臼和耻骨支骨折发生率低，且多为裂缝骨折，如用髋臼锉研磨髋臼，或骨凿修整时，可发生髋臼边缘骨折,对骨质疏松病人，用髋臼锉时用力过大，可引起髋臼中央型骨折，对这些骨折缺损的处理用骨水泥或植骨修复即可，如有髋臼后上缘骨折，术后负重时间应延迟至8～12周。

(一)术中股骨骨折
      术中股骨骨折多发生在髋关节脱位时、股骨假体置人髓腔准备和假体插人及髋关节复位的三个环节。
        1.原因
（1）在髋关节脱位过程中，如股骨周围软组织松解不够，股骨颈尚未暴露，暴力牵拉， 旋转股骨近端；髋臼边缘的骨赘没切除，阻碍脱位，骨赘较大，关节内粘连，或髋臼内突畸形等，造成髋关节活动受限，在这些情况下强行脱位，均可引起骨折。
（2）在股骨髓腔准备和股骨假体抦插入过程中，如髓腔锉或假体较大时易引起股骨骨折，特别是生物型固定的假体和返修术的患者，更易发生，这类大多从股骨颈残端向股骨近端延伸呈裂隙状，插入股骨的髄腔锉或髄腔钻及股骨假体柄置人呈内翻位，可穿透骨外后侧骨皮质。
      2.处理  术中一且发生骨折，应扩大手术野，暴露骨折部位，确认骨折类型和程度， 并采用相应的措施处理：①近端假体周围骨折,若为无移位的裂隙骨折，稳定性好，不用特殊处理,卧床休息即可，病人可早期下地，扶拐不负重活动，8～12周多自行愈合：对不稳定的近端假体周围骨折，可用钛合金捆绑带将骨折端束紧后，仍用标准柄长的柄体或改用长柄假体。如果使用骨水泥固定假体， 注意防止骨水泥挤入骨折间隙，以免影响骨折愈合I②远端假体周围骨折，则应采用长柄柄体，结合使用钛合金捆绑带或钢板螺钉内固定，形状记忆锯齿臂环抱固定器处理此类骨折，搡作简便，效果好；③对髓腔准备过程中骨皮质穿透者， 在骨水泥填塞，假体柄置入之前先用一骨片填塞骨缺损孔隙;如在假体骨水泥固定之后， 伤口闭合之前发现,应去除髓外所有的骨水泥，以防由此引起假体松动和疼痛，有皮质穿透的病例，负重时间应推迟至术后6～12周； ④对假体远处骨折，可采用钢板、螺钉内固定，为防止近端应力集中，近端可改用金属环或钢丝捆绑。
      3.预防 ①对髋关节周围的软组织要彻底松解，关于脱位严禁在股骨颈尚未暴露时,强行牵拉，扭转股骨近端；在作髋关节后脱位时，可部分切断阔筋膜张肌，臀大肌止点和臀中肌后缘的紧张部；髋臼边缘的骨赘必须切除，如骨赘较大，或关节活动度较小，或髋臼内突畸形的病人，可先截断股骨颈，再取出股骨头；②假体长度要合适，不能太长；③ 股骨柄假体置入位置要正确，切勿在内外翻 位插入；④先由小而大的插入试模，满意后再置入假体；⑤脱位复位时术者与助手的动作协调一致，不能强扭患肢远端复位。
       (二)术后股骨骨折
晚期股骨干骨折,可发生在术后数月或数年内。
      1.原因  ①术后肢体活动量增多所致应力增髙；②高速损伤；③废用性骨质疏松； ④手术所致骨皮质缺损：⑤广泛的异位骨化
      2.治疗
(1)牵引治疗：对生物固定型，远端假体周围骨折，对假体稳定性影响不大，可进行牵引治疗。假体远处骨折一般也可采用牵引治疗。 (2)切开复位内固定：对假体远处骨折必要时施行此法治疗。
(3)分期治疗：对术后假体周围骨折可分期治疗，先行牵引使骨折愈合后，进一步检查假体有无松动，如有再行假体翻修术。
      3.预防   ①手术操作要严格按照要求进行，防止任何可造成骨缺损的操作；②术后 肢体活动量一定要限制，防止应力性骨折；③ 避免任何的高速外伤；④预防废用性骨质疏松。

九、下肢深静脉血栓形成

      深静脉血栓是人工髋关节置换术后严重的并发症之一
      1.原因  下肢静脉血栓形成的因素：① 静脉血流滞缓，血流速度减慢后，血液中的细胞成分停滞在血管壁上，最终形成血栓。术前卧床时间长，术中病人制动，麻醉后周围静脉舒张，术后卧床，石膏制动和膝下衬垫等均可使下肢深静脉血流减慢；②静脉壁损伤，扳拉钩对股静脉的挫伤、撕裂伤及术中过多的使用电烧，特别是电烧尖端接触扳拉钩，易使血管壁烧伤而破坏，诱发深静脉血栓;③血液高凝状态，大手术本身，某些周身疾病，失血过多或输血过量均可引起血液高凝状态，进而引起深静脉血栓。
      2.临床表现与诊断   大部分下发生 在术后1～24天之间，以前4天为多，先发生在小腿静脉丛，逐渐向上发展。绝大多数病人症状较轻，当病人单纯感到不适，小腿部模糊的痛感或不适，或后期有低热时应怀疑DVT的发生，并进行必要的辅助检测：①静脉造影，具有较高的敏感性和特异性，但静脉造影是一种有创检査，会增加病人痛苦，可出现一些并发症，不宜作为常规检查;②多普勒超声检查，是一种简便有效无创伤性检査，简便易行，对大静脉血栓形成有特殊意义，但没有静脉造影敏感；③核素静脉造影，可动态显示DVT形成扩展的全过程，克服了静脉造影的缺点，能同时完成周围静脉检査和肺灌注造影，缺点是准确性稍差;④放射性核素检查，为一种无创检査，操作简单，灵敏度高，准确性好，能了解血栓的演变过程，但具有不能发现陈旧性血栓，不适用于检査骨盆邻近部位的血栓和有可能传播病毒性疾病的缺点。
      3.治疗 ①抬高患肢，卧床休息10天左右。②抗凝治疗，常用抗凝药物为肝素和华法林，用法是先静脉给予肝素100～150U/ kg，然后给予维持量10～15U/(kg·h)，使部分凝血酶原时间（APTT）控制在正常值2～2.5倍以下水平。如果血栓不再扩延，改用华法林持续3～6个月。③溶栓治疗，常用药物有链激酶和尿激酶，疗效不肯定，可引起伤口出血。④静脉血栓取出术,适用于范围局限，病期在48h以内的原发性髂股静脉血栓。⑤下腔静脉网成形术，该手术在于可预防致命的肺栓塞的发生。适用于DVT病人因某些原因不能采用保守治疗，通过药物治疗无效，不能控制血栓蓃延，下肢深静脉血栓已扩展到下腔静脉且并发肺栓塞，小型肺栓塞反复发作者。⑥辅助方法，长期服用丹参， 阿司匹林等。
      4.预防  ①术后早期抬髙小腿，鼓励病人作踝、膝关节屈伸活动，尽早下地，使用抗栓塞的袜子或弹力绷带,压迫下肢浅静脉，使用下肢静脉泵；②对高危病人尽可能采用硬膜外麻醉;有使下肢血管舒张，增加血流的作用；③药物预防，可用的药物有低分子右旋糖酐、华法林、低分子肝素等。
      肺栓塞的预防：肺栓塞是导致全髋关节置换术后猝死的主要原因，发生时间绝大多数在术后2～3周。 肺栓塞的病人部分没有任何症状，少数可有突发性呼吸短促、青紫、心动过速，低热 等，临床诊断困难，动脉血气分析为一种筛选手段。
对已确诊的肺栓塞，应即行气管切开，插管，大剂量应用抗凝、溶栓药物治疗，以及使用循环支持药物,并做好一切抢救准备。

十、异位骨化

      人工髋关节置换术后异位骨化是指髋关节周围软组织中出现骨化，其发生率为3%～ 53%，临床上有症状的如疼痛及功能明显受限的为2%～7%。
      1.原因 髋关节置换术后异位骨化的主要因素有：①创伤，术中关节周围软组织长时间牵拉损伤；②术中骨碎片未清除干净，进入周围软组织中；③有些并发症如感染及髋关节脱位可增加异位骨化的发生率； ④个体素质和髋关节原发病变，如强直性脊柱炎和严重的髋关节骨性关节炎，术后异位骨化发生率较高⑤ 髋做过手术，有过异位骨化史，髋关节活动度小于70度者。
      2.临床表现与诊断  异位骨化常发生术后2～3周，主要的症状为患髋休息痛，局部有压痛，肌肉痉挛，皮肤红肿，全身可有低热，血沉快，颇似感染。3周后在X线片上可见在外展肌、髂腰肌部位出现稀疏，边界不清的薄层钙化阴影，也有的在股骨、骨盆整个区域软组织的完全骨化，关节僵硬。这些骨化早期易被忽略，但随后钙化阴影逐渐加重，一年左右基本成熟，大量异位骨形成，关节活受限，X线检查出现典型改变，诊断明确。  
      3.治疗 ①保守治疗；范围小的异位骨化，对髋关节功能无明显影响时，定期观察， 无需特殊治疗；②较严重的异位骨化，髋关节功能明显受限者，等异位骨化成熟后，可行手术分离切除。手术时操作要轻柔，避免不必要的操作，以减轻损伤，减少出血，用纱垫保护周围软组织，防止骨碎片掉入。彻底冲洗伤口后，放置负压引流，依次缝合。

十一、假体柄失敗

      假体柄失败主要为假体柄变形和断裂，其原因系骨组织及骨水泥将假体柄部分固定牢固,并承受应力，以致柄弯曲和断裂，发生时间90%以上在术后2年内。假体柄变形和断裂大多发生在假体柄中1/3，也可发生在柄的近1/3，很少发生在假体柄的远侧1/3，这主要取决于假体柄牢固固定在股骨髓腔内的所在平面。同一假体发生在两处断裂者少见。
     1.原因  ①假体原材料及加工工艺上的缺陷，致使假体柄抗疲劳强度的性能相对较低；②假体柄设计不合理，如柄体截面面积小,影响假体强度；③操作造成假体损伤；术中操作可造成假体柄表面划伤，磨损，成为日后假体断裂的隐患;④假体被腐蚀，造成强度变弱；⑤假体置人的方向与股骨干长轴线不—致，特别是呈内翻位置入时，柄体外侧的弯曲力矩加大，易致假体断裂；⑥假体选择不合要求，假体股骨颈头越长，弯曲力矩越大；假体柄横截面越小，抗弯曲强度越少，也就越易失败；⑦假体固定：股骨矩骨组织切除不当，近端髄腔骨水泥填充不够，骨水泥断裂及骨水泥、聚乙烯磨屑引起股骨近端骨溶解，由于假体近端缺乏支撑力，易变形和断裂;⑧体 和活动强度，体重大的活动多的年轻人，易出现假体失败；⑨股骨大转子截骨入路者，大转子不连续，外展肌力不足，肢体呈内翻位。
      2.诊断依据 ①多数患者表现突发性大腿疼痈，负重时加重，常有外伤史；②X线片检査，晚期全断裂者表现典型，诊断不难。假体柄失败在X线片上的 早期征象是近端柄体外侧与骨水泥之间出现亮线，是诊断较可行的依据。

      3.处理   ①假体柄完全断裂，只要发现应立即返修，以防假体周围出现进行性骨破坏;②假体不全断裂，只是弯曲变形，也应施行返修。
      4.预防  ①提高假体柄骨水泥固定技术;②对已出现柄体变形者，减少活动，加强保护，以免出现完全断裂。

附：人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案（上）

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