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国际心脏康复体系发展已有 50 年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。现已成为一个蓬勃发展的学科，发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防，康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。 心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。20 世纪 80 年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率 8%-37% 和心血管死亡率 7%-38%[1-2]：另有大量研究证实稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）[3]、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）[4]、各种原因导致的慢性心力衰竭 [5-6]、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者[7-10] 可从心脏康复项目中获益。 大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程 [11-14]，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死（AMI）患者 1 年内猝死风险降低 45% [13，15]。 最近美国一项对 60 万例老年住院的冠心病患者 [急性冠状动脉综合征（ACS）、PCI 或 CABG]5 年随访的研究发现，心脏康复组患者 5 年病死率较非心脏康复组患者减少 21%-34%，并且不论康复次数的多少均可获益。 其中高康复次数（25 次以上）组降低 34%，低康复次数（1-24 次）组降低 21%，效果与心血管病预防用药（如他汀类药物或β受体阻滞剂）相当，而费用显著低于预防用药 [16]。 2010 年出版的《中国心血管病报告》显示，目前我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数 2.3 亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，接受 PCI 的患者数量也持续增加，2008 年约 18.2 万，比 2007 年增长 26%，2011 年高达 34 万。 面对众多的心血管病急性发病和 PCI 后患者，目前我们重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前预防以及发病后康复不够重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负。 因此，心脏康复与二级预防在中国势在必行。至今我国康复主要集中在肢体功能的康复，如卒中后和创伤后康复，而对冠心病发病后及血运重建后的康复未得到大多数心血管专业人员的认识，全国心脏康复还处于发展阶段。 为了促进我国心脏康复工作的健康开展，提高心血管病防控水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了我国冠心病康复与二级预防专家共识。 一、冠心病的康复与二级预防 冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的心理 - 生物 - 社会综合医疗保健。涵盖发病前的预防和发病后的康复，是心血管病全程管理中的重要组成部分。 从 Framingham 研究开始，人们逐渐认识到冠心病是多重危险因素综合作用的结果，既包括不可改变的因素如年龄和性别，也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。 2004 年公布的 INTERHEART 研究 [17]，在 52 个国家（包括中国）262 个中心的 15152 例患者和 14820 例对照中进行的调查表明，全世界各个地区、不同年龄和性别的人群罹患 AMI 的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜少、饮酒、规律的体力活动少所致，这 9 种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死原因的 90% 和 94%。因此，冠心病可防可控。广义而言，二级预防是冠心病康复的一部分。 冠心病康复的具体内容包括： 1. 生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。 2. 双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。 3. 循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，因此根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。 4. 生活质量的评估与改善：生活质量评估与改善也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。 5. 职业康复：冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。患者病后能不能回归社会，继续从事他以前的工作或病后力所能及的工作是我们必须回答的问题。 二、冠心病康复分期及内容 冠心病的康复分为 3 期，即院内康复期、院外早期康复或门诊康复期以及院外长期康复期。 2.1 第 1 期（院内康复期） 为住院期冠心病患者提供康复和预防服务。本期康复目标：缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院：避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症），提醒戒烟并为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备。 1. 患者早期病情评估：** 进一步明确冠心病的诊断，了解患者目前症状及药物治疗情况（表 1）；明确冠心病的危险因素（表 2），制定干预计划。
2. 患者教育：** 院内康复期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育时期。为患者分析发病诱因，从而避免再次发病。让患者了解冠心病相关知识，避免不必要的紧张和焦虑，控制冠心病危险因素，提高患者依从性。同时对患者家属的教育也同样重要。 一旦患者身体状况稳定，有足够的精力和思维敏捷度，并且知晓白己的心脏问题即可开始患者教育。本期宣传教育重点是生存教育和戒烟。 生存教育的目的是帮助患者在家处理心脏突发问题。步骤： 1. 请患者回顾心脏病发作时的症状和征兆。 2. 关注胸痛或不适特征，告诉患者如何识别胸痛等不适症状是否与心脏病相关。 3. 告诉患者如果采取有效治疗与康复，可使心脏事件再发可能性减小，但一旦发生应积极处理，步骤： 1. 停止正在从事的任何事情； 2. 马上坐下或躺下； 3. 如果症状 1-2 min 后没有缓解，立即舌下含服硝酸甘油 1 片（0.5 mg）；若 3-5 min 后症状不缓解或加重，再舌下含服 1 片：必要时 5 min 后再含服 1 片：如果经上述处理症状仍不缓解或不备有硝酸甘油应马上呼叫急救电话，就近就医。 戒烟：心脏事件发生后的患者戒烟干预成功率高。引导患者明确吸烟的不良后果，让患者知晓戒烟的益处，明确戒烟可能遇到的障碍，如体质量增加、抑郁、戒断症状等。多专业医务人员（心内科医生、康复科医生、护士等）共同参与，可提高戒烟率 [18]。 3. 运动康复及日常生活指导：目的是帮助患者恢复体力及日常生活能力，出院时达到生活基本自理。早期运动康复计划因人而异，病情重、预后差的患者运动康复的进展宜缓慢，反之，可适度加快进程。一般来说，患者一旦脱离急性危险期，病情处于稳定状态，运动康复即可开始。参考标准： 1. 过去 8h 内无新发或再发胸痛； 2. 心肌损伤标志物水平 [肌酸激酶（CK）-MB 和肌钙蛋白] 没有进一步升高； 3. 无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿性哕音）； 4. 过去 8h 内无新发严重心律失常或心电图改变。通常康复干预于人院 24 h 内开始，如果病情不稳定，应延迟至 3-7 d 以后酌情进行。运动康复应循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上 1 层楼梯或固定踏车训练（早期运动康复及日常生活指导计划示例，表 3）。 这个时期患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行（推荐使用遥测运动心电监护系统，每个分机的显示屏具备独立的心率、心律及心电图显示，方便患者活动及医护人员监护），运动量宜控制在较静息心率增加 20 次 /mm 左右，同时患者感觉不大费力（Borg 评分 <12）。 如果运动或日常活动后心率增加大于 20 次 /min，患者感觉费力，宜减少运动量或日常活动。另外需指出，CABG 患者术后需进行呼吸训练，用力咳嗽，促进排痰，预防肺部感染。应在术前教会患者呼吸训练方法，避免患者术后因伤口疼痛影响运动训练效果。为防止用力咳嗽时，手术伤口震裂，可让患者手持定制的小枕头，保护伤口。
4. 出院计划：给予出院后的日常生活及运动康复的指导，告诉患者出院后应该和不应该做什么：评估出院前功能状态，如病情允许，建议出院前行运动负荷试验或 6 min 步行试验，客观评估患者运动能力，为指导日常生活或进一步运动康复计划提供客观依据：并告知患者复诊时间，重点推荐患者参加院外早期心脏康复计划（Ⅱ期康复）。 2.2 第Ⅱ期（院外早期康复或门诊康复期） 一般在出院后 1-6 个月进行。PCI、CABG 后常规 2-5 周进行。与第 1 期康复不同，除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，这期康复计划增加了每周 3-5 次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续 30-90 min，共 3 个月左右。 推荐运动康复次数为 36 次，不低于 25 次。因目前我国冠心病患者住院时间控制在平均 7d 左右，因此Ⅰ期康复时间有限，Ⅱ期康复为冠心病康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续，也是Ⅲ期康复的基础。 1. 康复对象选择 对 AMI 和（或）ACS 恢复期、稳定性心绞痛、PCI 或 CABG 后 6 个月内的患者，建议尽早进行康复计划。同时应除外暂缓康复治疗的患者，即不稳定性心绞痛，心功能Ⅳ级，未控制的严重心律失常，未控制的高血压 [静息收缩压> 160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或静息舒张压 > 100 mm Hg]。 2. 患者评估 综合患者既往史、本次发病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查，如心肌损伤标志物、超声心动图（判断有无心脏扩大、左心室射血分数）、运动负荷试验以及心理评估等对患者进行评定及危险分层（表 4）。 
3. 运动负荷试验 是患者进行运动康复前重要检测指标，用于诊断、预后判断、日常生活指导和运动处方制定以及疗效评定。常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者方法更准确，但设备昂贵且对操作的要求较高。两种测试方法均有一定风险，须严格掌握适应证和禁忌证以及终止试验的指征，保证测试安全性。 运动负荷试验的绝对禁忌证： 1. AMI（2d 内）； 2. 不稳定性心绞痛； 3. 未控制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍； 4. 心力衰竭失代偿期； 5. 三度房室传导阻滞； 6. 急性非心原性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进； 7. 运动系统功能障碍，影响测试进行； 8. 患者不能配合。 相对禁忌证： 1. 左主干狭窄或类似情况； 2. 重度狭窄性瓣膜病； 3. 电解质异常； 4. 心动过速或过缓； 5. 心房颤动且心室率未控制； 6. 未控制的高血压 [收缩压>160mm Hg 和（或）舒张压 >100 mm Hg]。 运动负荷试验终止指征： 1. 达到目标心率； 2. 出现典型心绞痛； 3. 出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行； 4. 随运动而增加的下肢不适感或疼痛； 5. 出现 ST 段水平型或下斜型下降≥0.15 mV 或损伤型 ST 段抬高≥2.0 mV； 6. 出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、RonT 室性早搏、室上性心动过速、频发多源性室性早搏、心房颤动等； 7. 运动中收缩压不升或降低 >10 mm Hg；血压过高，收缩压 >220 mm Hg； 8. 运动引起室内传导阻滞； 9. 患者 临床上，应根据患者的能力水平进行极量、次极量、症状限制性运动负荷试验。极量运动试验很少用于冠心病患者；次极量运动试验有一个预先设定的终点，通常为预测最大心率的 70%-85%，或峰值心率为 120 次 /mm 或为主观设定的代谢当量（metabolic equivalent，METs）水平，如 5 METs。 较低水平的次极量运动试验常用于 AMI 后 4-6 d 的住院患者，作为早期运动康复的指导或为评价患者日常生活活动的能力提供依据。而症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止，通常用于 AMI 后 14 d 以上的患者。 如果无设备条件完成运动负荷试验，可酌情使用 6 min 步行试验、代谢当量活动问卷等替代方法。 4. 纠正不良的生活方式 改变不良的生活方式并对患者和家属进行健康教育，包括饮食和营养指导，改变不良生活习惯（戒烟、限酒），如何控制体质量和睡眠管理。 5. 冠心病的常规运动康复程序 根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动。其中运动处方的制定是关键。需特别指出，每位冠心病患者的运动康复方案须根据患者实际情况制定，即个体化原则，但应遵循普遍性的指导原则。经典的运动康复程序包括 3 个步骤。 第一步：准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续 5-10 min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。 第二步：训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间 30-90 min。其中，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。 有氧运动：有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加，改善心脏功能。其对冠心病的治疗作用有：使冠状动脉管径增大、弹性增加；改善血管内皮功能，从而改善冠状动脉的结构和功能； 促进冠状动脉侧支循环建立，代偿性的改善冠状动脉供血供氧能力；稳定冠状动脉的斑块；增加血液流动性，减少新发病变；有益于防控冠心病的危险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。 常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑白行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动 20-40 min。建议初始从 20 min 开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间。 运动频率 3-5 次 / 周，运动强度为最大运动强度的 50%-80%。体能差的患者，运动强度水平设定为 50%，随着体能改善，逐步增加运动强度。对于体能好的患者，运动强度应设为 80%。通常采用心率评估运动强度。 常用的确定运动强度的方法有：心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法。其中，前三种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。 1. 心率储备法：此法不受药物（β受体阻滞剂等）的影响，临床上最常用，方法如下：目标心率 =（最大心率 - 静息心率）×运动强度 %+ 静息心率。例如，患者最大心率 160 次 /min，静息心率 70 次 /min，选择的运动强度为 60%，目标心率 =（160-70）×60%+70 =124 次 /min。 2. 无氧阈法：无氧阈水平相当于最大摄氧量的 60% 左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得，需一定设备和熟练的技术人员。 3. 目标心率法：在静息心率的基础上增加 20-30 次 /min，体能差的增加 20 次 /min，体能好的增加 30 次 /min。此方法简单方便，但欠精确。 4. 自我感知劳累程度分级法：多采用 Borg 评分表（6-20 分），通常建议患者在 12-16 分范围内运动（表 5）。
冠心病康复与二级预防中国专家共识
阻抗运动：对冠心病的益处：与有氧运动比较，阻抗运动引起的心率反应性较低，主要增加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。其他益处：增加骨骼肌质量，提高基础代谢率； 增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归工作；其他慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从阻抗运动中获益。证据表明，阻抗运动对于血压已经控制的高血压患者是安全的，对心力衰竭患者亦主张进行阻抗运动。 冠心病的阻抗运动形式多为循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的方法有利用自身体质量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点，特别适合基层应用。 每次训练 8-10 组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周 2-3 次或隔天 1 次，初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量（one repetition maximum，1-RM，即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，一个人仅一次重复能举起的最大重量）的 30%-40%，下肢为 50%-60%，Borg 评分 11-13 分。 应注意训练前必须有 5-10min 的有氧运动热身，最大运动强度不超过 50%-80%，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免 Valsalva 动作。 阻抗运动的时期选择：PCI 后至少 3 周，且应在连续 2 周有医学监护的有氧训练之后进行：心肌梗死或 CABG 后至少 5 周，且应在连续 4 周有医学监护的有氧训练之后进行：CABG 后 3 个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。 柔韧性运动：骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要，如果这些区域缺乏柔韧性，会增加慢性颈肩腰背痛的危险。老年人普遍柔韧性差，使日常生活活动能力降低。柔韧性训练运动对老年人也很重要。 训练原则应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间 6-15 s，逐渐增加到 30 s，如可耐受可增加到 90 s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复 3-5 次，总时间 10 min 左右，每周 3-5 次。 第三步：放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。因此，放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续 5-10 min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。 安全的运动康复除制定正确的运动处方和医务人员指导外，还需运动中心电及血压等监护。低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护。对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表监护心率。 同时应密切观察患者运动中表现，在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理，并教会患者识别可能的危险信号。 运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应马上停止运动，停止运动上述症状仍持续，特别是停止运动 5-6 min 后，心率仍增加，应进一步观察和处理。 如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。 6. 冠心病患者日常生活指导 指导患者尽早恢复日常活动，是心脏康复的主要任务之一。应根据运动负荷试验测得患者最大运动能力 [以最大代谢当量（METmax）表示]，将目标活动时的 METs 值与患者测得的 METmax 比较，评估进行该活动的安全性（表 6）[19]。 开车所需能量消耗水平较低（<3 METs）。一般而言，病情稳定 1 周后可开始尝试驾驶活动，但应告知患者避免在承受压力或精神紧张，如时间紧迫、天气恶劣、夜间、严重交通堵塞或超速等情况下驾驶。 虽病情已稳定，心脏事件后患者如果伴有以下情况之一者，即心肺复苏、低血压、严重心律失常、重度传导阻滞或心力衰竭，应延缓驾驶时间至 3 周以上。乘坐飞机因受高空气压影响，可能会有轻度缺氧。 心脏事件后 2 周内乘坐飞机的患者应具备静息状态下无心绞痛发作、无呼吸困难及低氧血症，并且对乘坐飞机无恐惧心理。同时必须有伴同行，并备用硝酸甘油。 患者心肌梗死后的性生活：尽管当前社会对性的话题日渐开放，但在心肌梗死康复计划中通常被忽略。患者及其配偶在医生面前对此问题也常难以启齿。 医生同样觉得这是患者隐私，或因患者没有咨询过而认为他们这方面不存在问题。研究表明，患者在心肌梗死后，性生活减少，大都源于患者及其伴侣的焦虑与不安，并非真正身体功能障碍所致。许多人错误认为性生活会诱发患者再次心肌梗死。事实上，这种情况很少发生，约为每小时 20-30/100 万人 [20]。 一般情况下，建议患者出院 2-4 周后重新开始性生活，其中 PCI 后患者出院后 1 周，CABG 后 6-8 周。通常性生活可使心率加快到 130 次 /mm，随之血压也会有所升高。如果患者能够在 10-15 s 内爬完 20 步楼梯未感呼吸急促、胸痛等症状，心跳与安静时相比增加不超过 20-30 次 /min，或进行心脏负荷试验，最大心脏负荷 >5 METs[21]，患者进行性生活是安全的。 如患者在性生活时出现心绞痛或其他相关不适，应及时停止并就医。同时应提醒患者随时备用硝酸甘油。要特别提醒患者，西地那非类药物与硝酸甘油严禁同时使用，以避免严重低血压，甚至导致生命危险。此外，某些治疗冠心病、高血压的药物可能对患者性功能有影响。如发生，及时更换药物。 7. 冠心病患者恢复工作的指导 临床发现，很多青壮年心肌梗死患者心脏功能虽恢复，但未回归工作岗位，而长期病假或申请退休。患者的社会功能明显受损，不仅影响患者生活质量，对社会来说，损失青壮年劳动力，也是巨大损失。 在美国，心肌梗死后患者回归工作的可能性约为 63%-94%，这种可能性受工作满意度、经济稳定性及用人单位等方面的影响。在 PAMI-Ⅱ研究巾 [22]，研究者要求低风险的心肌梗死患者（年龄 <70 岁，左心室射血分数>45%，1-2 个血管病变且 PCI 成功）行 PCI 后 2 周即重返工作，该研究中所有患者均未发生不良事件。 有研究表明，发生心肌梗死事件前，无抑郁症状或症状较轻的患者，恢复‘作能力的速度较快 [23]。发生心肌梗死事件前，生活自理能力越强的患者平均住院时间越短 [24]。心脏事件前的最大有氧运动能力和抑郁评分是事件后恢复工作能力的最佳独立预测因子。心脏功能状态并不是患者是否能够回归工作有力预测因子。 与不能完全回归工作有相关性的因素包括糖尿病、较高年龄、病理性 Q 波型心肌梗死和心肌梗死前心绞痛 [5]。然而，一些研究中显示某些心理变量的预测性更好，如信任感、工作安全性、患者对“残疾”的主观感受和医患双方对康复的期望等 [26-27]。此外，主要应根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，指导患者回归工作 [19]（表 6）。 8. 冠心病的其他康复方法 太极拳、八段锦等中医传统康复方法也有利于冠心病患者康复。体外反搏也可用于冠心病患者的康复 [28]。 2.3 第Ⅲ期（院外长期康复） 也称社区或家庭康复期。为心血管事件 1 年后的院外患者提供预防和康复服务，是第Ⅱ期康复的延续。这个时期，部分患者已恢复到可重新 T 作和恢复日常活动。为减少心肌梗死或其他心血管疾病风险，强化生活方式改变，进一步的运动康复是必要的。此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。 另外运动的指导应因人而异，低危患者的运动康复无需医学监护，中、高危患者的运动康复中仍需医学监护。因此对患者的评估十分重要，低危及部分中危患者可进一步Ⅲ期康复，高危及部分中危患者应转上级医院继续康复。此外，纠正危险因素和心理社会支持仍需继续。 三、冠心病患者的循证规范用药 国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。我国目前冠心病患者二级预防用药状况非常不理想，PURE 研究 [29] 给我们敲响了警钟。 该研究调查全球 17 个国家 628 个城市和乡村社区、153996 位居民的心血管疾病二级预防用药情况，结果显示，接受抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物治疗率. 全球分析依次为 25.3%、17.4%、19.5%、14.6%，高收入国家依次为 62.0%、40.0%、49.8%、66.5%，中国依次为 15.5%、6.8%、7.8%、2.0%。 坚持二级预防用药，有医生的责任，也有患者的责任，医生需要处方药物，个体化调整药物剂量，注意药物不良反应，并教育、监督、鼓励患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高用药的依从性。 有充分循证证据的二级预防用药包括：抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物。 1. 抗血小板药物：若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林 80-100 mg/d，CABG 后应于 6h 内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷 75 mg/d 代替。 发生 ACS 或接受 PCI 治疗的患者，需联合使用阿司匹林 100 mg/d 和氯吡格雷 75 mg/d 治疗 12 个月。ACS 患者 PCI 术后也可口服普拉格雷 10 mg/d 或替格瑞洛 90 mg/d、2 次 /d，代替氯吡格雷联合阿司匹林，疗程 12 个月 [30]。 2. β受体阻滞剂和 ACEI/ARB：若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂和 ACEI，如患者不能耐受 ACEI，可用 ARB 类药物代替。β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在 55-60 次 /min 为佳。 3. 他汀类药物：若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者 TC 和（或）LDL-C 无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。 （未完，请据需浏览2楼……）
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