腰椎管狭窄症的康复治疗

腰椎管狭窄症的康复治疗

腰椎管狭窄症的康复治疗

一：概念

      椎管狭窄一般分先天性（原发性）和后天性（继发性）。按部位分为颈椎管狭窄、腰椎管狭窄、胸椎管狭窄。按解剖部位分可分为中央型狭窄、侧隐窝狭窄、神经根孔狭窄。

      先天性椎管狭窄是由于在脊柱的生长形成中，包括营养外伤等因素造成椎管发育的先天性狭窄致病。大部分患者开始无症状，到中年后由于脊柱的一些退行性病变或损伤，从而导致椎管狭窄的症状及体征出现。后天性椎管狭窄是由于椎间盘突出、椎体增生、椎体滑脱以及后纵韧带、黄韧带增生肥厚、钙化或骨化等刺激脊髓神经及周围血管，造成神经血管发生炎症粘连、充血、水肿，从而导致椎管狭窄的发生。

二：病因病理

1.颈椎管狭窄：

      根据病因将颈椎管狭窄症分为四类：①发育性颈椎管狭窄；②退变性颈椎管狭窄；③医源性颈椎管狭窄；④其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄，如颈椎病、颈椎间盘突出症、后纵韧带骨化症、颈椎结核、肿瘤和创伤等所致的颈椎管狭窄，但上述各疾患均属不同颈椎疾患类别。

2.腰椎管狭窄：

      从现代医学的角度来看，腰椎管狭窄的常见病因有以下几类：

（1）发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。

（2）退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。

（3）脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。

（4）外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄

（5）医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。

（6）腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。

3.胸椎管狭窄：

      该病为退变性疾病，其病因主要来自发育性胸椎管狭窄和后天退行性变所致的综合性因素。积累性劳损，代谢异常、炎症、家族性因素等也被认为是本病的发病原因之一。

三：临床表现

1.颈椎管狭窄：

(1) 感觉障碍：

      主要表现为四肢麻木、过敏或疼痛。大多数患者具有上述症状，且为始发症状。主要是脊髓丘脑束及其他感觉神经纤维束受累所致。四肢可同时发病，也可以一侧肢体先出现症状，但大多数患者感觉障碍先从上肢开始，尤以手臂部多发。躯干部症状有第二肋或第四肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，谓之“束带感”，严重者可出现呼吸困难。

（2）运动障碍：

      多在感觉障碍之后出现，表现为锥体束征，为四肢无力、僵硬不灵活。大多数从下肢无力、沉重、脚落地似踩棉花感开始，重者站立行走不稳，易跪地，需扶墙或双拐行走，随着症状的逐渐加重出现四肢瘫痪。

（3）大小便障碍：

      一般出现较晚。早期为大小便无力，以尿频、尿急及便秘多见，晚期可出现尿潴留、大小便失禁。（4）体征：

颈部症状不多，颈椎活动受限不明显，颈棘突或其旁肌肉可有轻压痛。躯干及四肢常有感觉障碍，但不很规则，躯干可以两侧不在一个平面，也可能有一段区域的感觉减退，而腰以下正常。浅反射如腹壁反射、提睾反射多减弱或消失。深感觉如位置觉、振动觉仍存在。肛门反射常存在，腱反射多明显活跃或亢进，Hoffmann征单侧或双侧阳性，这是颈6以上脊髓受压的重要体征。下肢肌肉痉挛侧可出现Babinski征阳性，髌、踝阵挛阳性。四肢肌肉萎缩、肌力减退，肌张力增高。肌萎缩出现较早、且范围较广泛，尤其是发育性颈椎管狭窄的患者，因病变基础为多节段之故，因而颈脊髓一旦受累，往往为多节段。但其平面一般不会超过椎管狭窄最高节段的神经支配区。

2.腰椎管狭窄：

      （1）腰痛及腰腿痛：大多数患者都有腰痛的病史，进而发展为从臀部向下肢的放射痛，站立、行走或活动后症状加重，而坐立、腰椎前屈或蹲位时症状有缓解。

      （2）间歇性跛行：病人步行50米至数百米后，下肢出现逐渐加重的沉重、腰酸、腿痛、下肢麻木、乏力，以致被迫改变姿势或停止行走，稍弯腰休息或蹲坐数分钟后症状缓解；再走一段距离后又出现相似症状，不得不重复休息后再走，行走距离越来越短，而休息时间越来越长。

      (3)主诉与医生客观检查相矛盾：患者主诉较多，甚至可有典型的坐骨神经放射痛，由于临诊时短暂的休息，使椎管内压恢复至原来的状态，故检查体征时常为阴性。这种主诉与体征的不统一性，误认为“夸大主诉”。

3.胸椎管狭窄：

胸椎管狭窄症患者因病变节段高低、压迫来自前方或（和）后方、单侧或（和）双侧、是否合并颈、腰椎病变等不同情况而表现的临床症状和体征差异较大。

      （1）症状

胸椎管狭窄症的发病年龄多在中年，好发部位为下胸椎，主要位于胸7-11节段，但在上胸段，甚至胸12段也可遇到。本病发展缓慢，起初多表现为下肢麻木、无力、发凉、僵硬及不灵活，双侧下肢可同时发病，也可一侧下肢先出现症状然后累及另一侧下肢。约半数患者有间歇性跛行，行走一段距离后症状加重，需弯腰或蹲下休息片刻方能再走。较重者存在站立及行走不稳，需持双拐或扶墙行走，严重者胸腹部有束紧感或束带感，胸闷、腹胀，如病变平面高而严重者有呼吸困难。半数患者有腰背痛，有的时间长达数年，但仅有1/4的患者伴腿痛，且疼痛多不严重，大小便功能障碍出现较晚，主要为解大小便无力，尿失禁少见。患者一旦发病多呈进行性加重，缓解期少而短。病情发展速度快慢不一，快者数月即可发生截瘫。

      （2）查体

      患者呈痉挛步态，行走缓慢，脊柱多无畸形，偶有轻度驼背、侧弯，下肢肌张力增高，肌力减弱。膝及踝阵挛反射亢进等。

四：治疗方法

⒈保守疗法：适合症状较轻者

      ⑴健康宣教：

①躺在床上休息时应尽量把床头摇高或用枕头垫高，保持屈曲体位，该屈曲体位相对增加了椎管容积，因为屈曲椎管拉紧了黄韧带，增加了马尾神经的空间。

②对于使用腰部劳动强度大的职业，要配戴有保护作用的宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯，比如不宜坐位或低头过久等等。要从日常的生活习惯开始，养成良好的姿势来预防椎管狭窄。

③平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧压身体后，方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时，胸稍前弯，髋膝稍屈，迈步稳，步子不宜大。睡觉时时，头颈部要自然中立位，双髋双膝稍屈，并避免机体受风着凉受潮。

④坐立、或伏案工作不要太久，应该避免因长期保持一种姿势所带来的软组织疲劳，剧烈运动前，注意准备活动及保护。

      ⑵运动疗法：

在进行运动疗法时要特别注重患者腰椎屈曲的锻炼方法，因为在腰椎伸屈运动中，椎管、黄韧带，椎间盘及椎间孔均可发生相应的变化。患者椎管狭窄与体位有密切的联系，屈曲位可使椎管容积增加，可以增强腹肌力量，扩大椎管容量，纠正椎管狭窄。

在动力状态下前屈由于可使椎管矢状径和容量增大而使症状缓解，但如果让脊柱向后伸，则由于椎管内有效间隙变小（主要因黄韧带松弛与内陷、脊髓及神经根出现褶皱等改变所致），容易诱发各种病症。

①直腿抬高：具体做法是，仰卧在床上，伸直大腿和小腿，将下肢尽量抬高，停留2秒钟后放下。一组做20~30次，上午，下午各做一组。这种训练的作用是，可以有效防止神经根的再粘连，保持手术效果。一般出院后继续训练到2周左右可以不用练习。

②侧卧位梨状肌舒缩锻炼：病人侧卧于床上，抬高上边的腿，抬腿时尽量使两腿之间的角度为直角，两腿交替进行。此方法可使下肢的外展肌群和臀部得到锻炼。

③腰背肌锻炼：一般采用仰卧位姿势。患者将双膝弯曲，双足踩床。双上肢置于身体两侧，肘部顶住床面，将腰，臀部尽量上抬，呈弓状。抬高后停留1秒钟然后放下。一组做20~30次，上午，下午各做一组。这种训练的作用是促进腰背肌肉功能的恢复和协调。

④双下肢仰卧位踩自行车：方法是，双下肢膝关节屈曲，做交替踩自行车运动，一组做20~30次，上午，下午各做一组。这种锻炼的作用也是增进腰背肌肉和下肢肌肉的协调，为下床行走奠定基础。

⑤飞燕式腰背肌功能训练：患者俯卧位，腹部支撑，双手后伸，将头胸部与下肢同时抬离床面5~10s，再放松5s，3组/天，5~20次/组。

⑥拱桥式腰背肌功能训练：患者仰卧位，双腿屈曲，以枕部和足肘为支点，抬起腰，臀部5~10s，离开床面5~250px，3组/天，5~20次/组。

⑦直腿屈腰法：病人仰卧位，，或两腿伸直端坐床上，两足朝向床头端，。术者面对病员站立于床头一端，尽量用两大腿前侧抵住病人两足底部，然后以两手握住病人的两手或前臂，用力将病员拉向自己身前，再放到原位，一拉一松，迅速操作，重复操作数次。

⑧竖脊肌、股四头肌的等长收缩及踝关节的屈伸活动。

⑨站立平衡训练：站立位被动伸展，屈曲，侧屈功能训练，逐渐过渡至主动活动及独立行走，控制腰椎活动幅度，屈曲不超过30度，伸展、侧屈均不超过15°，禁止腰椎旋转活动，开始站立时间每次不超过5分钟，后逐渐递增，但最长每次不超过15分钟，站立时均严格佩戴可支撑腰围保护。

      ⑶颈腰椎牵引：

病人采取坐位或卧位，牵引力的设定，一般在患者体重的半数值和100N之间，牵引要从较低的牵引用力开始，随着治疗的重复进行，用力应逐渐增加，直到患者感到舒适，用力水平适当为止。治疗时间为20分钟，每日牵引一次。

牵引慢性腰劳损、椎间盘突出病人，可采用骨盆水平牵引。

      ⑷物理因子治疗：

热敷、超短波、低中音频、特定电磁波、多功能频谱、激光等，有改善局部血循环、镇痛消炎作用。

     ⑸中药熏气浴治疗：

采用大连麦迪公司研制的MD-99C型电脑熏蒸治疗床。治疗是病人平躺在熏蒸床上，腰背部平放于蒸汽槽口上，时间定为40分钟，每日一次。

     ⑹药物治疗：

中西药治疗内服或外用中成药有舒筋活络、活血化瘀功效，如：云南白药、三七片、跌打丸、虎骨膏、骨仙片、骨刺消痛液等。常用消炎止痛西药有：消炎痛、吲哚啦新、布洛芬、芬必得等。有肌肉痉挛时还可服用舒筋灵片。

     ⑺推拿：

舒筋活络、活血化瘀、消肿止痛作用。软组织损伤、椎间盘突出病人可选用，但应注意适应证的选择与手法操作

      ⑻针灸：

电针、银针、耳针、艾炙、拔火罐等。

⒉手术疗法：适用于非手术治疗无效，神经压迫症状较重者

      ⑴前路手术：对脊髓仅受到局限或节段性压迫者，经前路手术直接切除致压病变，视需要作自体植骨融合及内固定。

      ⑵后路手术：一般对脊髓广泛多节段受压者宜取后路减压术。现多不提倡全椎板切除减压术，因此术治疗早期效果满意，但远期效果由于手术后瘢痕广泛形成和收缩，椎管会因此逐渐变小，并可导致颈椎不稳定和畸形而不理想。现在逐渐推广后路椎管扩大成形术，此术式既能扩大椎管减压，又能减少瘢痕对脊髓的压迫并保留颈椎后部结构稳定性。

      ⑶前路和后路分期减压术：对部分患者要分期分别行前路和后路手术，依据病情，可以先前路手术再后路手术，或先后路手术再前路手术。

⒊PRF脉冲射频消融术：几乎适用于所有的患者

      “PRF脉冲射频消融术”，是生物技术与物理技术完美结合，治疗具有针对性，安全无痛，为众多椎管狭窄患者解除了病痛，深受软伤康复专家和患者的好评。原理：PRF脉冲射频消融术使用短时，间断性的，300～500kHz的射频，调节射频消融输出功率的大小，可使局部达到所需温度，一般控制电极的最高温度≤42℃。利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根、椎间盘等部位，对神经传导功能进行调节或在组织内形成一定范围的蛋白凝固灶，阻断神经冲动的传导，从而达到治疗的目的。