脑瘫患儿的感觉发育及感官训练

     感觉是人类接受讯息的第一道关口。婴儿一出生即通过触觉感觉环境温度的变化；通过听觉感觉周围的声音变化；也通过嗅觉感觉依恋物是否存在；甚至通过视觉的发展，感觉周遭事物的改变。不同的讯息刺激，经由不同的感觉器官，传送到大脑进行综合处理，而脑中绝大部分神经元则需要各种感觉的输入，才能使各种感觉适当地联系起来，从而刺激个体的认知进步。

第一节 婴幼儿的感觉发育

新生儿出生就已经具备各种感觉，但这些感觉还很初级，随着大脑机能的发展，在丰富的环境刺激影响下，各种感觉便迅速发展起来。

（一） 视觉(视感知) 新生儿因眼球小，视网膜视黄斑区发育不全和眼肌协调较差，虽光觉敏感，遇强光可闭眼，但视觉不敏锐，能看到的距离为60cm，在15—20cm范围内视觉最清晰。在清醒和安静状态下可短暂注视和追随近处缓慢移动的物体。可出现一过性斜视和眼球震颤，3—4周内自动消失；第2个月起可协调地注视物体，并在眼水平方向90度范围随物移动，初步有头眼协调；3个月时头眼协调较好，可随物移动180度，可看到8mm直径的物体；3—4个月开始看自己的手；4—5月出现眼手协调动作，追随跌落的物体，开始认识母亲和常见物品如奶瓶，喜看红色；1—1．5岁注视3m远处小玩具，能区别形状，喜看图画；1．5—2岁两眼协调较好，视力为0．5；2—3岁可注视小物体及画面达50秒，区别垂直线和横线；5岁能区别颜色，视力0．6—0．7；6岁及以后视力达到1．0。

　　（二） 听觉(听感知) 目前有人认为胎儿后期已有听觉，并可记忆，因出生时即可辨认母亲心音和节奏。出生时因中耳鼓室未充气及有羊水潴留，听力较差，但对强声可有瞬目、震颤等反应；3—7天后听力已相当好。他喜欢听人声，对母亲的声音特别敏感对声音可有呼吸节律减慢等反应；1个月时能分辨“吧”和“啪”的声音；3个月出现头转向声源（定向反应）；6个月区别父母声音，唤其名有应答表示；8个月开始区别语言的意义；10个月两眼迅速看向声源；1岁时听懂自己名字；2岁时能区别不同高低的声音，听懂简单吩咐；3岁后更可精细的区别不同声音；4岁听觉发育完善。

　　（三） 味觉在胎儿7—8个月时味觉的神经束已髓鞘化，故出生时味觉已发育完善。新生儿对不同味道如甜、酸、苦已有不同反应。4~5个月的婴儿对食物的微小改变已很敏感，故应适时添加各类辅食，使之习惯不同味道。

　　（四） 嗅觉出生时嗅觉神经中枢和传导神经发育已基本成熟，故新生儿对母乳香味已能有反应。1月时对强烈气味有不愉快表示；3~4月时能区别好闻和难闻的气味；7—8月更灵敏，对芳香气味有反应。

　　（五）皮肤感觉 皮肤感觉可分为触觉、痛觉、温度觉和深感觉。触觉是引起某些反射的基础，新生儿触觉已很灵敏，尤其在眼、口周、手掌、足底等部位，触之即有反应，如瞬眼、张口、缩回手足等，而前臂、大腿、躯干则较迟钝。新生儿已有痛觉，但较迟钝；第2个月起才逐渐改善。温度觉出生时就很灵敏，尤其对冷的反应，如出生时离开母体环境、温度骤降就啼哭；对牛奶太冷太热也能感觉到；3个月时已能区分31．5℃与33℃的水温差别；2~3岁时能通过接触区分物体软、硬、冷、热。5岁时能分辨体积相同、重量不同的物件。

第二节 多感官刺激

试验证明，人类在同时接受不同感觉器官来源的刺激时，所习得的内容较单一器官来源刺激要多得多。多感官刺激发是就是在这一理论基础上对婴儿进行有目的的视觉、视觉、触觉、嗅觉、前庭觉等多个感觉器官的适当刺激，以促进婴儿的认知能力的发展。多感官刺激法不仅适合于婴幼儿脑损伤的早期干预，对正常婴幼儿的智能开发亦具有重要意义。

一、方法：

（一） 听觉训练

0-3月婴儿训练方案

家长可在小儿周围不同方向，用说话声或玩具声训练小儿转头寻找声源。母亲的声音是婴儿最喜爱听的声音之一。母亲用愉快、亲切、温柔的语调，面对面地和婴儿说话，可吸引小儿注意成人说话的声音、表情、口形等，诱发婴儿良好、积极的情绪和发音的欲望。可选择不同旋律、速度、响度、曲调或不同乐器奏出的音乐或发声玩具，也可利用家中不同物体敲击声如钟表声、敲碗声等，或改变对婴儿说话的声调来训练小儿分辨各种声音。当然，不要突然使用过大的声音，以免婴儿受惊吓。定时给婴儿播放音乐，放音乐每日2～3次，每次10～15分钟。

4-6月婴儿训练方案

(1)方位听觉练习：吸引孩子寻找前后左右不同方位、不同距离的发声源，以刺激小儿方位觉能力的发展。每日训练2～3次，每次3～5分钟。

(2)区分语调训练：根据不同情景，用不同语调、表情，使孩子逐渐能够感受到语言中不同的感情成分，逐渐提高对语言的区别能力。

(3)让孩子从周围环境中直接接触各种声音，可提高对不同频率、强度、音色声音的识别能力。

7-9月婴儿训练方案

(1)辨别声响。将同一物体放入不同制品的盒中，让孩子听听声响有何不同，以发展小儿听觉的灵活性。

　　(2)发展对音乐的感知。仍以轻柔、节奏鲜明的轻音乐为主，节奏要有快有慢，有强有弱。让小儿听不同旋律、音色、音调、节奏的音乐，提高对音乐的感知能力。家长可握着小儿的两手教小儿合着音乐学习拍手，也可边唱歌边教孩子舞动手臂。这些活动即可培养小儿的音乐节奏感、发展孩子动作，还可激发小儿积极欢快的情绪，促进亲子交流。

　　(3)敲敲打打。让小儿敲打一些不易敲碎的物体，引导小儿注意分辨不同物体敲打发出的不同声响以提高小儿对声音的识别，发展对物体的认识能力。

   10-12月婴儿训练方案

积极为婴儿创造语言环境，可促进婴儿更多听到语言，熟悉语言和渐渐理解语言。用语言逗引婴儿活动和玩玩具，听磁带，观看周围的人物交谈，唱儿歌、唱歌曲给婴儿听。和小儿咿呀对话。

（二） 视觉训练

0-3月婴儿训练方案

婴儿仰卧位，在小儿胸部上方20～30cm 用玩具，最好是红颜色或黑白对比鲜明的玩具吸引小儿注意，并训练小儿视线随物体作上下、左右、圆圈、远近、斜线等方向运动，来刺激视觉发育，发展眼球运动的灵活性及协调性。

4-6月婴儿训练方案

(1)训练小儿追寻物体。用玩具声，吸引小儿转头寻找发声玩具，每日训练2～3次，每次3～5分钟，以拓宽小儿视觉广度。 　　

(2)颜色感知练习。让孩子多看各种颜色的图画、玩具及物品，并告诉孩子物体的名称和颜色，可使婴儿对颜色认知发展过程大大提前。

(3)婴儿视力迅速发展的时期主要在半岁以前。可选择一些大小不一玩具或物体，从大到小，让小儿用手抓握注视，然后放在桌上吸引小儿注视。还可训练小儿注视远近距离不等的物体，以促进视力发展。

7-9月婴儿训练方案

(1)不断更新视觉刺激、扩大小儿的视野。教小儿认识、观看周围生活用品、自然景现。可激发小儿的好奇心，发展小儿的观察力。　(2)利用图片、玩具培养小儿观察力。教小儿认识、观看周围生活用品、自然景现，并与实物进行比较。

10-12月婴儿训练方案

除了在日常生活，不断引导小儿观察事物，扩大小儿的视野外，可培养小儿对图片、文字的注意、兴趣，培养小儿对书籍的爱好。教小儿认识实物，图片，把几种东西或几张图片放在一起让小儿挑选、指认，同时教小儿模仿说出名称来。也可以在婴儿经常接触的东西上标些文字，当婴儿接触到这些东西时，就引导他注意上面的字，增加他对文字的注意力和接触机会。外出时，可经常提醒他注意遇到的字如广告招牌、街道名称等。应尽早让婴儿接触书本，培养小儿对文字的注意力。教小儿识字应在快乐的游戏气氛中自然而然地进行，而不应该给孩子施加压力，硬性规定必须每日记多少字，以免造成孩子抵触心理。

（三）触觉训练

1、肤觉刺激：通过抚触进行，抚摸部位包括腹部、脸颊、四肢、手掌足底、胸部及背部（详见婴儿抚触章节）。抚摸时间5～15分钟，每天3次。

2、被动操。主要包括握持、伸屈上下肢、关节等，多于婴儿体质较好时进行（详见婴儿被动操章节），1天2次，每次大约5分钟。

3、日常生活中，可利用手或各种形状、质地的物体进行触觉练习。婴儿面颊、口唇、眉弓、手指头或脚趾头等处对触压觉很敏感。3-4月龄后可让其触摸、抓握各种不同质地的物体，如光滑的丝绸围巾、粗糙的麻布、柔软的羽毛、棉花、头梳齿、粗细不同的毛巾或海绵、各种形状的玩具均可让小儿产生不同的触觉感，有助于发展小儿的触觉识别能力。

（四）前庭运动觉训练

每天在听音乐、和患儿进行语言交流的时候同时摇晃婴儿，每天2～3次，每次5min。

及时地将婴儿竖抱起来或将宝宝由仰卧转到侧、俯卧，感受不同体位的地球引力，对宝宝将来的大运动协调力及立体感判判别有重要的意义。可在宝宝高兴时轻轻地用双手托起在空中做“荡秋千”的游戏；训练其运动平衡能力；也可将宝宝平放在床上，拉住双手，使其坐起、躺下，配以儿歌反复训练。

（五）味、嗅、温度等感知觉训练

利用日常生活，发展婴儿各种感觉。如吃饭时，用筷子蘸莱汁给婴儿尝尝；吃苹果时让婴儿闻闻苹果香味、尝尝苹果味道；洗澡时，让小儿闻闻肥皂香味，用奶瓶喂奶时，让孩子用手感受一下奶瓶的温度等等，均有助于婴儿感知觉的发展。

二、注意事项：

（一）多感官刺激训练一般从高危新生儿病情稳定后开始进行。

（二）在执行感觉训练时，操作者应该充满深情。好象养育自己的孩子，这样有助于感情联系。

（三）应合理选择有关刺激物。听觉训练用小夜曲、摇篮曲以及有一定节奏感的儿童歌曲。视觉训练选择适合新生儿视觉特点的红黄蓝绿色，触觉用抚摸。

（四）注意刺激的强度和频度。高危儿，特别是低体重儿生活能力低以及身体状况差时，训练的次数和强度应减少，随着婴儿情况好转适当增加次数和延长时间。要避免过度刺激。抚摸要轻柔，说话的声音及音乐的音量大小宜适中。

（五）刺激训练在婴儿安静觉醒状态下进行，通常在喂奶之后。啼哭时亦可进行，有时可起到抚慰婴儿的作用。多项刺激可同时进行，例如在喂奶抚摸的同时说话或唱歌。

（六）家长的配合和参与尤其重要，让父母加入干预行动、这样效果会更好。在婴儿出院前，将感官训练方法示范和传授给母亲，以便母亲在婴儿出院后继续进行感觉训练。

（七）每月定期保健，监测生长发育，同时了解干预执行情况，根据婴儿的特点及干预执行情况对干预措施做必要的示范和修订。

第三节  感觉统合失调及感觉统合训练

1、概念：

感觉统合是指大脑将从身体各器官传来的感觉信息进行多次组织分析、综合处理，作出正确决策，使整个机体和谐有效地运作。感觉统合功能是认知能力、社会能力、身体和情感发展的基础，是每个儿童成长过程中必有的学习过程，没有感觉统合，大脑和身体都无法发展。当各种原因使感觉刺激信息不能在中枢神经系统进行有效的组合，使整个机体不能和谐有效地运作即称为感觉统合失调（sensory integration dysfunction）。

感觉统合失调与多因素有关，遗传、环境因素都可引起脑功能障碍，从而造成感觉统合失调。母孕期、围产期不良因素（出生窒息、低体重、新生儿黄疸等）、既往病史（高热、头外伤）等均是感觉统合失调的危险因素。父母养育方式、家庭及社会背景、母亲文化程度等因素均与感觉统合失调有关。感觉统合失调临床表现主要为身体运动协调障碍、结构和空间知觉障碍、身体平衡功能障碍、视听语言障碍、触觉防御障碍等。

2、感觉统合训练：

随着儿童年龄增长，感觉统合训练逐渐转为对儿童感知能力训练的重点。脑瘫患儿的感觉统合训练是一项长期的过程，其疗效也随时间延长而明显提高。感觉统合治疗不教授高水平的技术，而是改善个人对所获得的感觉的处理能力，通过建立神经联系改善脑的功能。训练应针对各患儿哪项能力未发展或者大脑对哪项感觉刺激信息协调不良，鼓励患儿对该感觉做出适应性反应，以改善大脑对该感觉的加工和组织能力。

感觉统合治疗最大的特点是“寓练于乐“，即利用一系列器具游戏来弥补儿童所缺乏的感觉体验、运动协调、结构和空间知觉、身体平衡、听觉、触觉等方面的不足，提供计划性和适宜的感觉输入，增强并改善脑神经的组合分析处理能力。在游戏中将一些输入不佳的感觉信息加以有效组织，使患儿易于接受，激发其参与兴趣，让儿童在轻松、快乐中重建自然情绪。感觉整合训练的方法很多，训练中可根据儿童的具体症状选用不同的方法，每次持续90-120min： ①.视觉运动与手眼协调训练：如迷宫、拼插组装物品等；②．触觉训练：如软垫、泥土游戏，涂料游戏；③. 大运动训练：如跳床运动、滑梯、治疗球等。④.吊悬训练：如吊缆，秋千等；⑤.平衡训练：如平衡木、滑板等。
（作者：第三军医大学新桥医院儿科脑瘫康复中心）