脑瘫患儿的卧位姿势的控制

一、概述

一些病情严重而不能保持坐、站位姿势的脑性瘫痪患儿一天之中往往会长达10小时以上处于卧位姿势。正确的卧位姿势对抑制患儿的异常姿势，促进其正确姿势的发育起到至关重要的作用。如果卧位姿势不正确，会使异常姿势和肌张力强化，长时间就容易出现畸形。因此，决不可以掉以轻心。在睡眠、玩耍时注意保持患儿处于正确的卧位姿势来配合康复训练，达到更好的康复效果。

二、 基本原则

最佳的睡眠姿势即使患儿感觉舒服的体位，一般情况下选择侧卧位。侧卧位时各型患儿都能采取的姿势，对各型患儿都有一定的好处。但是对于脑性瘫痪患儿来说要保持这种肢位是比较难的，因为让患儿在侧卧位上充分屈曲是很困难的，即使被动的使患儿处于完全屈曲的侧卧位，患儿也会伸展自己的身体而变为仰卧位，或者非常不安全地、突然地变成仰卧位。但是，不能因此就让患儿一贯处于感到舒服的姿势来睡眠与躺卧，要仔细观察患儿的躺卧与睡眠姿势，设法强化其中有利于的方面，抑制不利的方面。必要时可应用枕、颈部垫及其他辅助用具，使卧位姿势中不利的一面尽量缩小。当然在白天的活动中也要设法使患儿逐渐习惯于侧卧位。比如可应用侧卧位板固定患儿的身体。

三、特点

1、控制异常姿势运动，促进患儿正常发育。

2、改善痉挛型患儿较高的肌张力。

3、加强松软儿肌张力。

4、加强徐动型患儿稳定性和对称性。

5、控制不正常反射的长期发生。如ATNR反射、TLR姿势反射等。

6、对矫正重型患儿的身体畸形也有一定的效果。

四、技术要领

（一）肌张力高的患儿的正确睡眠姿势

姿势肌紧张亢进的患儿在仰卧位睡眠时，常常呈现角弓反张及头部、躯干及四肢的非对称姿势。患儿的家长应设法预防这种姿势，寻找正确的缓解方法。

1、在仰卧位时可将床垫的上、下部分垫高，两侧也垫起，形成一凹窝，使患儿处于中间，呈现如下姿势：

1）保持在正中位上。

2）肩胛带与两侧骨盆带呈水平位。

3）肩与上肢要在身体前方，手也要放在正中线。

4）髋关节屈曲位，上半身抬高，使患儿的手与足进入他自己的视野。

有的患儿可引用颈部垫，由于这种垫使颈部伸展，可以促进全身屈曲状态的患儿的全身伸展，同时对于头向一侧扭转的患儿也可以起到矫正作用，这种垫要根据患儿的颈部轮廓量身设计制作。在下肢可采用中间有圆柱的圆桶垫高双下肢，这样可保持患儿下肢伸展，并能分开异常姿势下的双下肢，起到放松双下肢的作用。在患儿两侧可垫上海绵或毛毯卷成卷垫于腰部直到两腋下，可起到降低背部肌张力的作用。

2、在侧卧位时，痉挛症状可有改善。有ATNR异常反射的患儿在侧卧时，抑制了此原始反射。具体可采取让患儿双手拿住一些柔软的玩具入睡的方法。从而保持两上肢向前伸直，两手放在一起。屈曲一侧髋关节和膝关节，最好是着床侧下肢伸展，别一侧下肢屈曲，屈曲侧下肢膝部用软垫垫高。这样能防止小儿的腿压在一起，并且能起到放松躯干的作用。

3、在俯卧位时，可把患儿下方放置柔软的圆桶、楔形垫或者枕头玩具等，这样可保持患儿的上肢向前，帮助他抬头。在双下肢中间可放置一个柔软的圆桶，从而分开患儿强直的下肢。再用两边系有沙袋的带子固定屈曲的髋关节，使髋关节伸直。俯卧位姿势有利于脊柱后突症状的改善，必要时可在腰背部配合一些按摩手法。如有严重TLR姿势反射持续存在时，不宜长时间采取俯卧位姿势。

（二）肌张力低下的患儿的正确睡眠姿势

这类患儿因肌张力的低下，缺乏抗重力的能力，卧位时如同陷入床中，而且大部分患儿睡眠时呈非对称的肢体位置，比如头转向一侧，两上肢一侧屈曲一侧伸展，肩关节与髋关节外旋，膝部着床而成为支持面等。

   对于这类患儿，家长要注意保持患儿卧位姿势时肩与上肢的稳定性，并使之放在身体的前方，同时要保持髋关节与骨盆处于中间位，要维持患儿整个身体的左右对称性。

1、在俯卧位时，由于这类患儿缺乏头部保护性，要防止窒息危险。可用毛毯卷成卷放于患儿臀部下方，一直垫到两腋下，抬高臀部并保持正中位。为保持肩与上肢的稳定性可用一张柔软的方形布，放置在患儿两肩之下，并且从肩上包过，然后在胸前交叉后绕过侧胸壁并在后方将两端系在一起，做8字形的包裹。要注意这样固定体位起到了限制患儿活动及调节体位的作用，这种方法不能应用过久，要逐渐地减少固定的范围，待肩稳定后即停止应用。

2、在侧卧位时，要保持两上肢向前伸直，两手放在一起。也可采用侧卧板来固定患儿的身体。

3、在仰卧位时，一定要保持头处于中间位置，不能让患儿处于凹陷的状态，不可使这类患儿长期睡在非常柔软的床面上。可在患儿下方放置一些柔软的垫子。

（三）床、枕与被的选择

脑性瘫痪患儿常常不能保持头的中间位置而将头转向一侧，同时常常以头推顶枕头，这种姿势长期维持就会导致脊柱乃至髋关节的变形以及肢位的非对称性。比如，患儿头经常转向右侧，就会引起左侧髋关节的内旋等。在设置患儿的床在房间中的位置时一定要考虑到患儿的所有的刺激物，包括窗户、门、光源、电视、玩具等，应该都放置在患儿的左侧，这样可迫使患儿头转向左侧，抑制患儿经常右转的倾向：如果将刺激物都设在右侧，就会加重头向右转的姿势，久而久之导致身体的肢位的不对称和头部呈固定的向右扭转的姿势。总之，在安置患儿的床时，一定要注意有利于矫正患儿的异常姿势的位置。

       对于一些重型的患儿，可将其床进行改制，首先在床周围加护栏，保证患儿的安全，其次再根据患儿的不同症状对床进行改制。如对痉挛型患儿的床可将床上、下垫高，左右也垫上垫子，形成一个凹陷。亦可让这类患儿睡在吊床上；对于松软型患儿可将床尽量变得有一定的硬度。患儿盖的被子不要太重，以免限制患儿的活动。对于手足徐动型患儿，由于不随意运动的原因，被子常常滑落，因此可在被子的四角缝上带子，绑在沿上。

（作者：第三军医大学新桥医院儿科脑瘫康复中心）