骨关节康复的相关问题

骨关节康复的相关问题
     解放军昆明总院康复医学科                              韩   斌
骨折术后康复的意义 骨康复理论基础 国内骨康复现状 骨康复安全性评估各种骨折术后的骨康复骨科术后并发症的处理
外伤-骨折-手术恢复骨及肌腱的连续性和完整性-术后制动-局部肿胀、渗出-关节僵硬、粘连、关节软骨退化。目的：维持关节软骨营养，维持骨折邻近关节的正常活动度及稳定性，防止相关关节周围软组织感染、粘连及肌萎缩。
随着医学模式拓展康复医学发展 创伤骨折术后关节功能障碍的研究骨及关节软骨营养及质量的研究运动医学相关研究
骨外科与康复科的协作康复科骨康复手段骨外科医生的康复理念经济利益问题患者的认识问题医保政策限制
骨关节康复安全性一、骨折的稳定性及骨的质量二、内、外固定的可靠性及对关节活动的影响三、软组织的完整性及损伤情况
线性骨折-稳定，不一定手术内固定，但需外固定。粉碎性骨折伴移位-不稳定，但可靠内固定可使其稳定。关节内粉碎性骨折伴移位-不稳定，手术内固定及术后康复是关节功能的关键。
骨缺损或骨感染-康复困难，可能关节融合。对上肢功能影响大于下肢。严重骨质疏松-康复目标不理想。
内固定材料：接骨钢板、髓内钉（交锁）、柯氏针、张力钢丝、记忆合金、金属支架（单臂、框式、半环、环抱）、骨水泥及人工骨等。外固定材料：夹板、石膏、可朔板材等。
固定物及其可靠性：1、坚强固定-金属接骨板优点：属偏心固定，可靠性最好，可固定碎骨块，对关节影响小。缺点：骨折端的应力遮挡，不利于骨折愈合。骨膜破坏加重，不利于骨折愈合。
2、弹力固定-交锁髓内钉、金属外支架、张力钢丝、髌骨爪优点：髓内钉属中轴固定，骨折端应力刺激利于骨折愈合，手术易操作，抗剪切力强。缺点：髓内钉抗旋转力较差，不适用粉碎性骨折，有时影响邻近关节活动度。
金属外支架优点：手术损伤性最小，适合骨折伴严重软组织损伤或开放性骨折，类似外固定。全针较半针更稳定。缺点：固定可靠性不一定，各种支架均可能影响邻近关节活动，影响肌肉收缩或肌腱活动。
外固定（生物固定）-夹板、石膏、高、低温可朔板材。优点：没有手术的二次损伤，最大程度保持生理状况。缺点：固定可靠性差，骨康复安全性低。
创伤骨折患者的局部软组织情况明显影响骨折愈合及康复治疗：软组织缺损、局部血肿、感染、广泛粘连。肌腱断裂吻合术后的康复血管吻合术后的康复骨折手术方式及操作技术对康复安全性的影响
创伤骨折的手术三种类型：1、手术切断肌肉、肌腱或凿断肌肉、肌腱附着的骨骼，对术后功能康复影响最大。2、手术平行分离肌纤维或腱纤维，术后各层组织间瘢痕粘连，也影响功能康复。3、选择性地纵行分离肌间隙进入，创伤最小，粘连面小而轻，功能康复相对安全。
截瘫伴多发大面积褥疮的康复原则：先治愈褥疮再功能康复。深度褥疮多并发感染，换药耗时长，效果差，多需做转移皮瓣或推移皮瓣。
股骨远端粉碎性骨折此种类型骨折多伤及骨关节面及关节囊，手术也需切开关节囊，术后需长时间膝关节制动，极易发生膝关节功能障碍。术后主动康复的理由：动物实验证实，关节连续制动4天，关节软骨接触面开始退行性改变，两周出现软骨纤维化改变，且此过程不可逆，极易发生关节僵直及创伤性关节炎。相反，运动的挤压和摩擦作用，可保持关节的营养供给并促进关节周围的结缔组织向软骨组织转化。
骨折术后早期0-3周：软组织修复过程，康复治疗要求轻柔、小幅、慢速。骨折术后中期4-6周：软组织损伤已修复，骨折端形成软骨痂，可加大关节松动力度及关节活动度，开始肌力训练。骨折术后6周后：骨痂较坚固，抗阻力训练，减重触地。
       关节内骨折的康复是难点-骨科医生与康复科医生的认识差距。关节内骨折术后早期活动的病理生理学基础：关节内无支配关节运动肌肉的起止点分布，故关节周围的肌肉收缩不会对骨折线产生剪切力；关节内骨折使局部渗出增加、关节囊损伤、血肿等，更易形成关节粘连、关节囊及韧带挛缩。
膝关节内骨折骨折稳定较关节活动度更重要。一般术后0-3天即股四头肌等长收缩及踝泵训练，术后3天活动髌股关节及膝关节ROM训练，术后1周加大上述治疗强度及时间，改为每日两次，争取术后3周使膝关节屈曲达90-120度，术后6周开始抗阻力训练，康复治疗持续6个月。
肘关节内骨折
术后第一周受伤肘关节制动、消肿。
术后第三周免重力屈伸活动。
术后第六周抗阻力训练，通常6周肘关节全范围活动。
腕关节内骨折
  由于腕关节结构复杂，手功能复杂，而多数腕关节内骨折无法内固定，只能依靠外固定，故外固定时间需3-8周。此期间消肿更为重要。
传统骨康复的难点
骨折伴软组织缺损
骨折伴严重神经损伤
骨缺损伴局部感染
骨筋膜室综合症并关节僵直

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