作业疗法（戚军原创与大家分享，希望我们也能看到大家分享的知识）

作业治疗
                                     戚 军
一、概述
（一）、定义和目的
          指导患者参与选择性、功能性活动的治疗方法。
          目的是减轻残疾，保持健康，增强患者参与社会、适应环境、创造生活的能力。
         有效的作业治疗需要患者主动地参与选择性活动，以达到有目的地利用时间、精力进行日常生活活动、工作和娱乐。在患者进行选择性活动的过程中，达到身体功能、心理社会功能和生活能力的康复。选择性活动不仅包括那些可以达到治疗目标的活动，而且包括那些对患者适应环境和适应工作有帮助的活动。作业疗法是重要和必要的。因为作业治疗的最终目标是提高生存质量，训练患者成为生活中的主动角色，积极地进行必需的生活活动，而不是被动地成为他人的负担。作业治疗的基本成分是“教”与“学”，“教”是治疗师的任务，为患者的学习提供环境，用科学的方法设计学习的内容，并给予细致、有步骤、有计划的指导；“学”是源于患者自身内部的过程，通过学习，患者改变以往看问题的眼光和对事物的领悟，把新的理念和知识变为习惯。
（二）、作业疗法的种类
1.按作业名称分  
       木工、金工、皮工等；黏土作业；编织作业；制陶作业；手工艺作业；电气装配与维修；日常生活活动；认知作业；书法、绘画；园艺。
2.按作业治疗方法分类
（1）感觉运动功能：治疗性练习；神经生理方法；计算机辅助训练；认知综合功能训练；日程生活活动能力训练。
（2）娱乐活动
（3）工作训练
（4）矫形器、自助器具的制作与使用
（三）、作业疗法的治疗作用
1.增加躯体感觉和运动功能  
        通过感觉和运动功能的作业训练，结合神经生理学方法、之力啊性锻炼改善躯体的活动能力，如增加关节活动度，增加肌肉力量、耐力，改善身体协调性和平衡能力等。
2.改善认知和感知功能  
       通过认知和感知作业的训练，提高闹的高级功能的能力，如定向力、注意力、认知力、记忆力、顺序、定义、概念、归类、解决问题、安全保护等。
3.提高生活活动自理能力
        通过生活活动自理能力的训练，及自助器具的使用，提高患者自行活动能力、自我照料能力、适应环境及工具使用能力等。
4.改善社会、心理功能   
        通过作业活动可以改善进入社会和处理情感的能力，包括自我概念、价值、兴趣、介入社会、人际关系、自我表达、应对能力等，并且调动患者的情绪和积极性，增强战胜疾病的自信心。
二、作业活动训练与方法
（一）作业治疗的流程
           患者参与作业活动前要进行评定。作业评定是为了评定患者的功能状态，寻找患者存在的问题、即进行或完成作业活动能力和技能的过程存在哪些功能障碍，明确和设定治疗目标，选择出适合患者功能状态和促进其恢复的作业活动和治疗，之后对患者进展和恢复的不同阶段再进行评定，制定适应不同阶段的康复目的和目标，最终达到康复。
（二）、作业治疗的功能训练方法
            功能训练重点是对患者进行感觉运动功能、认知综合功能、日常生活活动、娱乐活动以及就业前训练，从而达到身体功能、心理社会功能和生活能力的康复，重返社会。
1.感觉运动功能   
         生物力学方法：运用人体运动的生物力学原理进行作业活动的方法是生物力学方法。将力、杠杆、力矩等在人体运动及平衡中的作用原理用于作业活动中，以改善活动范围、增加肌力及耐力、减少变形。生物力学方法主要适用于周围神经系统或骨、软组织疾病导致的运动功能障碍者，例如类风湿性关节炎、骨性关节炎、骨折、截肢、手外伤、烧伤、外周神经损伤、脊髓损伤、肌营养不良等。这些患者能够控制分离动作和特殊的运动模式，只是肌力、耐力和关节活动度受限。生物力学方法分为以下两种：
   第一:为实用性活动，它是作业治疗最主要的内容和最基本的治疗方式，同时也只有作业治疗这门学科将实用性活动作为重点。实用性活动是患者在日常生活及工作中可应用的、有目的、有功能性的活动，是患者主动参与的活动。
其目的性表现在两方面：
       活动本身的目的及治疗目的。以据木为例，它本身的目的可能是制作一个书架，而治疗性目的是加强肩、肘部的肌肉功能。当患者专心进行这种活动时，他的注意力将集中在这个动作的最终目标上，而不是这个动作过程本身，这就使患者能够自然地努力完成这个动作。
        实用性活动旨在使患者患病肢体得到由目的地锻炼和运动，使患者在非实用性活动中获得的运动、力量及耐力、协调性等能够运用到具体的日常活动中。实用性活动包括绘画、书法、演奏、舞蹈、编织、剪纸、泥塑、金工、木工、游戏、体育项目、娱乐活动、自我照顾活动、家务料理等 。
        上述活动的特点为使病变部位肌肉能够交替收缩及放松，关节活动可达到其最大范围；对患者有益的动作模式可重复进行；活动的难度可调整。实用性活动可以从以下几个方面调整作业治疗的难度。
首先是力量的调整:
①.从减轻重运动到抗重力运动，直至负重运动
②.增加物体重量；
③.改变材料的质地，通过增加摩擦力来提高阻力；
④.变换另一种阻力大的作业活动。其次是关节活动度的改变，例如用毛巾在用具的手柄上，以增加手柄尺寸，利于患者抓握。
第二，可以通过逐渐提高工作强度、延长时间来锻炼耐力。
第三，协调与肌肉控制能力可通过减少粗大抗阻运动，增加精细控制运动来改善。最后可通过增加活动的复杂程度来达到感知、认知、社会技能。
        实用性活动能够加强患者主动参与的动机，因此，通过实用性活动，可以锻炼患者的自主随意运动，加强患者的社会意识，同时，也可发现患者的潜能，进行再就业方面的训练。
        另一种为非实用性活动。非实用性活动是强调使用患者的运动功能来完成的活动，活动本身无实用性。患者的注意力集中于活动的过程，而不是最终的成果。此类活动又分为可能性活动与附加活动。
        可能性活动：是由治疗师设计的模仿现实生活中具体工作活动，目的是通过某种特殊运动模式的反复练习，来提高患者在真实生活中的运动、认知等功能。
①.斜面磨砂板：在一个倾斜平面内模仿打磨木板的动作。主要训练肩、肘部关节、肌肉。
②.在桌面上堆积木：可以训练协调性、抓握、伸指及消除共同运动的组合运动模式。
③.桌面训练板：用于训练视觉、认知、记忆、解决问题的能力。如拼图、拼板、匹配、游戏板等。
④.生活、工作中各种精细运动的物品的应用：如拉链、纽扣、门把手、水龙头、电源插座、电灯按钮等。可能性活动为患者进行实用性活动提供了可能性。当患者开始学习某一动作时，比较适于此种活动。这种活动需每天练习，并要纠正其错误，以便患者掌握正确的运动模式 。
         附加活动是为作业活动作准备的。包括治疗性练习、站立训练、感觉刺激及物理方法等，其中最主要的是治疗性练习。治疗性练习是作业的准备阶段，是通过身体的运动或肌肉收缩来提高神经肌肉系统的功能的一种方法。治疗性练习对于骨科疾病及外周神经损伤造成的力弱、弛缓性瘫等比较适用。不适用于炎症早期、体质差或术后早期患者，对痉挛和运动控制不好的患者，效果也不好。
2.治疗性练习
（1）.增加肌力的练习：主动助力运动、主动运动、抗阻运动，应用的肌肉收缩形式有等长收缩与等张收缩，可达到增加肌力的作用。


治疗性练习的主要类型有：
①.抗阻等张运动：例如抗阻的斜面磨砂板；
②.主动等张练习：如使用锤子，训练上肢无力，使用橡皮泥训练手的力量：
③.主动助力练习：例如上肢借悬吊带进行一些活动，此种活动主要是等张收缩形式；
④.被动牵拉：可增加关节活动度；

⑤.主动牵拉：利用主动肌的力量牵拉拮抗肌
⑥.无抗阻的等张练习；
⑦.抗阻等长练习：用于肌力2+或3+的肌肉，任何需要保持姿势的动作均作为此种练习，如抬高上肢绘画；
⑧.神经肌肉控制练习。
（2）增加耐力的练习：低负荷、重复多次的练习，可增加肌肉的耐力。训练不同姿势下的耐力。
（3）增加心肺功能的练习：主要是有氧练习，要达到最大耗氧量的50%~85%。
（4）增加关节活动度和灵活性练习：主动运动和被动运动均可增加关节活动度与灵活性。被动运动可借助于治疗师或一些装置的外力来完成。在这种练习中，稍加阻力的持续牵拉的效果比大阻力的反复快速振动要好。
（5）增加协调性的练习：协调性是由本体感觉反馈所控制的自动反应。因此通过多次的练习，患者的神经系统可以自发地控制肌肉的运动，动作就越发的圆滑自如，不需要集中更多的注意力，如利用洗碗等增加双侧上肢协调能力。
（6）站立训练、感觉刺激及物理治疗等方法可在作业活动之前作为准备，或在进行作业活动中，来增加作业活动的效果。
3.神经生理学方法
       应用神经生理学理论，使肌张力正常化，引出正常的运动的方法。这种方法的目的是提高患者的运动功能，而不注重患者的动机、主动性、注意力等对动作的影响。可用来为患者进行作业活动提供准备。神经生理学方法中，假设特定的可控的感觉输出。异常的运动模式可以得到抑制，正常的运动模式可以重新学习。
常用的感觉输入方法有：
        本体感觉刺激（如牵拉、抗阻）和皮肤的刺激（刷、檫、冷、热等）。这两种刺激可结合使用，以影响感觉感受器的活性，促进特定肌群的自主运动，抑制异常运动。

         还可利用反射机制，如紧张性颈反射、腰反射、翻正反应，保护性反应和联合反应等。
         常用的有Rood方法、PNF法、Bobath方法等。
（三）、认知综合功能训练
         可对觉醒水平、定向力、注意力、认知力、记忆力、顺序、定义、关联、概念、归类、解决问题、安全保护、学习概括分别进行练习。如提高觉醒水平，可用简单的问题提问或反复声音刺激等；每天进行空间、时间的问答刺激提高患者的定向能力；对患者熟悉的事、物可帮助患者提高记忆力；阅读等逐步使患者理解定义、概念等。
      计算机辅助训练是最直观、省力，又能提供反馈的治疗方法。由计算机输出地声音信号帮助患者促进听觉记忆，输出地文字、图画等促进文字、图像记忆，并有利于定义、概念、解决问题和对策，计算机中的各种游戏对患者注意力、认知能力、计划、学习等有促进作用。

  
1.基本日常生活活动是按一定的训练顺序：
吃饭      
          洗漱     
                     转移
                                 入厕
                                             脱衣服
                                                   穿衣服
       这是儿童学习ADL的顺序，训练患者时可作为参考
         但要根据患者的特殊疾病和局限性、家庭条件等制订训练程序。根据患者的具体情况，教给他一些技巧并作为指导，必要时为患者配置辅助器具。主要包括穿衣服、吃饭、洗漱、入厕、洗澡等活动的技巧和方法。
2.工具性日常生活活动
        应当教会患者如何安排并进行家务活动（做饭、洗衣、打扫卫生）以节省能量消耗。让患者学会社会生活技巧（如购物、使用公共交通工具）、个人健康保健（就医、服药）、安全意识（对环境中危险因素的意识、打报警电话）、环境设施及工具（如冰箱、微波炉）的使用。
（五）、娱乐活动
            娱乐活动是另一类作业疗法中重要的训练内容之一，主要适用于大关节、大肌群或内脏功能障碍者，国外有专门受训的娱乐治疗师来指导训练。娱乐活动可增加患者内在的价值感和自尊感，可增进与家人、朋友的关系。

       娱乐活动可以是适合患者年龄的各种娱乐活动，如球类、游戏、下棋、文艺等。作业治疗师可对患者的娱乐功能进行评定，提供指导和教育，并可配置一些辅助器具。使患者在娱乐活动中达到治疗疾病、提高生活质量的目的。
（六）、工作训练
          工作训练为最大程度使患者重返工作而专门设计的有目标的个体化治疗程序，以真实的或模拟的工作活动为手段。工作活动包括能够为社会创造物质或提供服务的活动，可有报酬或无报酬。
          作业治疗师可以对工作活动进行分析，评定患者的身体功能状况，为患者设计工作活动，可以是与原工作相近的技能训练，可以是针对性的对有明显收的精细协调功能障碍进行技能训练，也可以根据个人爱好选择相应的技能训练，训练中教给患者减轻工作中不适的技巧和自我保护的技巧。
（七）、矫形器与自助具
        
          矫形器、自助具的制作与使用是作业治疗的方法之一，常常在临床中应用。
         矫形器是在人体生物力学的基础上，使用于人体四肢或躯干，以预防、矫正肢体畸形，治疗骨、关节、神经和肌肉疾病及功能代偿的体外装置，是利用矫形器治疗疾病和训练患者功能的学科及技术，在康复医学领域占有十分重要的地位。
矫形器的基本作用 ：
1.保护作用：通过矫形器对受损、疾病肢体的固定，保持肢体、关节的正常对线关系，维持肢体功能位置；
2.稳定作用：通过矫形器对肢体异常活动的限制，维持骨、关节、脊柱的稳定性，有利于病变组织修复，肢体功能重建，缓解痉挛，改善功能活动；
3.代偿作用：通过矫形器的外力源装置，代偿已瘫痪肌肉的功能，对肌力较弱者给予助力，使其维持正常运动；
4.矫正作用：通过力学原理矫正已出现的畸形，充分保持肢体功能位，以预防潜在的畸形发生和发展。
         自助具是帮助肢体功能障碍的残疾人或老年人实现生活自理的辅助用具。可包括：
1.饮食辅助器具：如特制的勺、叉、碗、杯等，开罐器，防滑垫；
2.穿着辅助器具，如扣扣子辅助具、长柄鞋拔子；
3.梳洗辅助用具，如特制的牙刷、挤牙膏器、特制洗澡刷。
三、临床应用
（一）、适应症
1.神经科  脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤、神经肌肉病、老年性痴呆等。
2.骨科    截肢、腰腿疼、股骨头置换术后、骨折后关节活动受限等。
3.儿科    脑瘫、发育迟缓等。
4.内科    类风湿性关节炎、冠心病、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺气肿等。
5.精神科疾病  抑郁症、精神分裂症等。
（二）、禁忌症
            
               意识不清、病情危重、心肺肝肾严重功能不全、活动性出血者等。  

对于发病后1个月的病人，手指应该怎么训练，目前情况是患者只能大拇指能轻微的动

可以先采取一些诱发运动的方法，使患者有手的主动运动

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