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[分享] 烧伤的康复治疗

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优享康康 发表于 2020-1-10 19:35 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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烧伤康复

康复是烧伤治疗中必不可少的组成部分。这不是在皮肤移植愈合或出院后发生的事情。

相反,这是一个从入院第一天开始的过程,在最初的事件发生后持续几个月,有时甚至几年。烧伤的康复不是由一两个人完成的,而应该是一个团队的方法,在适当的情况下,包括患者和他们的家人。

“烧伤康复”一词包含了生理、心理和社会方面的护理,烧伤患者在烧伤后通常会在这些方面中的一个或所有方面遇到困难。烧伤可能会使患者产生严重的虚弱和变形的挛缩,如果不治疗,可能会导致严重的残疾。

烧伤康复的目的是在保持活动范围、最小化挛缩的发展和瘢痕形成的影响、最大化功能能力、最大化心理健康、最大化社会整合方面尽量减少损伤造成的不良影响。包括功能、容貌、心理、体能、就业和社会的康复,使患者不仅能生活自理,还要改善外观和恢复功能,成为自食其力的劳动者,这才是烧伤康复的最终目的。

一个全面的康复计划对于减少患者的创伤后影响和提高功能独立性是至关重要的。

烧伤康复历史

国际上现代康复医学是在20世纪40年代至50年代形成,20世纪70年代至80年代发展较快,20世纪90年代得到了逐步完善。我国康复医学是一门新兴学科,20世纪70年代至80年代刚刚引进现代康复医学的概念,20世纪90年代逐步推广。

然而这种新兴的康复医学科是理科业的展和延伸,许多医院的康复科并没有涉足烧伤患者,即便是有烧伤科的医院也因为种种原因而没有开展针对烧伤患者的康复治。我国烧伤早期救治水平达到国际领先,而烧伤后的康复治疗水平却远远落后于发达国家。

1975开始,近10余年来,我国烧伤康复治疗虽有了一些发展,尚存在开始较晚、人员短缺、内容单一、资金断链、专业康复师匮乏、未能全程康复等问题。国外早把烧伤的早期治疗、理疗、体疗、职业疗法融为一体。

现在我国康复发展越来越快速,国家的政策很明确,大力开创康复医学新时代。国务院《健康中国2030”规划纲要》提出“早诊断、早治疗、早康复”,强调康复早期介入已形成常态。烧伤康复也在不断的创新发展。

烧伤患者康复阶段是从入院开始积极治疗的连续过程。不应该在“急性期”和“康复阶段”之间进行划分。及早开始康复是遵守治疗和最大限度提高长期疗效的关键。

记住,明天可能太晚了!

早期康复

康复的宣传教育在烧伤康复治疗过程中占着非常重要的角色,贯穿着整个康复治疗过程。康复治疗师针对患者设计抗挛缩且不影响功能的体位是十分重要的。在设计和施行一个有效地且个性化的体位方案中,治疗师应当知道患者的烧伤面积、损伤的程度、呼吸状态以及与损伤相关的,如有无暴露的肌腱/关节和 (或)骨折等。

防止创面感染,促进创面愈合:瘢痕是人体深度创面修复过程中的必然产物,但瘢痕过度增生是造成身体畸形和功能障碍的主要原因,因此康复治疗的一个重要内容是防止瘢痕过度增生。及早封闭创面,防止创面感染是防止瘢痕过度增生最重要的手段,对Ⅲ度创面、功能部位的深Ⅱ度创面应及早手术植皮,对浅Ⅱ度创面要控制感染,防止创面加深。
注意保持功能位:患者感到舒适的位置,往往是非功能位,因此烧伤早期应注意保持身体各部位的功能位。根据瘢痕挛缩的好发部位,对身体重要部位应注意体位摆放,并对烧伤的不同部位采取不同的体位。
及早主被动活动:早期功能锻炼,不仅能预防肢体功能障碍,而且可以改善人体各器官的功能。一旦患者全身情况、创面情况许可,应及早行主被动活动。广泛应用压力疗法:创面一旦愈合就应早期应用压力疗法,它是预防瘢痕行之有效的手段。

挛缩治疗

抗挛缩定位必须从第一天开始,并可能在受伤后持续数月。它适用于所有患者,无论他们是否进行过皮肤移植。通过限制或抑制继发于瘢痕组织形成的ROM的丢失,位置对影响组织长度很重要。患者休息在舒适的位置,这通常是屈曲的位置,也是挛缩的位置。

伤口几乎一出现就开始愈合过程,这个过程的主要部分是伤口挛缩。患者如果继续处于挛缩的位置,并可能很快失去多个关节的ROM。

一旦挛缩开始发展,要实现充分的运动可能需要一场持续的战斗,所以有必要采取预防措施,将挛缩的发展降到最低。早期依从性对于确保最好的长期结果至关重要,也是缓解疼痛和帮助锻炼制度的关键。

当烧伤发生在关节或肢体的屈肌方面时,挛缩的风险更大。这是因为舒适的位置是一个弯曲的位置。另外,屈肌通常比伸肌强壮,所以如果伸肌方面发生烧伤,患者可以利用屈肌的力量来拉伸特定的区域。

屈位是指握手、肩部前屈、颈部屈曲等功能的位置。抗挛缩定位的目的是抵消这种自然的屈曲倾向。下面是烧伤后常见挛缩与各自的抗挛缩护理体位

  • 颈部屈曲挛缩可通过肩下垫枕、伸颈护理来避免。头下不应该有枕头。

  • 颈部的这种伸展挛缩可以通过头屈曲坐着,头后靠枕头躺着。


  • 腋窝挛缩可以通过躺着和坐着防止,手臂以90度的角度外展,由枕头或泡沫块支撑在胸部和手臂之间,并用8字绷带或带子包扎或捆绑,以提供横跨胸部的伸展。

  • 通过使用伸展夹板使肘部保持伸展状态,可以避免肘部屈曲挛缩。

  • 通过保持拇指掌侧中段桡骨外展、拇指指间关节保持屈曲、IP关节保持伸展,可以避免手指的抓伤。

  • 通过保持手腕的伸展和最小的MCP屈曲,以及保持手指的伸展和拇指的外展,可以避免手掌中的拇指畸形。

  • 臀部屈曲挛缩可以通过俯卧、伸展双腿来预防。限制坐姿和侧卧。仰卧,双腿伸展,膝盖以下无枕头。这个姿势的护理会导致髋关节和膝关节的屈曲挛缩。

  • 通过在躺卧和坐着时保持双腿伸展,并使用膝关节伸展夹板,可以避免膝关节屈曲挛缩。

  • 脚踝背部挛缩可以通过将脚踝保持在90度来预防-使用枕头保持位置,并鼓励在没有水肿的情况下双脚平放在地板上坐着。


定位病人可能需要一些横向思维,可以使用病房内现成的材料,如枕头和滴水架(用于抬高)可用作有效的定位工具。

  • 通过适当的抗畸形夹板可以避免复杂的双下肢挛缩。

  • 严重的下颌畸形、错牙合和颈部挛缩可以通过适当的护理和夹板来预防。可以将填充良好的管子插入口腔,以对抗口腔挛缩。


从第一天开始,简单而一致的定位可以对避免挛缩产生重大影响。许多烧伤挛缩可以通过早期干预最小化或完全避免。

夹板是帮助预防和治疗烧伤挛缩的另一种非常有效的方法,也是全面康复计划不可或缺的一部分。

夹板有助于保持抗挛缩的位置,特别是对于那些在仅有位置不足的地方经历巨大疼痛、依从性困难或烧伤的患者。如果受伤部位在关节表面,应采取特别预防措施,以确定所有可能的关节挛缩。设计良好的夹板方案,结合主动和被动活动,对于预防和转换关节挛缩和畸形至关重要。

夹板可以提供一个伸展的位置,这也为锻炼和伸展提供了一个更容易的起点。由于疤痕不仅会收缩,而且会走尽可能短的路线,它们经常会在自然凹陷和关节上形成蹼。预防总是比治疗好。早期应用夹板以防止烧伤后急性期瘢痕挛缩的发展是至关重要的。

瘢痕治疗

压力疗法是烧伤瘢痕管理的一种主要方式,尽管其临床有效性从未得到科学证明。

人们认为,对烧伤施加压力可以通过加速瘢痕成熟和鼓励胶原纤维重新定向为均匀的、平行的图案来减少瘢痕形成,而不是在未经处理的瘢痕中看到的螺纹图案。关于其机制几乎没有书面证据,但它被认为会对瘢痕组织造成局部缺氧,减少流向高血管瘢痕的血液,从而减少胶原的流入,减少瘢痕的形成。

当没有量身定做的服装时,可以使用其他材料作为有效的替代品,如“Tubi-Grapp”弹性支撑绷带、“Lycra”泳衣和骑自行车短裤、运动头和手腕带、绷带和小面积透气胶带。加压服装似乎有所帮助:

减少瘢痕厚度,
肿块,减少瘢痕红肿,
消肿止痒,
保护新愈合的皮肤,
移植物,防止挛缩,
保持轮廓。

压力服必须尽可能早地穿上以获得最大的效果,并且必须穿上23小时,只有在清洗和涂抹疤痕时才能脱掉。

然而,在炎热的气候中,一些患者由于炎热和潮湿而遇到困难,在这种情况下,可能需要调整穿戴制度,以适应更定期的拆卸。

如果病人需要很长时间才能痊愈,如果他们做过植皮手术,在痊愈后应该尽快为他们提供一件加压衣物。如果烧伤面积很大,仍有零星的小块未愈合的区域,可以在加压衣物下面敷上小的局部敷料。

硅胶是另一种治疗增生性瘢痕的方法。它似乎可以软化、扁平和漂白瘢痕,使其舒适,并改善其外观。
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早期功能活动

受烧伤影响的关节应该每天移动和伸展几次,病人可能需要烧伤小组成员和家人的帮助才能达到全面的活动范围。治疗师使用基于组织外观的临床判断来判断是否执行被动活动范围(ROM)或主动ROM,并确定在固定后ROM何时恢复。

儿童可能需要额外的鼓励,因此父母的理解和参与在早期阶段至关重要,因为他们将帮助孩子进行锻炼和伸展运动的计划。应鼓励结合治疗目标的游戏,如伸展接球、伸手和双手双侧使用,应该鼓励他们在受伤后尽快动员起来。鼓励患者一旦身体足够健康就起床锻炼。治疗性运动包括关节活动、考虑神经血管完整性、改善心血管和呼吸能力、协调性、平衡性、肌肉力量和耐力、运动性能和功能能力。

主动活动:在许多功能锻炼方法中,主动活动应放在第一位。主动活动不论烧伤早期或后期都十分重要,可以调动患者的积极性,促进身心全面康复。主动活动要从小范围开始,循序渐进,逐渐增加运动量及运动幅度,并鼓励患者战胜疼痛,要特别注意眼、口、颈、肩、肘、手、髋、膝、足等部位的功能活动,如闭眼、张El、颈后伸、上肢外展、肘腕关节屈伸、前臂旋前旋后、握拳伸指及下肢各关节的屈伸活动。主动活动可借助各种器械。

静力性肌收缩:对于长期卧床,活动不便的患者,要鼓励他们做静力性肌收缩,其作用是保持肌肉张力,防止肌萎缩,改善伤肢的血液循环,减轻水肿,以利于创面的愈合,为以后主动活动作准备。

被动活动:在患肢肌肉不能作主动收缩或疼痛使伤员不敢作主动肌肉收缩时。可以由医务人员或伤员的健肢带动患肢的活动。被动活动常用以牵拉挛缩粘连的各关节,改善关节活动度,使挛缩的瘢痕放松。动作须平稳、轻缓,用力大小以患者能耐受为度,切忌用暴力,以免造成新的创伤。

器械疗法:应用不同的器械促进功能康复的疗法称之为器械疗法。随着科技的不断进步,各种健身康复手段不断应运而生,使各部位关节活动更能得心应手,极大方便了患者的治疗。

工疗:是通过一定形式的劳动或娱乐活动来达到功能锻炼的目的,使伤员恢复工作、生活能力,改善情绪,提高心理素质。

运动还有助于患者体验一般的幸福感以及信心和成就感。

康复理疗

理疗理疗是应用电、光、磁、声、热等物理因子来治疗疾病的方法。

理疗可以改善局部血液循环,软化瘢痕,松解黏连,减轻挛缩,并能减轻痛、痒等症状,结合功能锻炼,可促进身体的康复。在烧伤早期应用理疗不仅能加速创面的愈合,抗感染,而且能减轻瘢痕的形成与粘连。常用的方法有:

(1) 音频电疗法:是一种2000~4000Hz的等幅中频电疗,是理疗中应用最广泛的方法之一。

(2) 音频电流药物透入疗法:这是音频电流与药物相结合的一种形式,在电极下置药物垫,电流能增强细胞膜及生物膜的通透性,使药物进入瘢痕内,达到软化瘢痕的作用。

(3) 超声波治疗:超声是一种压缩与伸展交替的机械震动波,对细胞有轻微的按摩作用,能使坚硬的结缔组织变软,有利于瘢痕软化,尤其适合瘢痕粘连深、软组织有明显机化的关节部位。

(4) 磁疗法:一般用脉冲磁场法,磁场作用是止痛、止痒、促进瘢痕软化,亦有一定的消肿作用。

(5) 蜡疗:通过蜡疗使瘢痕变软,有弹性,一般在按摩前应用。

康复后期

日常生活活动

日常生活活动能力对烧伤患者的成功转归起着极其重要的作用。

如果患者能够接受自我锻炼和日常生活活动的责任,那么最困难的康复方面就很容易实现。让患者尽快参与日常活动,如吃饭和洗澡,这是至关重要的。应该劝阻家属为病人完成这些活动,因为这强调了“生病的角色”,并增加了病人积极参与康复的不情愿。应该尽早鼓励在日常生活的所有活动中保持最高程度的独立性。

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参与自己的护理很快会给患者带来更多的幸福感和对环境的控制。日常生活活动能力的增强会导致自尊、自我价值感和独立感的增强,并会导致动机水平和改善愿望的增强。

重要的是要记住,孩子的天职是玩耍。可作为康复的一部分,应该鼓励孩子们玩耍并参与他们的正常生活。

应鼓励和帮助患者尽快恢复正常的日常活动,并应尽可能多地在烧伤前重新确立自己在生活中的角色。

烧伤后的社会康复有些人会感到孤立和孤独。他们可能会发现很难重新融入社会,很难过上他们受伤前所知道的生活。他们可能会觉得自己是唯一受过这种伤害的人,他们可能不知道如何重新进入社会,特别是如果他们有明显的烧伤伤疤。

应该鼓励这些人尽快在社会和职业生活中重新确立自己的地位,并鼓励他们的家庭成员促进这一行为。对于孩子们来说,这意味着一旦他们准备好了就重新进入学校,与朋友见面,参加他们喜欢的活动和运动。有时,亲属会变得非常保护个人,担心可能会再次发生什么事情;由于他们希望照顾和保护个人以确保他们的安全,他们有时可能会阻碍重新融入社会的进程。烧伤后的生活,特别是重伤,可能需要一些重大的调整,然而,有了正确的支持和康复,烧伤患者可以过上完整的生活。

心理治疗

烧伤会患者心理重伤,其是深度以上的烧伤,疗程漫长,经历的痛苦和过程的艰辛是不言而喻的,巨额的花费使患者本不富裕的家庭倾其所有,因伤返贫,无力接受后续康复治疗。轻则生活不便,重则不能自理,心理阴影挥之不去,饱受外形毁损和功能障碍的煎熬,又因囊中羞涩,只能望瘢兴叹。烧伤后的任何阶段都可能出现心理困难。
一些人发现,最初事件的创伤可能只有在他们出院后才会开始影响他们。起初,病人可能看起来很好地处理了他们的受伤和环境的变化但是,一旦情况的永久性成为现实,康复过程的持久性得以实现,病人就会开始经历抑郁、愤怒和焦虑的心理困难;他们也可能会经历失落感,为自己以前的生活、身份和功能感到悲痛。如果一个人受到这样的影响,重要的是他们得到正确的支持和保证。儿童可能会出现发育倒退的迹象,并可能暂时变得比烧伤前更依赖父母。

临床上主要表现包括焦虑、抑郁、恐惧、无助等。及时有效地心理干预和治疗,可使患者达到最佳的心理状态,积极主动配合康复治疗,有利于患者的全面康复。

烧伤是所有创伤中致残、毁容最严重的损伤之一,烧伤后以往只偏重抢救患者的生命,忽视了患者各种功能的保存及修复,而最终导致治疗效果欠满意,给社会、家庭、单位均带来莫大的麻烦,同时给患者心理及生理上造成极大的痛苦。

烧伤的康复是一个漫长的过程,从第一天开始,需要持续的护理,直到瘢痕成熟,甚至更久。它包括一个由专业人员组成的专门的多学科团队,以及患者的全面参与。持续烧伤,无论大小,都会对个人的身心健康产生巨大影响,需要团队合作和承诺来帮助每个人克服可能遇到的困难。

虽然道路并不总是一帆风顺的,但有了正确的支持和治疗干预,治疗师提供对心理和社会挑战的理解,患者可以达到最大的生理、心理和功能结果。


参考文献:
龙艺 贾赤宇 烧伤患者的康复治疗
吕国忠 烧伤后的康复治疗
Rehabilitation of the burn patient Fiona Procter
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