开启左侧

[分享] 昏迷与意识障碍的临床检查(EAN指南,2020年)

[复制链接]
广西心肺康复 发表于 2020-5-12 22:25 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

登陆查看更多精彩内容!

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?立即注册

x

意识评估(consciousness assessment)是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容,但由于神经重症患者的特殊状态,准确评价患者意识存在一定难度。

2020年2月,欧洲神经病学研究院(EAN)发布了昏迷以及其他意识障碍的诊断指南。在回顾既往循证医学证据的基础上,对昏迷及其他意识障碍(disorders of consciousness,DoC)患者的诊断和评估方法给出了全面的评估和推荐。



临床意识障碍(disorder of consciousness,DOC)评估包括临床检查、量表评估、客观评估等(详见本公众号文章),客观评估包括功能影像学检查、脑电图等评估方法。本指南总结了床旁检查技术、功能性神经影像学和脑电图(EEG)诊断的最新建议。下面根据EAN颁布的指南,针对临床意识障碍的评估推荐整理如下,供大家学习。


一、概念

意识障碍(DoC)包括了,昏迷、植物人状态/无反应清醒综合征(VS/UWS)与最低意识状态(MCS)。

昏迷:为无法唤醒的严重无意识状态。双眼紧闭,没有正常的睡眠-觉醒周期。通常在急性脑损伤后仅持续几天或几周。


植物人状态/无反应清醒综合征(VS/UWS):定义为没有意识(临床征象)的觉醒状态。

此类患者可能睁开眼睛,但仅表现出反射(即非故意)行为,因此被视为不了解自己及其周围环境。


最低意识状态(MCS):患者表现出明确的非反射性皮层介导的行为迹象,在响应环境刺激后不一致但可重复发生。

尽管某些 MCS 患者可能会在一定程度上遵循命令,但无法进行功能沟通。


二、临床检查



三、功能性神经影像学检查

问题 1    静息状态PET应用于DoC患者潜在意识的诊断吗?
推荐意见:静息状态FDG-PET可作为对无反应患者进行多峰成像评估的一部分(低证据水平,弱推荐)。

目前的证据表明,静息态 PET 对 VS/UWS 与 MCS 的鉴别具有较高的敏感性和特异性。


问题   2 是否应使用静息状态f-MRI来诊断DoC患者的潜在意识迹象? 推荐意见:如果需要使用标准的临床(结构)核磁共振资料,则建议在多模式评估中加入静息状态f-MRI序列(低证据水平,弱推荐)。

静息态 fMRI 也可以为镇静患者提供有价值的信息,但镇静和运动的伪影可能会混淆结果。


问题  3   是否应该使用默认模式网络来诊断DoC患者的潜在意识迹象? 推荐意见:如问题2所述,建议在提示标准(结构)MRI时,加入静息状态fMRI序列作为多峰成像评估的一部分。

默认模式网络只是几种静息状态fMRI网络中的一种,可用于补充DoC患者的行为评估(低证据水平,弱推荐)。


问题 4  是否应该使用被动运动fMRI模式来诊断DoC患者的潜在意识迹象? 推荐意见:鉴于所用模式的效应小且存在异质性,仅建议在研究中使用被动fMRI模式(低证据水平,弱推荐)。
问题  5   主动运动fMRI模式是否应该用于诊断DoC患者的潜在意识迹象? 推荐意见:建议主动运动fMRI模式应被视为非床旁遵循指令的患者多峰成像评估的一部分(中等水平证据,弱推荐)。

主动运动fMRI可使认知运动分离的的患者遵循指令,重要的是,没有遵循指令并不能证明无意识存在。因此主动运动fMR对检测昏迷患者的潜在意识有很高的特异性,但灵敏度很低。


问题 6 应该使用生理刺激和/或熟悉的生理活动来诊断经fMRI检查的DoC患者的潜在意识迹象吗? 推荐意见:建议通过 fMRI 来使用显著刺激对 DoC 患者进行检查(证据极少,弱推荐)。

四、神经电生理检查

问题 1 临床标准脑电图大体分析能否区分昏迷和植物状态与最小意识状态?
推荐意见:对临床标准脑电图进行大体分析,可能会检测到具有残存意识的患者,特异性高但敏感性差(低证据水平,强推荐)。

标准脑电图补充了 DoC 的行为和神经影像学评估。排除非惊厥性癫痫持续状态至关重要。需重点分析脑电背景活动和脑电对外部刺激的反应性。


问题 2   临床标准EEG(<32个电极)的非可视(即数值)分析能否区分昏迷和植物状态与最小意识状态?
推荐意见:标准脑电图的非目视分析(即数字分析)尚不能被推荐用于 VS/UWS 和 MCS 的鉴别 (证据非常少,弱推荐)。
问题 3 与临床检查相比,睡眠脑电图(EEG)是否有助于区分昏迷和植物状态与最小意识状态? 推荐意见:建议将睡眠脑电图用于 VS/UWS 与 MCS 的鉴别,作为多模式评估的一部分 (证据不足,弱推荐)。

问题 4 与临床检查相比,高密度EEG(如≥32个电极)能否区分昏迷和植物状态与最小意识状态? 推荐意见:建议将高密度脑电图定量分析作为 VS/UWS 与 MCS 鉴别时,多模式评估的一部分 (中度证据,弱推荐)。

高密度EEG和低密度EEG的活动模式可识别认知运动分离的患者,让其遵循指令。高密度EEG对潜在意识的检测有很高的特异性,但灵敏度很低。

问题 5   与临床检查相比,认知诱发电位能否区分昏迷和植物状态与最小意识状态?

推荐意见:用于 VS/UWS 与 MCS 鉴别的认知诱发电位可作为多模式评估中的一部分 (证据不足,弱推荐)。
问题 6 与临床检查相比,使用经颅磁刺激(TMS)脑电图模式是否有助于鉴别昏迷和植物状态与最小意识状态? 推荐意见:建议将 TMS-EEG 作为 VS/UWS 与 MCS 鉴别的多模式评估的一部分 (证据少,弱推荐)。
文献来源:    D. Kondziella, K. Diserens, A. Bender.et al.European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness. EAN GUIDELINE ON COMA AND DISORDERS OF CONSCIOUSNESS.

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则


0关注

2粉丝

31帖子

推荐阅读更多+
会员达人更多+
广告位

信息推荐

更多+

最新信息

更多+
中国康复治疗师网APP下载
发布主题 快速回复 返回列表

关注我们:康复治疗师网官微

官方微信

APP下载

全国服务热线:

130-5868-5428

运营中心:湖南·长沙

邮编:410000 Email:kf@kfzls.com

 ©2012-2020  中国康复治疗师网  Powered by©kfzls.com  
湘公网安备:43010502000266号     ( 湘ICP备12010636号 )|网站地图