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[分享] 关于前交叉韧带,这篇文章讲得太全面了!

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优享康康 发表于 2020-6-28 09:05 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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前交叉韧带

前交叉韧带

  • 前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)起自于股骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处,然后经前内侧通过股骨髁间凹插入并附着于胫骨髁间隆起的前方,与外侧半月板的前中部相连;
  • 股骨附着点位于股骨外髁的后内侧部,胫骨附着点位于胫骨髁间棘前侧与外侧半月板前角之间;

前交叉韧带

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  • ACL走行比较陡直,倾斜角度至少应与Blumensaat线(股骨髁间窝皮质线,指股骨后侧面和ACL胫骨附着点之间的连线)相一致;
  • 根据前交叉韧带胫骨附着点的位置将其分为前内侧束(anteromedial, AM)和后外侧束(posterolateral, PL)两部分。


前交叉韧带

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二、前交叉韧带的功能
  • 屈膝时防止胫骨前移,伸膝时阻止膝关节过伸;
  • 控制膝关节旋转;
  • 不同屈膝角度时控制膝关节内外翻;
  • 参与伸膝时最后的锁扣运动;
  • 具有本体感受功能。
  • 是重要的静力与动力性稳定结构,与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。
ACL功能示意图

前交叉韧带

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四、前交叉韧带的损伤机制
  • 屈膝外翻损伤:最常见的损伤机制,膝关节在屈曲位受到外翻应力,导致ACL及内侧结构损伤。
  • 膝关节内翻伤:膝关节在屈曲位受到内翻应力,导致ACL及外侧结构损伤。

前交叉韧带

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  • 膝关节过伸伤:较少见,典型的损伤动作为足球运动时的“踢漏脚”;膝关节过伸时,前交叉韧带与髁间窝顶部撞击而发生断裂。

前交叉韧带

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  • 膝关节撞击伤:大腿前面突然受到撞击,造成股骨髁向后错位,多见于足球运动。股骨髁受到由前向后的撞击/小腿受到由后向前的撞击,使ACL断裂。

前交叉韧带

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五、前交叉韧带损伤的临床表现和诊断

体征
  • 肿胀;
  • 浮髌试验;
  • 膝关节过伸;
  • 股四头肌萎缩;
  • 轴移试验:仰卧位,一手扶足部,一手扶膝关节,施以外翻应力,小腿外旋,从伸直到屈曲膝关节过程中,半脱位的膝关节复位会出现错动感,即为阳性。
  • Lachman试验:膝关节屈曲15°-30 ° ,一只手固定股骨,另一只手上抬起胫骨,观察胫骨相对于股骨的前移。因为消除了股四头肌的影响,敏感性较高。

前交叉韧带

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  • 前抽屉试验:屈膝90°,检查者反复推拉胫骨近端,并在中立位,内旋30°位,外旋30°位重复该试验。如果前抽屉移动的距离较对侧多6-8mm,可诊断为前交叉韧带损伤。

前交叉韧带

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辅助检查
X线检查:Segond征

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核磁共振MRI
  • ACL损伤的MRI征象可分为直接征象与间接征象,直接征象是指ACL本身的形态及信号的改变,而间接征象有助于ACL损伤的诊断。
  • 但是,间接征象不能在缺乏直接征象的情况下单独诊断。
直接征象
  • ACL形态消失,各个平面中均未见显示 ,并可见不均匀高信号影(提示水肿与出血)填充股骨髁间凹 。
  • ACL基本形态存在,但是不连续 。
  • ACL走行异常:矢状面上,ACL纤维不能平行于Blumensaat线(股骨髁间窝皮质线)。
  • ACL水肿增粗:增粗可为局限性或弥漫性增宽 ,并伴随信号增高。
  • ACL形态消失,并可见不均匀高信号影填充股骨髁间凹。(图)

前交叉韧带

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  • 术中所见股骨髁间窝空虚,ACL韧带形态消失,可见PCL。(图)

前交叉韧带

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  • ACL形态弥漫性增粗,且不连续,局部信号增高。(图)

前交叉韧带

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  • 膝关节镜示PCL存在,并可见ACL的残端。(图)

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间接征象
  • 胫骨前移位:股骨外侧髁中部矢状面上,胫骨后缘皮质垂直线位于股骨外侧髁后缘皮质垂直线的前方7mm以上 。
  • 外侧半月板后角裸露征:矢状面上,外侧半月板后角后缘垂直线位于胫骨后缘皮质垂直线的后方 。
  • 后交叉韧带(PCL)角:矢状面上,PCL向后弓形态改变,后交叉韧带近端部分与远段部分所形成的夹角,当角度<105度时,提示ACL撕裂。
  • 胫骨前移位:胫骨后缘皮质垂直线位于股骨外侧髁后缘皮质垂直线的前方7mm以上 。(图)

前交叉韧带

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  • 后交叉韧带(PCL)角:PCL向后弓形态改变,韧带近端部分与远段部分所形成的夹角接近90度。(图)

前交叉韧带

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  • 外侧半月板后角裸露征:矢状面上,外侧半月板后角后缘垂直线位于胫骨后缘皮质垂直线的后方。(图)

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间接征象
  • 股骨外侧髁凹陷征(Notch征):股骨外侧髁凹陷加深加大或局部骨挫伤改变 。
  • 空髁间窝征:冠状面上,股骨外侧髁内侧面ACL附着点空虚 。
  • 后交叉韧带(PCL)单层显示:单层冠状面图像显示完整的PCL。
  • 外侧副韧带(LCL)单层显示:单层冠状面图像显示完整的LCL。(图)

前交叉韧带

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ACL部分撕裂
  • 目前,对于ACL部分撕裂的定义仍有争论 :
  • a.ACL前内侧束或者后外侧束撕裂。
  • b.将ACL重新分解为三个功能解剖单位:后外侧束、前内侧束及中间束,认为其中任何一个撕裂都可称为ACL部分撕裂。
  • c.以ACL纤维撕裂的百分比来定义部分撕裂,其包括撕裂韧带直径的1/2或3/4。
  • d.ACL撕裂范围小于50%为部分撕裂。
  • 临床意义:ACL完全撕裂的患者需要进行韧带重建手术,而对于ACL部分撕裂的患者可以进行保守治疗,并且通过逐步的康复训练恢复到受伤前的运动水平。
  • 但是,一定数量的ACL部分撕裂的患者可发展为完全撕裂,则需要进行重建。因此在伤后采取何种治疗方案,则取决于如何精确诊断损伤的程度。
ACL部分撕裂MRI征象
  • MRI诊断ACL完全撕裂具有较高的敏感性和特异性,但是准确诊断ACL部分撕裂却相当的困难,尤其是较为严重的ACL部分撕裂的MRI征象与完全撕裂难以区分。
  • ACL部分撕裂MRI征象可有:ACL内部信号增高、形态异常以及不连续。
  • 斜冠状位薄层扫描:左图显示ACL的前内侧束断裂,右图显示后内侧束连续。(图)

前交叉韧带

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  • ACL近股骨端不连续,剩余ACL形态仍与Blumensaat线平行。(图)

前交叉韧带

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  • 矢状位PDW:左图显示走行连续的ACL前内侧束,右图显示ACL后外侧束局部信号增高且不连续(箭头)。(图)

前交叉韧带

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  • KT-2000关节松弛度测量仪
  • I度: 3mm~5mm 部分撕裂;
  • II度:5mm~10mm 断裂;
  • III度:>10mm 多韧带断裂


鉴别诊断
  • 后十字断裂:胫骨后塌,向前活动较多,但有强抵抗。
  • 内侧副韧带断裂:侧搬试验阳性。
  • 髌骨脱位:恐惧试验阳性。
  • 胫骨平台骨折:X线可有帮助,但要仔细观察。


六、治疗
  • 无明显不稳的可保守治疗。
  • 手术治疗。
关节镜下ACL重建
适应症
  • 有明显前向和旋转不稳症状的病人(不稳是一个相对的概念);
  • 合并其他韧带损伤的病人(侧副韧带、后十字韧带,半月板损伤、尤其可缝合的病人);
  • 止点撕脱的病人(止点固定);
  • 年轻,活动欲望较强的病人,对于年龄较大的、可很好保护患肢的患者可保守。
前交叉韧带重建
  • 移植材料:自体组织(髌腱B-P-B,髂胫束,半腱肌腱,股薄肌腱,半 膜肌腱等)、异体组织(跟腱、髌腱、半腱肌腱、股薄肌腱、胫前肌腱 等)、人工韧带等。
  • 骨道制作:经胫骨、外到内,辅助入路等。
  • 固定方式:界面钉、Endobutton、Rigidfix、wash、门型钉、 Intrafix,肌腱结、骨档等。
  • 骨道数量:单束2骨道,双束3骨道、双束4骨道、骨道定位方式不同等 自体半腱股薄肌腱、髌腱中1/3(B-P-B)单束重建 最普遍。
前交叉韧带双束重建
  • 传统而经典的单束ACL重 建已广泛应用,并取得良好临床效果。

前交叉韧带

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  • 骨道数随着研究与技术的发展, 开始了重建ACL前内束和 后外束(PLB)的双束重建。

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  • 单骨道双束重建。

前交叉韧带

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  • 前交叉韧带重建 — 残端保留。

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  • 解剖重建。
  • 单束解剖重建和双束重建在恢 复ACL生物力学参数上效果相同 。
  • 屈膝30°、60°膝关节前后稳 定性及旋转稳定性相同。
  • ACL三束重建。


来源:好医术
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