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[分享] 马尾综合征的评估与管理

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这奢望 发表于 2020-7-28 13:21 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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关键词:马尾综合征、红色信号旗、管理
引言:马尾综合征(CES)是一种罕见的影响脊神经相关膀胱、肠道和性功能的疾病。为了避免对这些重要器官造成永久性损害,需要进行专业评估并采取相应措施。延误诊断会给患者心理带来毁灭性打击、生存质量的降低,并将导致高成本的经济负担。
目的:我们的目的是检查当前的证据,并提供一个可循证的,临床上合理的处理方法,安全管理CES的病人。它将着重于医患沟通,资料记录。
实践意义:马尾综合征对患者和临床医生都有重要意义。及时、有效地诊断和治疗CES患者可以获得更好的预后。

一、介绍

马尾综合征(CES)对于诊断和治疗来说是极具挑战性的。它可能出现在任何时间或任何环境中,临床医生必须通过他们的临床经验快速诊断,以便有效地管理患者。本文的目的是强调在CES临床认识和管理病情方面面临的许多挑战,并将为这些循证管理提供指导。

马尾综合征有很多原因,最常见的原因是腰椎间盘突出,最常发生在31-50岁之间。马尾受压通常是椎间盘膨出的结果,通常发生在L4/5水平。然而,任何占位性病变,如椎管狭窄、肿瘤、囊肿、感染或骨侵入,都会使椎管狭窄,造成马尾受压。问题的严重性是什么?大多数文献一致认为,在整个患有下背痛的人群中,CES是一种罕见的情况。1994年,临床标准制定提出,严重的病理学仅占所有背痛的1%,CES只是导致背痛的众多严重疾病之一。尽管CES的患病率估计很低,但它在国际上被认为是一个重大问题,多个国家的腰痛管理指南提到了筛查CES的重要性。每年在英国为CES进行1000次手术。在工作中物理治疗师可能会看到更多的CES患者,因为他们的患者群体可能更复杂。

马尾综合征的评估与管理

马尾综合征的评估与管理

建立一个支持早期发现和管理疑似CES患者的框架是非常重要的。及时诊断对于避免改变患者生命的结果至关重要;据估计,约有五分之一的患者预后不良,包括膀胱、肠和性功能障碍,以及重大的心理社会后果。目前认为,一般情况下,筛选红色信号旗的作用十分微小,应该从指南中删除。包括Henschke等人在内的许多作者发表了高质量的评论文章,证明红色信号旗证据基础薄弱。这些系统性的回顾集中在特定红旗的诊断准确性上。由于严重病理学在整个腰痛人群中的相对罕见的普遍性,以及在这一领域设计高质量研究的重大困难,大多数红旗不是严重病理学的良好预测因子。我们呼吁从红旗模式转变为“红旗筛查不符合LBP的最佳实践管理”。

鉴于此,我们可以质疑当前红旗征对于CES的效用,询问我们作为物理治疗师如何管理这些患者。为了回答这个问题,回到基础上来,考虑一下物理治疗师和第一次来就诊的病人之间的临床互动,不管是周五下午4点还是周一早上的第一件事。物理治疗师需要在有限的时间范围内决定病人的问题是否适合物理治疗处理,或者病人是否需要转介给其他医务人员或送去进一步检查,如果是,在什么时间范围内(紧急/常规)。

当前指南将保留/转诊决策描述为物理治疗实践的一个核心要素,涉及潜在严重医学病理患者的管理(WCPT,2011)如果当前的危险信号经不起仔细检查,我们应该如何告知可能患有CES的患者我们的保留/转诊决定?临床医生必须能从众多疑似条件下鉴别CES。

直到最近,关于CES是如何定义的文献中还没有达成共识,但是CES的五个特征现在得到了更加一致的认可。

(一)双侧神经源性坐骨神经痛-可能存在与背部或腿部症状相关的疼痛。

(二)会阴部感觉减退是最常见的症状之一。

(三)膀胱功能障碍是另一个最常见的报告症状,范围包括尿频增加、排尿困难、尿流量改变、尿失禁和尿潴留。

(四)肛周张力丧失-如果患者报告肠功能障碍,肛周张力丧失或降低是明显的。肠道功能障碍可能包括大便失禁。

(五)性功能障碍在文献中没有被提及,但它是一个非常重要的特征,需要与患者交谈(尽管患者和治疗师都可能会感到尴尬)。

这些特征是帮助标准化对这些患者的评估的关键英国脊柱外科协会(BASS)发表了一份声明,该声明在临床上证据很充分,并反映了上述五个特征,声明“如果一个急性下腰痛患者,其膀胱或肠功能紊乱或会阴部感觉紊乱,应怀疑其患有CES。”

对物理治疗实践有重要影响的关键问题之一(尤其是最初的保留/转诊决定)是CES的早期症状通常很模糊,随着病情的发展,症状和体征并没有以常规发展。症状的出现没有时间顺序造成了早期诊断的不确定性和困难。这对物理治疗师来说极具挑战性,他们通常依赖模型识别来为临床决策提供信息描述了CES的四个独立阶段(表1),其特征是下肢进行性感觉和运动障碍。

马尾综合征的评估与管理

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二、主观检查

病史是检查的最重要方面,尤其是在CES患者出现早期,因为早期CES相关的模糊症状需要使用明确的沟通方法来识鉴别。然而,在严重疼痛的情况下,CES患者表示他们很难集中精力,特别是被问到似乎与他们所遭受的疼痛无关时,例如,“这些功能与我的严重背痛有什么关系?"

不言而喻,良好的沟通是物理治疗实践中的一项核心必备技能,在临床环境中,这些技能随着时间的推移而得到磨练,并拥有许多小时的患者接触经验(患者“里程”)。

在对CES患者体验的定性调查中发现,沟通中的关键问题之一是临床医生使用的专业/医学语言。例如,对病人的“鞍区麻木”是不清楚的。参与这项研究的患者强调,临床医生需要使用易懂通俗的语言,有些人会说“明确的语言”,在咨询过程中很容易理解。然而,当被问及“性功能问题”时,所有的病人都认为这个问题与性活动有关(图1)。

马尾综合征的评估与管理

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一)尝试过的治疗(包括药物治疗)对诊断特别有帮助。许多药物会导致疑似CES的症状。这并不意味着症状可以被忽略并归因于药物;然而,药物可能导致膀胱、肠道和性功能障碍(表2)。同样,疼痛也会导致膀胱潴留。

二)过去的病史是什么?既往诊断为椎间盘病变或椎管狭窄可能是有意义的。以前的严重疾病史,如癌症。同样地,许多病可以伪装成CES,如糖尿病、多发性硬化、良性前列腺增生。

三)是否有最近或过去的脊柱手术或骨质疏松史很重要?马尾压迫不仅由椎间盘压迫引起,还可能由感染或血肿引起的肿块引起,应进行全面的体格检查。

马尾综合征的评估与管理

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三、体格检查

应进行全面的神经系统评估,以确定是否存在任何皮肤感觉丧失、肌无力或反射改变。如足底(Babinski)反应、阵挛测试、肌肉张力测试,关节位置感和步态也应包括在检查中。英国指南目前认为,数字直肠检查(DRE)对评估肛门括约肌张力丧失至关重要。虽然这是对疑似CES的患者进行的一项公认的检查,但其使用的证据并不充分,现在对于是否应将其纳入检查中还存在一些争论。证据表明,在MRI扫描中发现肛门张力下降与马尾受压之间没有直接的相关性并且物理测试的敏感性和特异性较低。测试的可靠性也被证明是可变的,检查结果的书面文件也是可变的。任何选择进行DRE的临床医生都必须经过适当的培训;在敏感检查期间,还必须为患者提供陪护。

关于检查目前仍在讨论和缺乏共识,应使用哪些具体的物理测试来帮助CES的诊断,特别是DRE。然而,目前的指南建议,一项全面的神经系统检查,包括轻触觉和针刺觉感觉检查,以及肛门自主收缩检查,这些都是在经过培训的临床医生的陪同下进行的。

总结

物理治疗师在CES的治疗中可以发挥重要的作用,可以衔接患者和外科医生。可作为CES前兆的相关症状是单侧或双侧神经根疼痛或皮肤病减轻的感觉和肌无力;如果症状进展时有任何膀胱或肠功能改变的迹象,无论多么轻微,都应怀疑CES。英国脊柱外科协会(BASS)指出,“手术应尽可能快地进行,延迟手术不会有任何收获,可能会有更多损失”。显然,并非所有背痛患者都会发展成CES,因此,没有必要警告所有的病人。怀疑有可能发展成CES,应该谨慎等待,而不是立即转诊。

研究忽略了一些重要的症状,如鞍区麻木,加重了他们的疼痛程度。有人认为鞍区麻木是恢复过程的开始。患者需要了解他们的症状和所问问题的相关性,因为如果没有充分解释,他们可能无法充分理解其重要性及预后。

同样重要的是,患者的体征和症状要有完整的记录,包括检查结果的时间安排,这样才能清楚地记录患者的病程。


本文译自Elesvier旗下期刊Musculoskeletal Science and Practice

翻译:薛佳威  南京医科大学康达学院

审稿:司毅龙 河南科技大学第一附属医院

总编:刘洋 连云港长寿医院康复中心
          马小晴 无锡市惠山区康复医院
排版编辑:夏满丽 北京朝阳中西医结合急诊抢救中心医院
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