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[分享] 超详细:骨盆的体格检查

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赵倩茹 发表于 2020-7-31 12:03 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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在检查骨盆前,检查者必须首先检查腰推和髋关节,腰椎和髋关节有问题也会导致骶髂部位的牵涉痛。因为骶髂关节部分是韧带关节,与其他外周关节的活动度相比,骶髂关节的活动度比较小。需要指出的是,任何导致骶骨和髂骨相对位置改变的因素,均可引起耻骨联合相应的位置改变。

01、主动运动

骶髂关节没有肌肉直接控制它进行运动。然而其他关节的肌肉收缩可以对骶髂关节和耻骨联合产生一定的应力,因此当控制其他关节活动的肌肉运动或做有抵抗的等长收缩时,检查者进行每一个检查活动均需要认真确定疼痛的确切位置。

例如,做抵抗髋关节外展的试验时,如果骶髂关节受伤,则可以诱导该侧骶髂关节的疼痛。因为臀中肌的剧烈收缩可以牵拉髂骨使之远离骶骨,而且向同一侧的侧屈活动也可以增加对侧骶髂关节的剪切力。骶髂关节在前后方向的旋转活动上是一种‘点头”形式的运动。

正常情况,患者站立时双侧髂后上棘是互相靠近的,当患者俯卧时,两侧髂后上棘双侧是分离的。一条腿站立时,由于骶髂关节的旋转活动,负重一侧的耻骨相对于对侧的耻骨向前运动。

骶髂关节的稳定性取决于两个因素:形状闭合(form closure )和外力闭合(force closure)。形状闭合指的是关节的紧张位。此时不需要外力维持关节稳定性。因此,内部因素如关节的形状、关节面的摩擦系数和韧带的完整性,对维持形状闭合起重要作用。

外力闭合(forced06ure)和松弛位很相似,需要外部因素维持。主要是肌肉及其支配的神经、关节囊以及作用在关节的外力共同维持关节的稳定性。这两种形式的闭合使得骶髂关节在紧张位时可以获得一定程度的“自锁”,而当关节‘解锁”后,关节可以获得一定程度的松弛。

在主动运动检查时检查者需要注意寻找不对称的运动、活动度的增强或缩小、肌肉的挛缩、压痛以及是否有炎症的表现。脊柱的运动不但可以在骶髂关节上施加一定的应力,同时还会在腰椎以及腰骶关节上施加一定的应力。在躯干前屈时候,髋骨和骨盆环作为一个整体,以双侧股骨头为中心向前旋转。

当一个人由仰卧起身站起的时候,情形是一样的。当一侧髋关节伸直的时候,同侧髋骨会向前旋转。在髋骨向前旋转(后伸)时,其会沿着长轴向后滑动,同时沿着短轴向下滑动。

骨盆的体格检查

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起初骶骨可以向前屈曲大约到60°,但是一旦后侧深层结构(包括后面深层斜肌系统。胸腰筋膜和骶结节韧带)变得紧张后,髋骨将继续沿股骨头向前旋转,此时骶骨会出现后伸。

这种后伸将导致骶髂关节变得不稳,要在后伸状态下维持骶髂关节的稳定,维持外力闭合的肌肉必须具有更大的张力。因此骨盆前屈时,骶骨的后伸出现得越早,就越容易出现骶髂关节不稳的问题。骶骨过度后伸多发生于腘绳肌紧张的患者。

为检查病人的前屈功能,病人应呈直立位,让体重平均分布在两腿之上。检查者站在病人身后并叩诊髂后上棘,让病人前屈,可见两边的髂后上棘对称的向上运动。此时检查者应注意骶骨发生前屈时病人身体前屈的度数。

骨盆的体格检查

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检查者一手的拇指放在一侧的髂后上棘,另一手的拇指放在骶骨基底部,此时两手拇指是平行的,通过重复身体的前屈活动就可以检测骶骨的屈曲情况。在开始的45°屈曲时,骶骨也发生前屈,但一般在接近前屈60°的时候,骶骨开始反屈或向后移动了。

在骶骨反屈过程中,双侧髂后上棘相对于骶骨向上运动,双侧骼后上棘间距缩小,此时髂前上棘将更加突出。

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在做伸展活动的时候,则会发生相反的运动。当躯干后伸或向后弯曲时,髋骨(骨盆环)作为整体以双侧股骨头为轴向后运动。如果一条腿以髋关节为轴主动前屈时,则该侧的髋骨向后旋转。

这种运动同样发生在骶骨旋转时。当躯干后伸时,双侧髂后上棘平行向下移动的距离是一致的。

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在检查患者后伸功能时,同样是病人直立,体重平均分布在两腿之上。检查者站于病人身后,双手触诊患者髂后上棘。让病人做后伸活动时,观察双侧活动是否对称正常情况下,双侧髂后上棘应该向下移动,骨盆环和骶骨的位置不变,两者相对位置也不会发生变化。

骨盆的体格检查

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检查者双手放在骶1平面的双侧,当患者后伸时,骶骨通常向前运动。这称为“骶骨屈曲试验”。当脊柱侧屈时,髂骨和骶骨之间产生相对的扭曲运动。侧屈时,髋骨向相同的方向弯曲,而骶骨则向相反的方向轻度旋转。

当检查者的拇指位于骶1平面骶骨的两侧时,可以感觉到屈曲侧检查者的拇指会向前运动,这称为“骶骨旋转试验”.如果骶骨与髂骨间的这种扭曲活动没有发生(比如关节活动度下降时),患者会感到侧屈时非常费力,并且不易维持身体的平衡。

在旋转时,骨盆环沿着旋转方向活动可以造成盆内的扭转。在发生旋转的一侧,髋骨向后运动,而另外一侧,髋骨则向前运动,这会引起骶骨向相同方向旋转(例如,躯干向右旋转,由于骨盆环的作用,导致骶骨向右旋转)。这会使得骶骨在旋转一侧相对前屈移动,而在对侧的骶骨发生相对后屈移动。

骶髂关节外伤后,髋关节的运动也会受到影响。当患者最大限度的屈曲一侧的髋关节时,检查者应该观察髋关节运动的范围,是否有疼痛以及髂后上棘的活动。检查者应该注意在髋关节屈曲前,双侧的髂后上棘是否在同一水平上。

通常情况下,当屈髋屈膝90°(或更大)时候,会导致该侧骶髂关节相对于对侧骶髂关节的下降活动或向尾侧的动(GaUet 试验)。如果不发生向下的运动,则说明屈曲侧骶髂关节的活动度降低。检查者可以把拇指放在髂后上棘上,另一手的拇指放在S2的棘突上。

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骶髂关节功能正常时,当患者屈曲髋关节时,检查者会发现放在髂后上棘上的手指会下降。如果骶髂关节的活动度降低,则拇指会向上移动。双侧骶髂关节功能可以进行对比。

骨盆的体格检查

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检查者一手拇指放在骶骨棘突上,然后将另一手的拇指放在坐骨结节上,然后要求患者尽可能的屈髋。正常情况下,位于坐骨结节上的拇指会向外侧移动。如果骶髂关节僵硬或者活动度减小,位于坐骨结节上的拇指将向上侧(或头侧)移动。同样,双侧骶髂关节可以进行对比检查。

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患者呈站立位,检查者坐在患者的前侧,同时触诊髂前上棘,一次检查一个肢体。患者以足跟为轴,内、外旋下肢。做这个活动的时候,检查者可以发现髂前上棘跟着该侧肢体向内、外侧活动。同样双侧肢体可以进行对比检查。

此时,检查者可以确定骶骨的位置了。为了确定骶骨的位置,检查者可以在患者俯卧位和坐位两种体位下进行检查,并让患者做三个活动:屈曲活动、中立位和伸展活动。检查前,检查者触诊骶骨基底部和骶骨双侧下后角(靠近骶骨尖部)。

骨盆的体格检查

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正常情况下,骶骨于双侧的后下角位于同一冠状面上(也就是说相互间并不偏前或偏后)。在做第一个检查的时候,患者坐位双足负重,然后脊柱完全屈曲,检查者触诊上述四个检查点并确定这几个点间的关系。

骨盆的体格检查

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然后患者俯卧,脊柱保持中立位,然后再确定四点间的相互关系。检查者再要求患者完全后伸脊柱并确定上述四点间的关系。在上述任何检查中,检查者如果发现,比如骶骨的左侧基底部向前移而右侧下后角向后移的话,则说明骶骨向左侧旋转了。

02、被动运动

骨盆各关节的被动运动涉及韧带及关节本身的应力。它们不是真正的被动运动,不像其他关节那样,实际上只是应力或激发试验引起的。由于解剖的特殊构成,骨盆关节的活动方式和活动度与身体其他部位关节均不相同。在进行被动运动时,检查者应寻找使患者症状再现的活动,而不仅仅是引起疼痛或不适的活动。

1、同侧俯卧运劝试验:这个试验的目的是检查骶骨屈曲或向侧方或向后方旋转的能力。患者呈俯卧位,检查者拇指放于髂后上棘上,另一手的拇指平行放于骶骨上,让患者主动后伸,检查侧髋关节。

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正常情况下可见髂后上棘向上并向侧方移动。如果不发生这些活动,则表示髂骨活动度下降,并且同时伴有向后的旋转或外倾。

2、骶骨被动后伸和内旋试验:患者呈侧卧位,患侧向上。检查者一手放于髂骨前部髂前上棘的位置,另一只手放在髂后上棘的位置,手指和手掌放在髂骨后部和骶骨上。

检查者放在髂前上棘上的手向前拉髂骨,放在髂后上棘的手向前推髂骨,此时检查者可以感觉到髂骨相对于骶骨的活动。

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然后再对比检查另外一侧,如果一侧髂骨运动降低,则表示该侧活动度降低且髂骨向后旋转或外倾。

3、骶骨被动前层和外旋试验:患者体位同上。这时检查者将放于髂前上棘上的手向后推,同时位于髂骨后部和骶骨上的手也用力向后牵拉,可以感觉到髂骨相对于骶骨的向后运动。接着检查另一侧,如果一侧的活动度降低,则说明髂骨活动度降低且髂骨前旋或称为髂骨内倾。

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4、分离(前部横向加压)试验:患者呈仰卧位,检查者双手交叉,手掌放在髂前上棘上,检查者用力向下、向外施压,如果一侧臀部或股后部疼痛,则为阳性,表明骶髂关节前部韧带有拉伤。检查者做这个检查时必须注意,当检查者用力向下压的时候软组织在检查者手和骨盆间受到挤压也可能会引发疼痛。


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5、挤压(后部横向加压)试验:患者呈侧卧位,检查者将双手放于患者的髂脊上部,用力向下挤压髂脊。这种检查将对骶骨前部施加压力,如果骶髂关节部位疼痛则为阳性,说明可能骶髂部位受伤,或骶髂后部韧带有扭伤,或者两者均有。

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6、骶髂摇摆(膝一胸)试验:这个试验通常也被称为“骶结节韧带加压试验”。患者呈平卧位,检查者完全屈曲患者的膝关节及髋关节,同时内收髋关节。在做这个检查的时候,患者的髋、膝关节不应该有病理改变且活动范围应该正常。

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通过屈曲和内收髋关节获得骶髂关节的‘滚动”效果,若正确地做此项检查,膝关节应朝向对侧肩关节。此时可以触及骶结节韧带并确定是否有压痛。若骶髂关节部位疼痛,则表明该检查阳性。做此试验时必须小心,因为这会大大增加髋关节和骶髂关节的应力。

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如果在髋关节上施加一个缓慢且持续的纵向应力(持续15~20秒),同时向两侧倾斜,这样可以使骶结节韧带受到更大的应力。

7、俯卧分离(Hibb)试验:患者呈俯卧位,骶髂关节后韧带被牵拉。做这项检查时患者髋关节应没有病变并可以正常范围内活动。患者俯卧位,检查者用胸部固定患者的骨盆。将患者膝关节屈曲到90°或更大,同时髋关节尽可能内旋至最大,另一手放在患者的骶髂关节上,双侧交替进行。

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8、髋关节被动外旋试验:患者呈仰卧位,检查者被动屈曲患者膝关节及髋关节至90 °,然后外旋髋关节。如果髋关节功能正常,检查者可以在检查侧骶髂关节施加压力。

9、Squish试验:患者呈仰卧位,检查者将双手放于患者双侧的髂前上棘及髂脊上,以45°的角度向下用力推。这个试验检查的是骶髂后韧带,如果疼痛,则为阳性。

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10、骶骨尖加压(俯卧弹黄)试验:患者俯卧在硬板床上,检查者将双手放于患者骶骨尖部位,垂直于骶骨尖部向下压,使骶骨产生相对髂骨的剪切力。如果骶髂部位产生疼痛,则说明骶髂关节有问题。这个检查可以使骶髂关节产生旋转活动。

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11、旋转加压试验:患者呈俯卧位,检查者一手拇指压住患者的L5棘突,另一只手握住对侧髂骨前部,抬起一侧的髂骨。这种旋转将会对腰骶关节、髂腰韧带及骶髂前韧带及骶髂关节产生应力。

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12、股骨剪切试验:患者呈仰卧位,检查轻屈曲、外旋、外展患者的股骨约45°,然后沿股骨长轴逐渐施加压力,将会对同侧骶髂关节产生由前向后的剪切应力。

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13、耻骨联合上下加压试验:患者呈仰卧位,检查者将一只手掌的掌根部放在一侧耻骨上支,另一手掌的根部放在另一侧耻骨下支,然后将两只手用力一起挤压产生对耻骨联合的剪切力,如果耻骨联合产生疼痛,则表明该试验阳性。

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03、等长抵抗运动
如前所述,没有特别的肌肉直接作用在骶髂关节及耻骨联合上,但是周围肌肉的收缩会对关节产生应力检查者可让患者呈仰卧位,做这些检查活动,再现患者的症状。

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