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[分享] 肌肉痉挛(spasticity)的康复治疗详解

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优享康康 发表于 2020-9-21 00:10 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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挛缩:是指关节本身、肌肉和软组织病变引起关节的被动活动范围受限。挛缩常见于骨骼、关节和肌肉系统损伤,各种类型的神经瘫痪、长期卧床、坐轮椅的患者等。

痉挛:1980年,LANCE首次提出痉挛(spasticity)的定义,他基于神经生理学理论,认为痉挛是由上运动神经元损伤后牵张反射兴奋增加引起的速度依赖性的紧张性牵张反射亢进,即张力性反射亢进呈速度依赖性,换言之,即牵张速度越快,肌张力增高就越明显。

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肌张力(Muscle tone):是指肌肉静息状态下的一种不随意、持续的、微小的收缩,实质为一种牵张反射,正常的肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础,也是维持肢体位置和支撑体重所需的。肌张力过高或者过低都会影响我们的运动和生活,但是不是所有的肌张力过高都是肌肉痉挛。

痉挛是脑卒中偏瘫患者的常见症状和后遗症之一。偏瘫所致的肢体运动功能障碍,是影响患者日常生活活动能力和生命质量的主要因素之一,而肌痉挛可引起关节挛缩和运动模式异常,加重患者运动功能障碍。传统的痉挛康复模式是以医院内康复治疗为主,这个模式有一些缺陷,阻碍了痉挛的持续康复治疗,一旦患者回归家庭,康复治疗难以延续。
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临床具体表现

痉挛是某些神经系统疾病常见的表现之一,如脑卒中、脑瘫、脊髓和颅脑损伤、多发性硬化及影响到上运动神经元、锥体系和锥体外系的神经退行性疾病。痉挛常伴有瘫痪、牵张反射亢进等征象,它们合称为上运动神经元综合征。上运动神经元综合征是大脑皮质、脑干和脊髓水平的运动通路受损所致。

在受损急性期,痉挛尚未出现,肌张力低下,呈软瘫状,之后受损部位逐渐在数天至数月内出现痉挛。牵张反射兴奋性在痉挛的第1个月逐渐增加,之后保持稳定,1年后下降。痉挛肌肉受到快速牵张后,除正常腱反射外,不出现反射性快速收缩,而是缓慢收缩。除肌张力改变,痉挛的征象还包括折刀现象、反射亢进、巴宾斯基征阳性及屈肌痉挛。痉挛可影响患者的活动、造成不适感和护理不便,它也可导致挛缩、疼痛等骨骼肌肉并发症。

痉挛的评定标准
常用改良Ashworth痉挛评定标准表
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Ashworth痉挛评定标准表没有1+

痉挛的治疗方法
01.传统治疗方法
1.中药治疗:脑卒中后痉挛属于传统中医学“筋病”“痉证”范畴,多数医家认为该病多由肾虚肝旺、水不涵木、筋脉失养所致,为本虚标实之证。口服中药治疗对于缓解脑卒中后痉挛显示出较好的疗效,对肢体康复也具有积极的作用。如芍药甘草汤能够较明显地提高治疗的有效率,显著改善患者的日常生活能力和运动功能能力。
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2.针灸治疗:针灸治疗包括经筋刺法、电针、刺络拔罐、灸法、针刀疗法和穴位注射法等,有人采用透刺后加用电针治疗脑卒中后手指痉挛取得了显著的临床疗效。

02.神经发育疗法
神经发育疗法是以中枢神经障碍患者为主要治疗对象,利用多种感觉的刺激(躯体、言语、皮肤、视觉、听觉、前庭感觉等),运用诱导或抑制的方法,使得患者逐步学会如何以一种正常的运动方式去完成日常生活动作的一类治疗方法。
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1.Bobath技术:主要用于治疗偏瘫患者和脑瘫患儿的一类训练方法。通过关键点的控制及反射抑制模式和良肢位的摆放来抑制共同运动和痉挛,改善肌张力及运动功能。偏瘫康复早期一些功能活动可以诱发痉挛产生,采用Bobath技术抗痉挛抑制体位对此有一定效果。抗痉挛技术在偏瘫患者的康复训练中非常重要,尤其是痉挛出现的早期效果尤为显著。

2.Bunnstrom技术:Brunnstrom技术是由瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom提出的脑损伤后恢复的6个阶段,他主张在早期治疗中,不应抑制痉挛的产生,而应合理的利用痉挛的模式使患者能观察到瘫痪肢体仍可以运动,刺激患者康复和主动参与治疗的欲望。当痉挛产生后,再诱导患者逐步脱离痉挛模式,向正常复杂的运动模式发展,从而达到自主运动的目的。
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Brunnstrom提出的脑损伤后恢复的6个阶段


3.Voss和Knott的本体神经肌肉促进技术(PNF):PNF众多基本和特殊手法技术之中,适用于缓解痉挛的手法包括手法接触、时序、口令交流与视觉刺激、律性发动、慢逆转与慢逆转一保持、收缩一松弛技术等。

4.Rood技术:Rood技术又称多种感觉刺激疗法。在治疗中有4个内容,即皮肤刺激、负重、运动、按人体发育顺序诱导出运动的控制。除了负重体位是最佳的缓解痉挛的体位以外,在休息时,让患者处于良肢位摆放,同样可以起到缓解痉挛的目的。常用的抑制手法有:轻柔挤压关节、持续加压肌腱附着点、缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区、缓慢转动体位、中等温度(但不能高于体温)、肌肉持续牵伸、远端固定、近端运动等。

03.运动再学习法

运动再学习方案是Carr等提出的一种运动疗法,它把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程,是以神经生物学、运动科学、生物力学、行为科学、认知心理学等为理论基础,以作业或功能为导向,在强调患者主观参与和认知重要性的前提下。
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按照科学运动学习方法对患者进行教育以恢复其运动功能的一套完整的方法。此法主要用于脑卒中患者,也可用于其他运动障碍的患者。此方法根据分析选择在7个方面(上肢功能、口面部功能、床边坐起、坐位平衡、站起和坐下、站立平衡、行走)中的任何一部分,设计出训练内容,但要消除不必要的肌肉活动。

04.药物治疗
当患者伴有痉挛性疼痛、睡眠减少、癫痫发作和张力异常。所有肌群均可见无选择性动作、伴有认知障碍,四肢瘫时,应首选药物治疗。

1.全身用药:一般首选的药物是巴氯芬、替扎尼定和苯二氮卓类。
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2.肌肉多位点注射用药:目前,临床应用的是肉毒毒素A(BTXA),广泛应用于局灶性肌张力障碍、单侧面肌痉挛和痉挛状态。节段性痉挛选用鞘内注射巴氯芬(intrathecal baclofen,ITB)治疗,并辅以局部BTX—A治疗以减轻局部症状。在脑卒中、脑外伤后遗症所致的肢体痉挛治疗中,BTXA注射后患肢肌张力改良Ashworth评分、步速、步长、踝关节活动度均较治疗前明显改善。患者出现轻度下肢无力。持续4—6周后自行好转。

3.区域性阻滞用药:当一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛,可用可逆的局部麻醉药物和作用时间较长的酚类、乙醇类,进行肌肉内注射或支配神经附近处注射、即神经肌肉阻滞和神经周围阻滞,以降低肌痉挛,它们也是抗痉挛药物的重要组成部分。局部麻药物作用短暂,多用于诊断和试验性治疗利多卡因作用快,弥散广、性质稳定,临床常用。

05.物理因子治疗
1.功能性电刺激:功能性电刺激(FES)是通过电流作用于人体组织,使之产生功能性活动的一种疗法,缓解痉挛的原理是通过电流直接刺激痉挛肌肉,使之产生强烈的收缩,引起肌腱上Golgi腱器官的兴奋,经Ib纤维传人脊髓,产生反射性地抑制主动肌痉挛的作用,或通过刺激拈抗肌的收缩来交互抑制主动肌痉挛的程度。
2.生物反馈疗法:生物反馈疗法是应用电子仪器,将人们正常意识不到的身体功能变化转变为可以被人体感觉到的信号(如视觉、听觉反馈),再让患者根据这些信号,主动地、有意识地学会控制自身不随意功能的训练方法。目前,肌电生物反馈的发展趋势是肌电生物反馈与功能性电刺激结合。
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3.温度疗法:温度疗法一般包括冷疗法、热疗法和水疗法。冷疗法是利用低温作用于人体,使肌肉在温度极低的情况下,神经肌肉的传导速度被减缓,肌梭的兴奋性被降低,从而相应地抑制了肌肉的痉挛。热疗法是通过刺激皮肤温度感受器,减缓了纤维神经传导速度,从而降低了肌梭的兴奋性,可短时间的缓解肌肉痉挛。

4.其他理疗方法:可采用的方法还有脊柱旁电刺激、直肠电刺激、电极埋入性电刺激、振动治疗等。

06.矫形器的使用

可利用上肢或下肢矫形器矫正痉挛。如用于内收肌痉挛的外展矫形器,用于屈肘肌痉挛的充气压力矫形器,用于足下垂内外翻的踝足矫形器等。其作用除了能防止肌痉挛的加重外,还能防止挛缩,应早期积极采用。
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07.外科手术治疗

除了部分严重或症状持久及肌肉固定挛缩的患者,很少采用外科手术来处理痉挛状态,痉挛的外科处理主要针对四个不同水平的解剖位置,即大脑、脊髓、周围神经和肌肉,但前三者对痉挛的疗效不理想或副作用严重,目前对下肢严重痉挛可以采取脊神经后根部分切除术。针对肌肉骨骼的手术方式治疗痉挛引起的挛缩方面起着重要的作用,如跟腱延长术,可缓解跟腱固定挛缩畸形。内收肌腱切断术有时对严重的内收痉挛有效,但上肢手术的效果较差。

08.机器人辅助训练

近年来发展起来的机器人辅助训练技术,不但能够显著提高脑损伤患者上肢的运动功能,而且有一定的降低痉挛作用。有人研究指出机器人辅助训练对上运动神经元损伤所致上肢痉挛有一定的减轻作用,主要通过重复性牵伸和反复运动来实现。其机制为:①肌肉与关节结缔组织的蠕变;②肌梭传人率的适应;③中枢神经的机制;④主动训练对痉挛的调节。机器人辅助训练与传统的康复训练最大的区别是大大的减轻了治疗师的劳动强度,在相同的训练时间内,能够提供高强度的训练而降低上运动神经元损伤所导致的上肢痉挛,提高了康复训练的效率,是一种非常有前景的、新的康复训练手段,随着科技的进步和临床研究的深入,机器人辅助训练在神经康复的领域必将发挥重要的作用。
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痉挛是多种病因损害中枢神经系统所致。针对不同病因,痉挛可用相应的神经病学的、外科学的、康复的以及心理社会的方法,中医药疗法与现代康复治疗技术的方法等进行治疗,能够更有效地防治脑卒中后痉挛性瘫痪,降低致残率,并可大大提高患者的生活质量。

参考文献:
成杰 梁娟《中国康复医学杂志》脑卒中痉挛状态的康复治疗
汪琴 周贤丽等人《中国临床康复》 综合康复疗法干预偏瘫肌痉挛
孔莉 林智《中国康复》 脑卒中后偏瘫患者肢体痉挛的家庭康复治疗
孟兆祥《国外医学:物理医学与康复学分册》痉挛
文章:冯燕鹏
图片:部分来源网络|侵删
编辑:冯燕鹏

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