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[心情驿站] 高级康复治疗师, 不如初级医生, 中国康复医学二十年之怪现状

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下砂 发表于 2021-1-2 09:15 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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每年,至少7000万人需要康复治疗,住院康复却只有157万人次;中国需要70万康复治疗师,却只有5万。

两个多月前,国庆前夕,从成都出发的自驾游中,轿车侧翻,50多岁的黄茹(化名)当场昏迷,被救护车直接送到了华西医院,手术。

术后第6周,黄茹来到四川大学华西医院创伤骨科复查,X光片上隐约可见梭形骨痂阴影,说明骨头长势良好,主刀医生告诉她,可以练习双拐走路了。

然而,黄茹的膝关节弯曲度数并不令人满意——她只能坐在床边,双腿自然垂下时,小腿被动弯曲90~100度,无法如常人那样伸直和后踢。

年纪大了,黄茹还有严重贫血,稍微一动就头晕,出院后,她的重心完全放在如何“吃好睡好把气血养足”,唯一的治疗措施是在家烤灯促进伤口愈合。期间,她尝试过趴着练习屈膝,但到了一定角度后,疼痛再度袭来,家属又“下不了手”。于是,康复训练计划如同她的肌肉和关节一样,一直僵持着。

而在专业的康复治疗师看来,黄茹这类的骨折,拖得越久,康复之路越不好走,最终只能用“暴力”手段强行掰开关节活动度。

对外科来说,放下手术刀,病人生命体征平稳,救死扶伤的使命便告终结,术后简单嘱咐几句“适当运动”,剩下的事情便交给时间。

然而,就像复原一幢倒塌的楼宇,手术是稳固楼盘的基石,功能的恢复却是一层层楼的重建,而屋内的玻璃装饰品却很难破镜重圆。无论是车祸或摔伤引起的骨折病人,还是每年新发550万的脑血管意外患者,要想恢复,手术不是结束,康复才是开始。

在中国,千千万万个病人如黄茹一样,他们有康复需求,却因种种原因被耽误。

深圳市第二人民医院脊柱外科主任医师周文钰曾向健闻感慨中文词汇的博大精深:很多骨科医生总是说“多注意休息,适当运动”,“适当”似乎囊括一切,但又鲜少有人说出具体的量化标准。与此同时,民间对于“伤筋动骨一百天”的理解,仍然是躺床上休息几个月。实际上,如果一直躺着不运动,患处的肌肉会出现萎缩,继而影响关节活动。

直到复诊时,主刀医生建议她向康复治疗师求助,黄茹才认识到问题的严重性。

她试图通过私人关系请康复治疗师上门,遭到婉拒后便没再坚持。几经打听之后,黄茹选择了一家针灸工作室——她有一位手臂骨折的朋友在接骨后来此针灸,无需康复治疗就恢复如初。身边活生生的案例,以及心底对中医说法的认同,让原本萌芽的运动治疗计划暂时搁浅。

尽管,她家就住在华西医院附近,却从不曾去看过一次康复门诊。

汶川地震——康复医学发展机遇

如果去华西的康复科看看,黄茹可能会震惊于那个800平米的大型物理治疗室,里面一张张黑色橡胶床排列而立,身后是双杠、脚踏车等助健设备,几乎像个另类的健身房。

然而,她有没有机会在那里“抢”到一个床位也许会是另一个问题。

排队入华西康复中心的病人,等十几天到一个月的情况都不罕见,如果黄茹在骨科时便提出要求转入康复科,可能会快一些,然而,她了解到这一点的时候,已经出院了。另外,即使入住了康复科的病房,体验各项治疗和理疗也要掐准时间。每天8点和13点前,护工们早早推着病人们等候在各间治疗室的门口,来自肌肉骨骼、脊髓损伤、运动医学病房的病人们相聚在此,上演一场“抢床”大战。

成立于上世纪80年代的华西康复科,从自制矫形器具、租旅馆房间做病房开始,用几十年时间积累起了康复治疗的经验。而最令这里的医生们痛心的,也让这里后来有了长足发展的,是那场举国闻名的灾难——2008年汶川地震。

官方数据显示,汶川地震共造成69227人死亡,374643人受伤,17923人失踪。

“数以万计的幸存者成为永久性的伤残人士,需要长期的康复医疗服务。”四川大学华西医院康复医学中心主任何成奇在撰写的论文中推算了地震的康复需求数据——仅仅骨折伤员就有6.8万人。

上万份骨折、脊髓损伤以及挤压综合征等临床病例,虽然让何成奇带领的康复团队有了第一手的治疗经验,却也暴露了康复医学的短板。在后来的经验总结中,何成奇无不惋惜地谈到,汶川地震5月后,康复治疗才开始介入,错失了伤员的康复良机。

大多数断骨可以在3个月后恢复,但因骨伤卧床不动而导致的关节粘连僵硬, 如果缺乏专业康复训练,很可能令患者就此成为残疾。决定成败的关键在于早期康复的介入程度和时间,介入越早越能有效减轻伤残程度和防止并发症。

在近代康复医学发展中,“二战”是一个决定性阶段,当时各国在解决大量伤员的问题上可以大概分为两派:以美国为首的康复派,着重研究康复器械,最大限度地训练伤残人员,为他们配上假肢,帮助他们创造就业机会,使他们回归社会;以前苏联为首的疗养派,投入大量人力物力建造疗养院、荣军医院,雇请了大量的护理人员为伤员提供优厚的医疗护理,许多伤员有专人喂饭、穿衣、照料日常生活。

哪种更有效?

若干年后,美国伤员重新就业,回归社会,而前苏联伤员逐渐远离正常人的序列,答案呼之欲出。

我国在解放战争后选择将伤员遣返回家,错失了康复医学发展的黄金时期,传统的理疗科、体疗科也发展缓慢。直到1980年代,原卫生部医政局官员带队前往日本、美国等地考察康复医学时受到触动,选取若干医疗机构试办康复中心,加之国际上也对远赴重洋的康复学者予以资助,才使得中国的康复医学有了系统发展。

如今,在以美国为首的发达国家和地区,骨科机构已经采取骨科手术与康复治疗“一体化”的模式,即骨科医生与康复医生、康复治疗师、责任护士共同组成骨科康复团队,制定康复方案。

而在目前的中国,只有少部分技术实力较强的医院能够实现骨科康复的早期介入,对患者进行康复指导和科普宣教,大部分医疗机构仍然存在“重手术、轻康复”的落后观念,使患者错过最佳的康复时机。

汶川地震后,在2008年8月召开的全国医政工作会议上,原卫生部部长陈竺强调,地震伤员的康复凸显了我国康复医学基础的薄弱,该学科的发展落后于其他临床学科,甚至成为了医疗服务这个“木桶”中的“短板”。

此后,康复医学才终于迎来了迟来的医保的“利好”。2010年,“运动疗法”等残疾人医疗康复项目首次纳入医保,2016年,又增加了“康复综合评定”等20项医疗康复项目。

2011年,原卫生部制定《综合医院康复医学科建设与管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》,其中规定二级以上医院必须设置康复医学科。这项政策在全国掀起了一波康复学科新建潮。

2013年,华西康复科的“主战场”搬至温江院区。这里远离闹市,就连医院门口的大道也只见大货车来往的身影。占地122亩的园区内,一幢主楼孤零零位于中央,病人做完一天的治疗,傍晚就沿着主楼旁的绿化带散步,赶在19点关门前回到病房。
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华西康复科 陈鑫拍摄

康复“开荒”:租用旅馆、请木匠

从租旅馆房间到坐拥整层楼,从16张病床扩增至200余张,华西康复医学之路走了24年,历经几起几落。正是一代代人不断累积的病例效果,塑造了康复医学发展的今天。

现年81岁的华西康复科创始人熊恩富,从1965年大学毕业后就留校华西工作,他的医学之路始于骨科,最终归宿在康复。

1985-1987年,熊恩富在莫桑比克马普托中心医院骨科工作,这段经历,让他认识到康复医疗对病人术后健康恢复的重要意义。后来,他又被派去康复领先的香港学习半年。两段学习经历,让这名骨科医生更加坚定了重建华西康复科的决心。

没错,是重建。

老华西有过“理疗”,50年代也开展过“理体疗”,但都“被下马”,直至1981年才以理疗科的身份列入医院临床科室,后又成立物理诊断治疗科。

1989年11月,在卫生部将“康复”作为评审三甲医院必备条件驱使下,华西康复中心在理疗科的基础上破土而出,这让熊恩富看到康复医学发展的希望。这位以髋关节置换术见长的骨科医生答应兼任康复主任,前提是“不离开骨科”,这也决定了科室定位为骨科治疗的辅助和延续。

然而,待华西顺利通过评审后,最初的承诺却成为一场幻梦。理疗科牌子没有变,医院各种正式公文上也仍称理疗科,15张病床及治疗室许诺也未兑现,自己做的写有“康复中心”的牌子也没能在理疗室门口挂上几天。

那是真正一无所有的年代。没有训练道具,他们就自己请木匠打造双杠雏形,甚至自制简单矫形器;没有病房,他们就自己在公行道健康旅馆租用了几个房间做病房,收治骨科出院需要康复治疗患者,也为科室挣点钱发奖金,改变连“团年饭”都得靠卖废报纸局面。

最早的康复科成员,只有2名医生、4名护士、不到10名治疗师,多数是原先其他科室年限已高的员工,因体力不支无法从事繁重的临床工作。

最开始,康复科里的主力多数是原理疗室员工,但按照康复医学要求,康复科除完成原来理疗任务外,还需要承担起骨科伤病残诊断和治疗任务,还得在康复中心病房值夜班,时间久了有情绪,有人又回理疗室继续原来的理疗工作。

病房人手不够时,熊恩富只得动员学医员工家属也参加值夜班和照看病房,出差时还得凭借着骨科的关系,请个别骨科医生来查房。

之后,便是公立医院的市场化竞争,带来了近20年“康复”不能报销的困局,科室间争抢病人,康复医学的发展一度进入低潮期。

边缘科室:
谁向康复科转病人就扣谁的奖金

1997年后,华西医院门诊和病房都实行按劳分配。这项旨在提高员工积极性的绩效考核方式,却造成了一个始料未及的后果——病人成了资源。这便不可避免出现了各科“抢病人”的局面。

然而,康复科是一个极其依赖其他科室转病人的科室,特别是骨科、神内、神外这些“大户”。作为西南医疗龙头的华西,更是承担了许多外科手术急性恢复期的重任。而促成这一环节的前提是获取其他科室必须的信任,但在市场的激烈竞争下,纯粹的技术交流也蒙上一层灰色的阴影。

不同科室间的认知鸿沟造成了交流障碍。有的科室不了解康复科究竟能为病人带来什么好处,反而担心如果康复过程中破坏了手术的固定器械,患者最终埋怨外科医生手术没做好。把病人转介给康复科,变成了一个“既存风险,又无利益”的亏本买卖。

90年代末,甚至有科室的主任在全科的大会上公开讲:“谁向康复科转病人就扣谁的奖金”。康复中心做了很多沟通的努力,最终的结果是:对方认为,除非康复中心交由他们管,或者病人在该科做康复治疗的收入全归他们,才肯转介……

而另一方面,早期的康复中心,没有医保定点官方加持,只能靠患者自掏腰包来治疗,许多患者连“试一试”都不愿意,几乎无法为医院创造什么收益。

作为一个无自身基础研究的辅助科室,连康复医保政策都是2010年后才迟迟到来,这些因素无不加剧了康复医学的边缘化。

连医院各级领导和相关科室人员对康复医学的认识仍停留在“理疗、按摩”的阶段,关心康复的医生护士才问:“你们康复科究竟做些什么?”

医院层面甚至有过将康复中心搬到没有电梯的干休所6楼,院长还说“可以派工人背病人上下楼”,被熊恩富他们拒绝,最后不了了之。

熊恩富感慨,我们没有经过现代康复医学洗礼的康复医生和康复技师,没有人才优势,也不是医院经济效益高的科室,在科室间竞争中处于弱势,设备更新困难重重,唯一超过10万元的牵引床也是在针灸科买了以后才申请买到的。

抢病人、与其他科室互不理解、康复理念不被接受,华西康复曾经面临的“昨天”,也是今天全国康复科的发展现状。

在生物反馈治疗室里,几位来自西南地区的治疗师闲聊起各家医院的情况。治疗师A说:“康复科自己的病人不用,把机器推到其他病床,治疗压疮,赚来的钱两个科室分。”治疗师B不屑:“谁用你康复科的机器来做,我们骨科主任直接自己招了个康复治疗师,就问你服不服。”

兄弟学科不敢转,康复科不敢接,两败俱伤的局面最终由患者接了盘。

在华西进修的王怡晗(化名)现在还记得,一位还在念高中的男生第一天来到康复科时,人端坐在轮椅上,腿却无力地挂在轮椅上,直直地伸向前方。

男孩胫骨骨折术后在家静养3个月,发现整条腿都动不了,家人到处打听,直到了解到了康复科的存在。经过半年的康复治疗,他才勉强可以屈膝90度。因为治疗耽误了学业,男孩不得不办理退学,郁郁寡欢。

“他的膝关节太硬了,”王怡晗谈起这位病人时忍不住叹息,“如果早期动的话,就不会有这种情况。”

科室间说通了,病人意识却仍不一定到位

骨科与康复的合作,几乎是每个医院的痛点。王怡晗至今记得,在她从业的医院,一次内部会议上,骨科主任直接拍案质疑康复科,“你们了解骨科吗?”面对这样的“灵魂拷问”,她只能无奈地笑笑,“我的确不了解”。

王怡晗所在的医院,康复科主任出身神经外科,建科8年至今,也只有8名治疗师,主要针对偏瘫、脊髓损伤等神经康复。按照设想,该院计划于明年开展骨科康复。

医院派治疗师进修学习时,王怡晗毫不犹豫地选择了华西,这所本就以骨科见长医院的在汶川地震后的迅猛崛起,几乎是康复界的一个神话。

这次她在华西进修三个月,有两个月里,每日跟着骨科团队一起查房,进入病房为患者进行术前术后的康复宣教,甚至抱怨“来华西之后,就发现骨科要学习的知识,有点太多”。

这种“驻扎”是当年康复科与其他科室冲突的结果,也是磨合的产物。

一开始,因为骨科和康复科合作困难,华西康复科派了治疗师尹子文去骨科住了一年,没有具体开展过治疗,就是学习骨科知识,甚至上手术台。当时骨科提出的要求是,可以合作,但你们的治疗师必须懂骨科所有的知识,对答如流,我们才能够放心地把病人交出去。

一年后,尹子文终于取得了骨科的信任。当然,中间也少不了汶川地震的契机,“天时地利人和”的条件下,达到了两个科室现在的稳定合作。如今,他是骨科治疗前移组组长。

然而,科室间说通了,病人意识却不一定到位。

中国大部分患者及家属、甚至部分医务人员在理念上仍停留在“重手术、轻康复”的阶段。他们愿意在手术上花费巨资,却对康复持保守态度。有患者在骨科住院11天等待手术,花费4万元,但听到康复科平均住院21天花费3万元的价格时,却会迟疑“能不能少做些项目”。

一项临床存在大量需求,又顺应国际发展潮流的新兴学科,却迟迟没能深入人心。站在病人视角看,手术后越早回家休息越省钱,谁愿意无缘无故多花一笔钱呢?但从长远看,如果没有把握住早期康复的机会,将会需要更多时间财力,未来几个月也解决不了问题。

更何况,除了骨折术后相对短时间内能看到成效,很多神经受损病人(偏瘫、脊髓损伤)的康复之路似乎看不到尽头,不仅看不到康复成效。这部分病人往往伴有严重的心理创伤,情绪低沉,对生活不抱希望。

7000万需求背后,65万康复治疗师缺口

根据原卫计委统计年鉴数据:

2014年全国医院康复科接受住院康复治疗人次157万次。而单以康复需求最大的老年人群体来看,我国1.38亿老年人群中需康复人数高达7000万。实际入院患者与潜在需求患者人数上的巨大差异。

目前,国内只有少数三甲医院真正做到“治疗前移”,而更多的,作为分级诊疗体系中的毛细血管,更适合患者就近康复的市县公立医院、社区医院,尽管康复工作正在开展,情况却不容乐观。

一位知名三甲医院康复科主任告诉,目前县医院存在的主要问题包括:第一,技术掌握的不全面、不规范;第二,康复专业人才的缺乏;第三,康复设备以中医康复为主,现代康复理念太少;第四,医保报账覆盖程度有限。

技术、理念和医保的问题,也许都可以随着时间解决,而人才的问题,如果现在不重视,也许会随着时间愈加严重。

中国康复医学杂志中曾披露过一个康复治疗师的国际标准,每10万人50名康复治疗师,按照14亿人口计算,中国需要70万康复师。而据毕马威专家访谈,中国现有康复治疗师仅5万,缺口有65万。

在老一辈医生的观念里,康复医学是个不受待见的学科。 有受访者谈起最初学医的经历:“当初因为考不上外科,才选了康复医学这个新开设的专业。”

康复科最重要的工作人员是康复治疗师。一名本科起点的康复治疗师,至少需要4-5年的本科教育和1年的规培,才可参加考试医技类的考试执业上岗,从专科执业的初级治疗士,到本科毕业的初级治疗师,一路成长,最高可评为高级治疗师。

尽管华西作业治疗室门口会贴上“技师≠治疗师”,但在众多治疗师的名牌上,仍然写着“技师”。这也恰恰暴露了康复治疗师的从业尴尬。国际上已经将物理治疗、作业治疗、言语治疗等作为独立职业、独立教学培养,甚至美国还将博士作为从事物理治疗的门槛。但我国仍把康复治疗师归为技师,没有单独的注册体系。

中山市人民医院主管康复师王逸非甚至用段子自黑:刚工作的时候,听到有病人喊“师傅,按摩”,他会认真地走上前和患者解释;工作三五年后,面对同样的无奈,他选择回应一声“好的,马上”。

除了患者的不理解,技师的职称还“确保”了康复治疗师的收入与康复医生相比要差很多,更重要的差距还在于两份工作的晋升前景。

以上海市为例,三甲医院的主任医师年薪约六十万,而类似资历的康复治疗师的年薪可能只有主任医师的一半多。正高、副高临床医生还可到各个医院挂牌背书,但康复治疗师这个靠手艺吃饭的职业,难以赚取挂牌收入。

知乎上,有人提问“学历不高,无医师资格证,属于医学技术人员,康复治疗师年龄增大后的出路是什么?”,在这个问题8万多人浏览的问题下,只有25个回答。

临床从事神经及肌骨康复的治疗师“老蒋头”描绘了一个有些心酸的场景:同样是60岁白发苍苍,医生坐门诊是“吃香”,治疗师做床旁康复、做手法,面对一个年龄比你还小的中风患者,一切尽在不言中。

一位已经升任负责人的华西治疗师感慨:一个高级的治疗师,也不如一个初级的医生。

康复,渴望着一场“消费升级”

康复科的未来在哪里?

周文钰向我们讲述了他的故事。

4年前,周文钰腰腿突然疼痛。他是深圳市第二医院脊柱外科主任医师,一个本专业的医生,得了本专业的疾病。他在第一时间做了腰椎间盘突出手术。那时,他还不到40岁。

术后2周,他选择了一家德国的骨科医院休养,希望可以暂时摆脱繁重的临床工作。康复理念是悄无声息进入他的视野中的,如同康复治疗不知不觉在骨科术后超早期就已经介入。术后6周,他已经能够打篮球,尝试慢跑,看似日常的训练正是运动疗法的体现。

回国后,周文钰同样处于早期阶段时就做了运动,但腰酸背痛又开始出现,坐半小时起身就抬不起腰,可想而知一台手术下来的艰辛程度。同事们见状劝他“不要那么早做运动”,于是,运动计划便告停滞。

转机出现在次年。2017年,周文钰前往哈佛大学医学院访学,在波士顿Spaulding康复医院参观体验时,他真正接触了物理治疗。在测评中,康复团队认为,外科医生经常弯腰动手术,核心肌群处于不稳定状态,容易导致腰椎问题。经过一些简单的训练指导,周文钰坚持练习6周后,腰痛症状明显改善。

这使得周文钰进一步地深入思考了康复与手术治疗。

康复开展的前提,是不影响外科的手术结果,对病人的功能恢复带来一定帮助,又能很好地缓解了床位紧张的压力。

在没有康复医学的年代,严重脑血管意外、脊髓损伤等患者,几乎就被宣告了死刑,很容易会死于长期卧床引发的并发症。而现代康复,哪怕仅仅是被动活动身体,也增加了他们生存机遇。

然而康复所做的又不仅如此,治病保命只是基础医疗,真正的现代康复科却远不仅如此,内科的糖尿病、冠心病,外科的烧伤、感染,前列腺炎,妇产科的盆腔炎、产后尿失禁,肿瘤手术及放化疗并发症,耳鼻喉各种急慢性炎症等都在康复医疗的范畴之内。

康复医疗,代表了人们更希望尽快回归从前的生活的愿望,让运动员可以重回赛场,让徒步爱好者可以继续穿越山河大海。这几乎如同一种对健康的消费升级,帮助你回到从前的生活,将手术带给你的改善最大化。而这一点,在中国显然还很远。

站在华西800平米的物理治疗室,目光所及,大部分骨折病人活动度都不错。放在十年前,因为早期没有运动,造成关节受限、腿脚不便的病人可以说是司空见惯。而在今天,病人在医院度过急性恢复期后出院,回归社区后,康复治疗又断了。

如何让康复医疗更可及?

显然,公立医院揽不住不断上涨的康复需求,如果能让三甲医院接住术后急性恢复期病人,待基本功能恢复后,再推给病人周边侧重某一亚专业的社区、民营机构,建立一个自上而下的康复网络,或许是更好的方案。

从骨科起步,介入神经康复和疼痛损伤,逐步走向运动医学和产后康复,康复医学的领域还在不断扩展,中国的康复医学之路还很漫长。
文章/图来源||八点健闻
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