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[分享] 昏迷患者如何进行神经系统查体?

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物是人非 发表于 2021-1-3 10:16 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题
 

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昏迷患者病情危重,必须快速和准确地对全身情况特别是神经系统功能情况作出评价,尽早发现病因并进行救治。昏迷患者如何进行神经系统检查,看看以下 5 招你都会了么?

一、眼睛

1. 静止时眼球位置
正常睡眠时两眼球稍向上旋,但是昏迷时眼球位置可变化,包括以下几种:
(1)眼球浮动:浅昏迷时眼球可见水平或垂直性自发性浮动,提示大脑半球病变而脑干功能保留;但是昏迷加深则眼球浮动逐渐消失,固定于正中位;
(2)分离性斜视:昏迷患者出现垂直性分离性斜视(一眼向上另一眼向下)说明后颅窝病变,如小脑损害;
(3)向下偏视:即凝视鼻尖,可见于丘脑或丘脑底部病变,或中脑广泛性病变。
2. 反射性眼球运动
昏迷时患者眼球自发性侧向运动消失或受限,可利用反射性眼球运动检查来测定侧视及垂直运动的范围。如可进行转头试验:即慎重、快速、水平方向转动患者头部,可见两眼很快的协同转向对侧。如伴脑干损害可见下述征象:

(1)无反射性眼球运动:提示中脑、脑桥及延髓上部双侧病变;
(2)一侧脑桥病变:头转向病灶侧时两眼偏向病灶对侧;头向病灶对侧转动时两眼球不动;
(3)一侧中脑及脑桥部分性病变:头转向病灶时病灶对侧眼外展,病灶侧眼球不能内收。
3. 瞳孔
(1)瞳孔缩小,光反射存在:提示下丘脑或脑桥病变;下丘脑病变瞳孔呈中度缩小(2~3 mm),而脑桥被盖部病变则呈针尖样瞳孔,另外吗啡或镇静药物中毒也可出现针尖样瞳孔;

(2)一侧瞳孔散大,光反射消失:各种原因造成的动眼神经麻痹(颞叶钩回疝、后交通动脉瘤);
(3)双侧瞳孔散大,光反射消失:提示严重的中脑损害或胆碱能拮抗剂中毒;
(4)瞳孔固定于正中位提示中脑病变或催眠药格鲁米特严重过量;
(5)光反射消失通常与昏迷程度一致,但巴比妥中毒虽呈深昏迷,但仍可见较弱光反射。
4. 角膜反射
(1)角膜反射是判断意识障碍程度重要标志之一,如果双侧角膜反射消失说明昏迷程度较深;

(2)另外还需注意两侧角膜反射是否对称;一侧角膜反射消失见于同侧三叉神经或延髓病变;
(3)高位脑桥和中脑未受病变累及,刺激角膜会引起眼球向上运动(Bell 现象)。

二、运动功能检查

1. 肢体姿势:瘫痪侧肢体常外旋,即下肢外旋征;急性偏瘫者头、眼常向病灶侧偏斜;
2. 自主运动:无自主运动侧肢体为瘫痪侧;如无自主运动可给予疼痛刺激或将两侧肢体同时抬起,让其自然下落,其中下落快的一侧为瘫痪侧;
3. 深昏迷时,全身肌力低下,腱反射消失,病理征双侧均可阳性,此时判断瘫痪侧较困难。

三、感觉检查

通常可通过深压眶上缘、胸骨或指甲床观察昏迷患者对疼痛刺激的反应。
1. 浅昏迷对疼痛刺激有反应,深昏迷时则感觉完全丧失;
2. 疼痛刺激诱发去皮质强直反应(屈肘、肩内收、腿及踝部伸直):提示丘脑本身病变或大脑半球巨大病变压迫丘脑;
3. 疼痛刺激诱发去大脑强直反应(伸肘、肩及前臂内旋、下肢伸直):提示中脑受损;
4. 疼痛刺激后双侧肢体呈现对称性姿势提示双侧病变或代谢性疾病,单侧或非对称性姿势提示对侧大脑半球或脑干病变。

四、反射检查

1. 深浅反射:一般昏迷患者无局限性脑部病变者,其深浅反射呈对称性减弱或消失,但有时随昏迷程度加重可有深反射亢进及病理征阳性。
2. 病理反射:昏迷患者出现病理反射提示病变累及脑部(原发或继发)或昏迷加重。
(1)继发性脑病病理反射多为双侧性;
(2)局限性脑部病变其病理反射多为单侧性,随着患者意识障碍加深,另一侧也可出现病理反射。

五、脑膜刺激征

1. 昏迷患者必须检查脑膜刺激征;
2. 深昏迷患者脑膜刺激征可能消失;
3. 脑膜刺激征阳性需警惕:
(1)脑膜炎:脑膜刺激征明显,甚至可致角弓反张;
(2)蛛网膜下腔出血:出血最初数小时(甚至 24 小时内)可无脑膜刺激征;
(3)脑疝有时也可出现脑膜刺激征,且颈强直征明显;
(4)颈强直与 Kernig 征分离需警惕后颅窝占位病变和小脑扁桃体疝。
 

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阿谦 发表于 2021-7-3 13:53 | 显示全部楼层
 
谢谢分享
 
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