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[分享] 卒中肩痛的原因分析与康复治疗新技术

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王修平 发表于 2021-1-5 13:43 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题
 

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一、概述
卒中肩痛分辨率高达34%-84%,常于卒中后1周-1月发病,严重影响患者康复训练的进行,延长了患者的住院周期;

卒中肩痛的原因分析与康复治疗新技术

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同时,肩是一个灵活性大、活动度大的关节,由7个关节组成结构精密而又复杂,但稳定性不足,因此容易发生损伤。

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二、肩关节的解剖和生物力学特性

下面,我们从肩关节的解剖基础入手,为大家详细介绍肩关节的功能及生物力学特点。

肩关节的骨性结构基础:肱骨头、肩胛骨。同时还有相关的解剖结构:肩峰、喙突、肱骨头大结节、股骨头小结节、肩胛冈等是肌肉、韧带附着点的重要标志。

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肩袖的构成其解剖特征:肩胛下肌、冈下肌、冈上肌、小圆肌四块肌肉的肌腱部分在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩胛下肌起自肩胛下窝,止于肱骨小结节;冈上肌起自冈上窝,止于肱骨大结节上部;冈下肌:起自冈下窝,止于肱骨大结中部;小圆肌:起自肩胛骨外侧缘上2/3的背侧,止于肱骨大结节的下部。

卒中肩痛的原因分析与康复治疗新技术

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肩关节的韧带结构中,喙肩韧带起自肩峰前缘,向前下方走行,止于喙突后面,与肩峰、喙突共同构成喙肩弓。限制肩关节向前方移位。

卒中肩痛的原因分析与康复治疗新技术

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肩关节周围的滑囊结构包括肩峰下滑囊、喙突下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊、肱二头肌长头肌腱腱鞘等,受到摩擦、撞击等慢性刺激或损伤而引起滑膜炎症,滑膜充血、水肿、渗出增加,使滑囊肿胀、张力增加而产生剧烈的疼痛,甚至可造成周围组织的粘连、滑囊内的粘连、纤维性的闭锁或者钙质的沉积。

卒中肩痛的原因分析与康复治疗新技术

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肩关节的稳定主要依赖两个方面:两对力偶,肩胛骨稳定性。

冠状面力偶:三角肌、冈上肌、小圆肌、大圆肌组成一对力偶,以平衡肩关节的外展与内收,把肱骨头包容在关节盂形成的槽中。

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水平面力偶:肩袖前方的肩胛下肌和后方的冈下肌围绕着肱骨头形成一对力偶,以平衡肩关节内外旋,肩胛下肌和冈下肌压缩可以把肱骨头包容在关节窝的中央。

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肩胛骨的稳定,上斜方肌上提肩胛骨,中斜方肌内收肩胛骨,下斜方肌下降肩胛骨。前锯肌肩胛骨紧贴胸壁肩胛下角外旋。上斜方肌过度激活,中、下斜方肌和前锯肌控制能力变弱。

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正常肩关节活动时当上肢外展时,肱骨运动与肩胛骨外旋的角度比为2:1肌张力正常时,整个运动模式平稳有规律地进行,如果没有肩胛骨的旋转,上肢不能完成外展或举过头顶。

三、脑卒中肩痛的类型

结合临床病例,讲解脑卒中肩痛的类型,包括:肩关节半脱位、撞击综合征、肩手综合征、关节囊炎、痉挛和挛缩、臂丛神经损伤等。

(1)肩关节半脱位

肩关节半脱位普遍发生于脑卒中后软瘫期患者坐起时,其本身并不引起疼痛,但极易引起损伤。

  • 临床常用诊断方法


触诊法:患者取坐位,双上肢自然下垂于体侧,检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离,以其间可容纳的横指数表示脱位的程度。

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  • 三种类型


下方脱位,表现为肩胛带张力丧失或提肩胛肌主动活动丧失,导致肩胛带下垂,尤其是前锯肌丧失了上提关节盂及肩胛旋向前的共同作用,致肩关节向下倾斜,从后面观察,肩胛骨靠近脊柱,肩胛下角内收明显,较健侧低,肩胛骨胸壁缘被拉离胸壁,成为 “翼状”肩胛骨;

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前方半脱位,肱骨过分伸展和内旋,肱骨头相对关节盂偏向上前方,屈肘,旋前或旋后;

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上方半脱位,神经系统损伤后,神经张力增高,颈区增高的张力上提了锁骨和肩胛骨,而软瘫的躯干肌不能从下面对抗肩胛带的上提,关节盂、肩峰和锁骨被拉向上,离开肱骨头,瘫痪臂的重量阻碍了肱骨头的附属运动。

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(2)肩撞击综合征

脑卒中后患侧肩胛骨肱骨运动规律丧失,肱骨外旋不充分,肱骨头在关节盂内下移不充分。患肢被动抬起,肩胛骨旋转有一个延迟过程,肩峰和肱骨头之间的结构受到两个坚硬骨质的机械性挤压,被挤压的结构出现疼痛。

包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂等。

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  • 症状:疼痛


发病:疼痛成隐匿性进展

部位:肩前外侧有时放射至肘

方式:肩关节运动到某一部位

夜间疼痛:只在患侧卧位时疼


  • 特殊检查


Neer征
包括两部分,一为患者在肩胛骨平面保持手臂内旋,做肩关节上举动作的过程中诱发疼痛;二为将手臂外旋,然后做上举动作,则不能诱发疼痛或疼痛减轻。同时符合上述两部分表现即为Neer试验阳性。

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Hawkins试验
患者肩关节前屈90°,屈肘90°时,内旋肩关节诱发疼痛,即为阳性。

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  • 影像学检查

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(3)肩手综合征

肩手综合征又称为反射性交感神经营养不良障碍或I型复杂性区域性疼痛综合征(CRPS),分为三个时期:

第I期:患者的手非常突然地水肿,且很快发生运动范围明显受限,水肿主要出现在手背,手的颜色呈橘红色或紫色,特别是当手处于下垂体位时手有微热及潮湿感,患侧肩关节及腕关节疼痛,关节活动范围受限,特别是前臂被动旋后受限明显,腕关节背屈受限更为显著。做被动,背屈时有明显疼痛感。常持续3-6月。若积极治疗,常常可改善症状,并控制其发展。未经治疗则有些很快转入第Ⅱ期。

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第Ⅱ期:肩痛、运动障碍、手的水肿减轻,血管运动性变化,如皮肤的湿度增高和发红,几乎每位患者均有残存。患手的皮肤和肌肉明显萎缩、手指呈爪型。X线可见骨质疏松。治疗困难。

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第Ⅲ期:水肿和疼痛完全消失,未经治疗,手的活动能力永久丧失,造成永久性后遗症,成为固定的特征性畸形手。

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  • 诊断标准


1.手和腕部水肿
2.手部血管舒缩功能改变
3.腕、掌指关节、指间关节触痛
4.皮肤温度改变,异常出汗

(4)关节囊炎

关节囊炎,又称作冻结肩,一般由制动、滑膜炎、关节组织代谢性变化引起,表现为肩痛、外旋<20°,外展<60°。

  • 临床检查



前屈外展上抬 0度——180度

外旋 0度——60度

内旋 体侧——6、7胸椎棘突

全方位功能受限


Apley摸背试验(Apley Scrach Test)粗略估计内旋外旋活动度。

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  • 辅助检查:影像学没有明确的阳性改变
  • MRI


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(5)其他

痉挛引起的肩痛,痉挛程度增加后,软组织变短,短缩肌肉过度募集,牵张反射增强,恶性循环,关节软组织挛缩。

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卒中后臂丛神经损伤亦可引起肩痛,臂丛神经受牵拉。体检:冈上肌、冈下肌、三角肌、肱二头肌无力和萎缩。可通过肌电图检查鉴别。

四、卒中后肩痛治疗新方法

健康宣教

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体位摆放

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关节被动活动

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神经肌肉促进技术

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五、总结

(1)卒中肩痛发生的主要原因

早期:肩关节半脱位,肩袖损伤,复杂性区域疼痛综合征第一型较常。

痉挛期:撞击综合征、关节囊炎、复杂性区域疼痛综合征第Ⅰ型较常见。

(2)偏瘫肩痛的系统管理措施

早期:健康宣教、体位摆放、肩关节保护与支持、正确的体位转移与护理、关节活动度的维持, Brunstrom技术对称性训练的早期应用,肩胛带PNF技术的早期应用,超声引导下肩部精准注射尤为重要。

痉挛期:牵伸技术、肉毒毒素注射技术、冲击波治疗技术可起到很好的治疗作用。在不同的阶段不同的时期,合理、正确、个性化选择康复治疗技术,对卒中肩痛的预防与发生及症状控制、功能的出现至关重要。
(来源:手功能康复协作平台)
 

精彩评论4

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王泽鹏 发表于 2021-5-12 10:25 | 显示全部楼层
 
谢谢楼主
 
不易安 发表于 2021-5-16 00:08 | 显示全部楼层
 
谢谢~
 
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