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[分享] 通过反复促通疗法(川平法,RFE)探讨偏瘫患者手指运动的恢复机制。

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康复界彭于晏 发表于 2021-1-19 13:56 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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反复促通疗法(川平法,RFE)的原创者川平和美教授在其出版的《偏瘫恢复的运动疗法-反复促通疗法理论与实践》一文中通过对非障碍侧脑半球功能的再构成阐述了卒中后无论是因感觉性上行纤维的获取还是运动性下行纤维的支配,均不会因一侧脑损伤的原因而完全丧失。另外脑的可塑性阐述了通过运动学习,卒中后不会因为时间的长或短而让患者完全丧失恢复部分运动的可能性。但在现实中多数患者因基于心理学因素,他们会对恢复步行的期望值更高,另外基于神经可塑性运动学,患者自主意识参与有效的下肢运动远比上肢运动更为容易实现,所以现实中偏瘫患者手功能恢复的可能性远比下肢恢复步行的可能性小。

通过反复促通疗法(川平法,RFE)探讨偏瘫患者手指运动的恢复机制。

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功能恢复与运动性下行通路以及损伤后皮层重建通路模拟图

上肢尤其是手功能难道天生就应该比下肢恢复的慢,比下肢恢复的差吗?针对手功能有没有更有效的治疗方法那?我们将通过如下的推文和大家一同讨论,有没有对于偏瘫患者手功能更有效的治疗技术。对于神经肌肉的废用形成,目前习得性废用解释为:患者因发病初期的神经运动能力抑制或不成功的运动意图造成患者的行为压抑,而造成患者的康复治疗不配合,另外长时间的无效运动模式的输入或代偿模式的加重均会让皮质代表区缩小。尤其是对于上肢及手的康复,目前我们对于患者早期的康复治疗多数采用的手段为良肢位的摆放、被动的关节活动度训练、电刺激、及针灸等均属于被动接受的,如此,进行无效的被动运动或错误模式的运动不会逐渐让患者的残存皮质代表区得到强化,反而会缩小甚至或被别的皮质代表区占用。

通过反复促通疗法(川平法,RFE)探讨偏瘫患者手指运动的恢复机制。

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习得性废用形成模式图

可塑性机制证实功能的恢复与有效的运动有关,通过对猴子的运动皮质中手指的控制区域的一部分被破坏后,如果不进行手指训练,功能就不会恢复,而且即使是没有被伤害的手指控制区域也会变成肩膀和肘部的控制区域。然而将非患肢固定,并进行对患肢的手指从孔洞中取出葡萄干的训练时,没有受到破坏的手指控制区域会产生扩大并且麻痹得以恢复。对于人类也是同样。

通过反复促通疗法(川平法,RFE)探讨偏瘫患者手指运动的恢复机制。

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习得性废用的预防或更正

但在实际的康复治疗工作中我们会发现,当您让偏瘫患者手指运动时,他会告知你没有感觉,那么我们如何能够让患者产生运动感觉成了产生手指运动的关键。目前虽没有证据证明大脑运动皮质与感觉皮质一一对应,但在各种神经促通技术中均把感觉与运动进行了密切的联系。反复促通疗法(川平法, RFE)同样对于运动感觉的产生做了更为全面的应用。

通过反复促通疗法(川平法,RFE)探讨偏瘫患者手指运动的恢复机制。

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大脑皮层运动区与体感区的对应关系

偏瘫患者手功能康复应用反复促通疗法(川平法, RFE)中能够让患者产生运动感觉的方法:

1、牵张反射

川平和美教授不赞成对于偏瘫后采取针对阳性症状所运用的抑制手法。他认为采取抑制的手法,将无法把损伤邻近的未损伤的大脑皮质和非损伤侧半球之间所形成的下位中枢神经系统程序编入上位中枢神经系统程序的新的神经通路进行创建,故在大脑皮质内也无法形成新的程序。在RFE手法操作技术中有很多技巧便是利用关节活动度末端进行快速的牵拉关键肌肉而引起牵张反射来诱发肌肉收缩。我们共同回顾一下牵张反射,牵张反射就是反射弧完整的肌肉在受到外力快速牵拉时而出现收缩的现象。牵张反射分为两种:️腱反射,又称位相性牵张反射,即在快速牵拉肌腱时发生的反射。肌紧张,又称紧张性牵张反射 , 即在缓慢而持久的牵拉肌腱时发生的反射,表现为受牵拉肌肉持续地紧张性收缩。人之所以能维持各种躯体姿势就是由于后者存在的作用。当快速牵拉肌腱时,由于肌梭与梭外肌纤维平行排列,肌梭就受到牵拉,使得梭袋纤维上的感受装置受到刺激,发生电位冲动,冲动沿Ⅰa类和Ⅱ类神经纤维经脊髓背根进人脊髓,在脊髓前角与
α运动神经元的胞体发生突触联系,α运动神经元发出纤维到达梭外肌纤维,使其收缩 , 并使肌梭上的感受装置不再受牵拉刺激 , 也就不再发放冲动。当持续而缓慢地牵拉肌腱时 , 肌梭被牵拉, 由于核链纤维对这种 “ 牵拉较敏感 , 所以核链上的感受装置受到刺激而发放冲动, 经Ⅰa类和Ⅱ类神经纤维进人脊髓 , 在脊髓前角与α运动神经元发生突触联系并使后者兴奋 , 兴奋沿传出神经纤维使梭外肌收缩, 完成反射活动。

通过反复促通疗法(川平法,RFE)探讨偏瘫患者手指运动的恢复机制。

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在上位神经中枢发放冲动的影响下,α运动神经元和γ运动神经元可以同时被兴奋 ,α运动神经元兴奋可使梭外肌收缩 , 肌梭感受装置处于松驰状态不受牵拉; 而γ运动神经元兴奋则可使梭内肌纤维收缩, 肌梭感受装置处于伸展状态 , 两者共同作用的结果 , 使肌梭感受装置处于一种平衡状态 。在牵拉肌腱时 , 这种平衡即被破坏。因而 ,α运动神经神经元的作用就在于使梭外肌收缩 , 而γ运动神经元的作用就在于提高肌梭感受装置的兴奋性 。α运动神经元和γ运动神经元同时兴奋的现象称作同激活 , 在同激活中, 由于冲动在α运动神经元上传导较快 , 因而往往是梭外肌纤维收缩在先 , 梭内肌纤维收缩在后 。γ运动神经元发放冲动增多,  α运动神经元发放冲动也就会增多 ,  α运动神经元的兴奋状态取决于γ运动神经元的活动 , 使得α运动神经元可随时调整肌肉的收缩活动 , 维持了梭外肌纤 维经常处于一种持续的肌紧张状态 。
通过上述温习我们知道,能够做出牵张反射的要求有二:1、完整的反射弧。2、快速进行肌肉牵拉或产生肌紧张。

2、皮肤肌肉反射

      RFE对于皮肤肌肉反射同样的重视,在RFE手法操作中,部分运动不方便做出牵张反射,取而代之的是应用皮肤肌肉反射,例如:在操作患者步行训练时,通过快速擦刷腹股沟处引起皮肤肌肉反射,从而更利于髋关节屈曲。另外RFE在应用牵张反射的同时应用皮肤肌肉反射,例如:在前臂旋前旋后运动中,治疗师通过前臂旋前旋后运动末端快速运动引起牵张反射,治疗师的另外一只手快速擦刷旋前圆肌及旋后肌部位,引起皮肤肌肉反射,从而更能容易引起患者的前臂旋前旋后的促通。


3、振动刺激

振动刺激的生理学效应源于紧张性振动反射(tonic vibration reflex TVR)即被刺激的肌腱反射性收缩和拮抗肌的相互抑制,以及在振动刺激中被腱反射和牵张反射抑制的单个突触所产生的反射性抑制。卒中患者因为从脱离上位中枢神经系统的抑制,导致牵张反射异常兴奋而出现肌张力亢进的现象(挛缩),这成为阻碍上肢尤其是手功能康复的因素。振动刺激是具有抑制挛缩作用的一种物理刺激,与反复促通疗法并用有助于实现目标运动。


4、功能性电刺激

      通过研究发现电刺激神经细胞可持续提高神经细胞间的传导效率而取得长期效果(long-term potentiation LTP)。通过研究发现对皮质感觉区和丘脑的电刺激也会在皮质运动区域诱发LTP的发生,反复的主动运动和伴随的上行性的电刺激输入能够更容易地获得新的运动技能。另外通过对末梢神经的电刺激和随意运动时进行肌肉电位诱导的电刺激或功能性电刺激,可以让大脑皮质改变兴奋的程度也得到证实。应用REF对偏瘫患者上肢治疗后的效果远大于传统治疗技术的效果,另外RFE联合功能性电刺激并用的效果有明显于单纯的运用RFE手法操作的效果。大家可以探讨RFE在并用NMES时,除了前文提到的LTP效应外,能否理解为低频电刺激可以人为的创造出肌紧张,从而更容易引起牵张反射。前面讲到,感觉是运动的第一步,通过NMES的并用既人为的创造出肌紧张,有利于产生牵张反射,又有利于目标肌群上行传导至感觉皮质。在通过振动刺激、皮肤肌肉刺激的联合,共同加强目标肌群的感觉输入,配合患者的主观意念,最大限度的开发随意运动机制。在运用RFE对手指屈伸促通治疗时,运用上述条件最大限度的开发随意运动是非常关键的,另外还需注意的是脑损伤后上肢屈曲肌群占尽张力优势,故在运用RFE治疗偏瘫手前需要对手指屈曲肌群进行牵伸(一般1-3分钟)后在通过RFE引导患者产生随意伸展运动,但早期患者在服从治疗师口令进行主动屈伸时,只能进行3-5个屈伸运动,这时需要从新进行手指屈曲肌群的牵伸,以降低屈曲肌群的张力,为微弱的手指伸展肌群创造伸展运动的条件。如此反复进行训练每次20-30分钟,有利于手指代表区的脑功能重塑。另外手指屈曲肌群牵伸后进行过多的口令跟随手指屈伸主动运动,会导致屈肌张力的逐渐加重,患者的主动伸展逐渐减小,患者手指屈伸非常吃力,不利于功能的重塑。在对手指屈曲肌群进行牵伸时,可应用振动刺激,该刺激带来的TVR现象可以明显的降低张力,从而延长每一次牵伸后手指主动屈伸运动的次数。

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谭XX脑梗死两月余评估手指无随意运动

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谭XXRFE并用NMES治疗两周表现

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孟XX偏瘫三月余手指无伸展运动的患者通过RFE联合NMES产生手指随意伸展运动

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于XX三次RFE并用NMES效果

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    于XX六次RFE并用NMES后去除功能性电刺激时的效果  
(来源:康复加油吧  王宜超)

精彩评论6

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陈琼园 发表于 2021-5-12 11:56 | 显示全部楼层
谢谢楼主
不易安 发表于 2021-5-13 04:37 | 显示全部楼层
谢谢~
哈喽哈 发表于 2021-5-14 11:14 | 显示全部楼层
谢谢楼主
柯逸 发表于 2021-5-18 15:47 | 显示全部楼层
谢谢分享
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