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[其他疾病] 尖足,究竟能不能站“斜板”?

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康复界彭于晏 发表于 2021-1-19 14:02 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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   首先,我们来了解一下什么是尖足,尖足是脑瘫的一种表现形式,即宝宝站立时足尖着地,两腿交叉,医学上谓之“剪形步态”,大多是脑发育不全造成的,往往提示新生儿缺氧缺血性脑病、宫内发育异常、早产等多种因素引起的运动及姿势异常。一般由小腿三头肌(腓肠肌和比目鱼肌)痉挛引起,长期得不到合适的处理或年龄增大则会产生跟腱挛缩。脑卒中后遗症、先天性多关节挛缩及马蹄足患儿也可表现出类似的步态。
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   目前,国内外常用的处理方式为牵伸、肉毒素注射和矫形装置,康复治疗一般采取手法牵伸和“斜板”(又称踝足矫正板)站立的方式。但对于尖足究竟能不能站“斜板”,业内还有一点争议,担心斜板站立造成足底筋膜的松弛,导致扁平足,甚至是关节不稳,下面我们来分析一下:
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   站斜板我们主要治疗的目的是通过患者自身的体重来牵伸小腿三头肌,缓解痉挛,维持和扩大踝关节的活动范围,同时身体自身的重量也会从跟腱向足底筋膜传递。跟腱(Achilles tendon,AT)是跟骨与跖肌、腓肠肌和比目鱼肌之间的纤维组织,不仅可以被动传递肌肉力矩至骨骼跖屈踝关节,而且可以提供力学缓冲以预防肌肉损伤。而足底筋膜(plantar fascia,PF)起于跟骨结节内侧,纵向前行参与构成足纵弓,作用是提供稳定支撑和吸收震动。两者共同对人体的步行和运动起着重要作用。因此,跟腱和足底筋膜过伸或过紧都会影响人体和步行和日常活动。研究表明扁平足者足底筋膜炎发病率较高,而扁平足患者的足底筋膜都比正常要松弛。足底筋膜炎是引起足跟下部疼痛的最常见疾病,足底筋膜炎的发生将大大降低患者的生活体验。跟腱是人体最大、最重要、功能最多的肌腱之一,亦是人体中过度使用导致损伤的好发部位,跟腱短缩将导致踝关节活动受限,步态异常,将严重影响人体的日常活动、工作和运动。
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   从生物力学角度研究对不同踝关节被动牵拉角度下的 AT、PF 硬度进行评估及力学作用机制研究具有重要的临床意义。研究发现跟腱以及足底筋膜的硬度随着踝背伸程度的增加而增加;相同踝关节角度下,跟腱硬度呈从远端到近端递减的趋势。因此,当对踝关节进行缓慢持久的牵拉时,能够有效地对其起到牵拉作用。此外,针对跟腱炎病症,可以通过跖屈踝关节来缓解和治疗跟腱疼痛。有研究证明,整骨手法(osteopathic manipulative treatment,OMT)通过跖屈踝关节有效地减少跟腱所承受的应力,进而减少疼痛感受器的活动,达到减轻跟腱炎患者疼痛的目的。
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足底是人体的基部,足底筋膜不仅能够保证人在活动和行走时分离脚部和足部所承受的拉力,使得人能够避免拉力过大而造成损伤,同时还能给人的活动和行走提供足够的扭力、弹性,包括吸收与地面的反作用力。足底筋膜硬度随着踝关节背伸程度的增加而增加,说明被动牵拉踝关节能够有效牵拉足底筋膜,一方面提示缓慢持久的踝背伸能够放松 足底筋膜以减轻疼痛,另一方面提示过度背伸踝关节或剧烈运动容易损伤足底筋膜,长期发展将诱发足底筋膜炎。另外,足底筋膜的分析发现随着拇指背屈和跟腱力的增加,足底筋膜的纵向张力增加,拇指背屈比跟腱的力对足底筋膜张力的影响更大,分别为66.14%和33.86%。但目前尚无循证医学的证据证实治疗足底筋膜炎的最佳牵伸的频率、每天牵伸的次数、牵伸的强度。最近一项meta分析做了足矫形器对足底筋膜炎患者疼痛控制和足的功能的效应评估,结果显示不管什么类型的足矫形器(有磁性、无磁性、可调节的、功能的、定做的等),都可以在短期、中期、长期时间内,减轻足底筋膜炎患者的疼痛和提高足的功能。通过定制的生物力学矫形足垫可用来限制足的过度旋前、使足达到最佳的生物力学负荷、使足底筋膜处于松弛状态、减少负重活动中足底筋膜和纵弓的过度劳损,以利于足底筋膜的愈合。
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  有研究表明,不同的牵拉频率引起跟腱不同的适应性反应,牵拉6周后的胶原总量显著增加,其中I型胶原显著增加,Ⅲ型胶原未见明显变化,这表明0.17 Hz的牵拉频率使跟腱承受应力的能力增强。临床上采用低频率牵拉对跟腱可能具有修复作用,同时也为低频率牵拉治疗跟腱疾病提供了一定的理论依据。牵拉6周后1 Hz组的胶原总量减少,其中I型胶原减少,Ⅲ型胶原增加,这表明高频率牵拉减弱了跟腱承受应力的能力。本研究表明不同的牵拉频率对I型、Ⅲ型胶原表达的影响也不同,这可能与牵拉频率影响了细胞外基质MMP.1 mRNA的表达有关。
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    综上所述,低频率牵拉不仅在组织学水平未对跟腱产生不利影响,而且使跟腱I型胶原增加;高频率牵拉可导致腱病的发生,这与反复过度牵拉可导致腱病的观点相一致。“站斜板”适用于小腿三头肌痉挛、跟腱短(挛)缩、足底筋膜紧张,尖足伴有内翻、马蹄足等患者,但要注意须在治疗师的指导下调节到合适的角度,不能过度牵伸,时间不宜过长(一般不超过30分钟),循序渐进;对于严重扁平足、外翻足、足弓塌陷等足底筋膜已松弛的患者要慎用或不用,一定要站可穿上生物力学矫形足垫和鞋子站;治疗师或家长错误的手法牵伸(快速)、摇踝等方式容易造成足底筋膜松弛。从而造成立位姿势偏斜、内侧足弓的触痛、踝背屈受限、跖屈肌力量减弱、踝内在肌力量减弱、距下关节过度旋前、足弓塌陷、舟骨粗隆突出等系列问题。为维持正确的力线,减少代偿,以背靠墙,双足与肩同宽,下肢伸直站立为宜,膝反张的患者可适度保持膝关节微屈。当然,如果只是被动的牵伸,不进行针对性的主动踝背屈、步行训练及24h姿势管理,将收效甚微。
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    对于尖足的处理,最行之有效且无创的改良“潘塞缇法”,通过6-8次系列高分子绷带矫形,2个月左右的时间缓解小腿三头肌的痉挛,矫正跟腱短(挛)缩,达到足底“三点承重”来稳定支撑面,打破原有的代偿步行模式,从而提升其立位平衡,改善步态,提升步行能力。
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站完斜板后,还须进行足背屈训练,刚开始训练时,可采用COMPEX 神经肌肉电刺激仪来进行训练,促进和强化胫前肌的收缩,特别是在步行的过程中主动放松小腿三头肌,来提升踝关节的控制能力。
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感谢郭石主管治疗师提供的文献支持。
(来源:刘合建  爱在路上)             
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