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[原创] 肘关节不稳定的解析

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脊近完美康复 发表于 2021-2-22 15:59 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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肘关节不稳定是一种较为广泛的损伤,是继发于急性骨折脱位和慢性运动劳损的常见疾患。分为后外侧旋转不稳、外翻不稳、内翻不稳及前方不稳。临床有急性、慢性或复发性不稳定的区分。今天小编来为大家解析肘关节的不稳定性,只有重视关节稳定性,才能预防关节不稳定性带来的治疗困难。

一、稳定结构与生物力学

肘关节的稳定性包括以下三个因素:骨性关节面完整及其匹配的结合、关节囊与韧带的完整和肌肉系统的动力平衡。

骨性结构

正常肘关节稳定性最佳时的肘活动状态:屈曲<20°和屈曲>120°

绝大多数的上肢运动是在肘关节屈曲20°~120°内完成的。此时骨性结构对肘关节的侧方稳定作用主要依赖于肘关节的侧副韧带维持。而骨性结构在形状上高度匹配,通过关节囊韧带紧密连接。同时骨性阻挡是维持肘关节前后稳定的重要因素。
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桡骨、尺骨和肱骨相对应关节面在肘关节的不同位置其适配程度不同,最大适配性是在前臂位于完全旋前与旋后之间。肘关节屈曲至直角的位置。在半旋前位,桡骨与肱骨小头之间的接触面最大。

软组织结构
关节囊与韧带:
只有在肘关节伸直时,关节囊前方才有抗衡肘外翻和内翻应力作用。

内侧副韧带复合体主要抵抗肘关节外翻应力。肘关节从中立伸直位到屈曲120°时,内侧副韧带前束均处于紧张状态,其前部是最重要的抵抗外翻和内旋应力的结构,前束有70%发挥外翻稳定性作用。后束在肘关节屈曲3O°~120°时协同抵抗外翻应力。
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肘关节外侧副韧带复合体对维持关节外侧的稳定约起50%的作用,主要是抵抗肘关节外旋外翻应力,维持其后外侧旋转稳定性,在肘关节屈曲过程中,桡侧副韧带将桡骨环状韧带牵拉向上向内,使其内外侧均处于紧张状态,而外侧尺骨副韧带是对肘关节后外侧不稳定的初级限制。
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肌肉系统:
肘部的屈肌(肱二头肌、肱桡肌、肱肌)和伸肌(肱三头肌、肘肌)群在肘关节创造有力的稳定和产生压缩力方面起着重要作用。伸肌群抵抗肘关节旋转不稳定。尤其是肘肌,由于其起源于外上髁,并广泛连接尺骨,是对抗后外侧旋转不稳定的重要因素之一。肱二头肌、肱肌、肘肌、肱三头肌动力平衡也对肘关节稳定发挥作用。
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二、肘关节不稳定的分类

按病程发展:急性、慢性、复发性;

部位:肱尺关节最多见、近尺桡关节;

不稳关节脱位程度:完全脱位、半脱位;

脱位方向:外翻、内翻、前方不稳、后外侧旋转(多见于复发脱位);

合并骨折的关节不稳:单纯不稳(软组织损伤即韧带损伤多见)、复杂不稳(骨折合并韧带损伤)

三、不稳定发生的机制

后外侧旋转不稳定

肘关节不稳定多表现为后外侧旋转不稳,有急性、慢性损伤所致。后外侧旋转不稳多见于肘关节急性后脱位,然而外侧尺副韧带以及内侧副韧带前束的断裂是导致肘后外侧旋转不稳的主要机制。

急性损伤:人跌倒、手外伸、肘关节在屈曲肘产生轴向压力,且前臂旋后,加上外翻应力,导致韧带损伤。桡侧尺副韧带断裂→桡侧副韧带及前后关节囊损伤→内侧副韧带前束及关节囊损伤→冠突、桡骨小头骨折。最后致肘关节向后外侧半脱位或完全脱位。

慢性损伤:多见于举重、投掷运动员,反复,多次肘关节过伸,外翻应力作用于内侧副韧带前束。损伤不愈,断裂,进而发展肱桡关节,肱尺关节撞击特别是鹰嘴尖后内侧与尖嘴窝撞击,导致慢性局部炎症,软骨退变,骨赘形成,产生肘内侧疼痛,局部软组织痉挛致使尺神经卡压症。
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前方不稳定

肘关节的前方不稳定较为少见,多继发于内外侧副韧带撕裂和尺骨鹰嘴骨折后的肘关节前脱位。治疗主要是针对骨折的处理,很少继发慢性前方不稳。

外翻不稳定

前束在肘外翻稳定上起主要作用,其损伤后直接导致肘外翻不稳的发生。急性肘外翻损伤可导致前束断裂,也可因反复的微小创伤累积所致。大多数急性前束损伤可自然愈合,很少导致复发性肘关节不稳。而投掷类运动员对肘关节施加外翻扭转力造成的内侧副韧带急性前束损伤,如不能得到合理有效的治疗则难以愈合,继发外侧柱压缩伴外翻位的肘关节松弛,逐步发展成为慢性肘外翻不稳定。
内翻不稳定

主要由于外侧副韧带断裂所致。单独作用于肘关节的内翻应力造成外侧副韧带损伤的情况较为少见,而肘关节脱位是此韧带失用的最常见原因。此外,有学者研究报道肱骨外上髁炎患者出现肘关节外侧副韧带功能不全,可能继发于反复的糖皮质激素注射。广泛的外科清理术治疗外上髁炎会减弱外侧韧带功能,导致肘关节内翻不稳。近年来研究发现,冠状突也是对抗内翻的主要稳定结构。此类不稳定型可仅表现为轻度的关节不匹配,易漏诊,如不及时处理,很快会引起关节退变。

四、检查与治疗

轴移试验可用来评价肘关节的后外侧稳定性。检查时患者仰卧,检查者站在患者头侧,固定肩。

关节,一手握住患者肘关节侧方,另一手握住患者腕部,使患者前臂旋后,外翻应力作用于肘关节,慢慢把患者肘关节从屈曲状态伸直。

试验阳性表现为当肘关节伸直到2O°~30°时出现半脱位,感到突然的旋转移位,桡骨头变得特别突出并疼痛,屈曲肘关节可以复位。

意义:桡尺侧韧带损伤或尺侧副韧带损伤。
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外翻应力测试(valgus stress test)--测试内侧副韧带的不稳定性;

内翻应力测试(varus stress test)--测试外侧副韧带的不稳定性性;

肘部弯曲25°,此时鹰嘴会离开鹰嘴窝。内翻应力测试,肱骨及前臂内转;外翻应力测试,肱骨及前臂外转。
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治疗

任何关节,无论急性损伤或脱位或慢性损伤,若经治疗后要得到关节功能完全发挥,关节稳定性是一个重要的基础。因此,在诊治关节损伤后或脱位的同时,要充分重视关节稳定性,以预防关节不稳定性带来的治疗困难。
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