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[分享] 骨折患者术后康复的核心要点,一次全讲清楚了!

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姚启明 发表于 2021-4-3 09:27 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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骨折是临床常见病、多发病。其治疗原则为整复、固定、功能锻炼。康复治疗的作用在于加速骨与软组织愈合,缩短病程,并促进患者运动功能的恢复。例如肢体被迫制动,使运动条件反射减弱甚或消失,患肢肌张力降低、肌肉萎缩、关节挛缩。常人卧床21天后,体力和工作能力即可降低20%~ 25%,至少需3周锻炼才能恢复原来水平。所以减少制动时间、早期功能训练是极其必要的。

骨折患者术后康复的核心

骨折患者术后康复的核心


一、四肢骨折的康复治疗原则和目的

(一) 康复治疗原则
①肢体固定和功能训练相统一;
②训练中保持骨折对位对线不变;
③促进肢体原有功能的恢复;
④不同阶段重点不同。

(二)康复治疗目的
①促进血肿的吸收;
②加速骨折断端的纤维性连接和骨痂形成;
③防止关节粘连僵硬,恢复关节活动;
④防止肌肉萎缩,恢复肌力;
⑤防止制动综合征。

骨折患者术后康复的核心

骨折患者术后康复的核心


二、四肢骨折后的康复评价



进行康复治疗前,需要对骨折后情况进行评估。评估内容包括一般性检查、关节活动度的测量、肌力的测量、肢体长度的测量、肢体周径的测量、步态的分析以及日常生活活动能力的评估,为四肢骨折术后康复计划的制订、康复效果的评定提供可靠的客观依据。

骨折患者术后康复的核心

骨折患者术后康复的核心

(骨折后的康复评价)

三、康复治疗形式

康复治疗分为物理因子治疗、徒手治疗以及运动治疗。骨折术后的康复治疗以功能训练为主,辅以物理治疗。运动训练包括被动运动、助力运动、主动运动和抗阻运动。

四、四肢骨折术后的康复治疗

四肢骨折后,骨折断端间发生组织修复反应,骨折开始愈合。根据骨折后病理及愈合过程临床上将其分为4个时期,因此康复治疗通常也分4期进行。

骨折患者术后康复的核心

骨折患者术后康复的核心


(一)肉芽修复期

又称外伤炎症期,此过程约在伤后2周内。其主要病理生理改变为软组织肿胀及软组织未愈合,因创伤疼痛引起反射性肌肉痉挛,致其回血作用消失,肢体肿胀。

此时受伤局部肿胀、疼痛,骨折端有血肿,容易移位,软组织损伤需要修复。因此,此期的主要康复方式是骨折整复固定3d,创伤反应开始消退时,在骨折远端进行按摩和肌肉等长收缩活动。

目的在于促进局部血液循环,加速肿胀消退,预防肌肉萎缩和粘连,避免骨质疏松及关节僵硬。

康复治疗措施如下:

1.抬高患肢,利用肌肉舒缩活动泵的作用减轻水肿。肢体的远端要高于近端心脏。在患者骨突部位垫枕,定期翻身以防止压疮等并发症。

2.伤肢未固定关节在各个轴位上进行主动及被动关节的等张运动训练(肌肉收缩时张力不变,肌长度发生变化,产生关节运动),如上肢的手指、下肢的足趾每天应多次进行活动锻炼。术后的第2天开始,每天至少3次,每次10-15min。

注意应逐渐增加活动量,避免影响骨端的稳定性。在未固定关节的训练中,尤其要加强易发生挛缩关节的训练活动,如肩外展、掌指关节屈伸、踝关节背屈等。

3.固定肌肉行等长收缩(肌肉收缩时,张力增高,肌长度基本不变,不产生关节运动)骨折复位固定后患者病情平稳,可立即开始患肢肌肉的等长收缩以恢复肌肉的活动。如股骨干骨折手术固定后的股四头肌静力收缩训练,每日训练3次,每次训练量以不引起肌肉过劳为好,训练时间一般5~10min。

4.骨干骨折邻近关节功能锻炼方式由治疗及固定方法决定:
1)骨折后行坚强内固定者,如股骨干骨折、小腿胫骨骨干骨折行髓内钉内固定或加压钢板固定,手术后创伤疼痛缓解之后,即可开始练习关节主动运动及抗阻运动;
2)未行坚强内固定者,如髌骨骨折内固定、股骨颈骨折行空心钉内固定等,术后可练习关节主动活动;
3)行外固定较稳定者,包括石膏托固定、小夹板固定或外固定架,可以早期行邻近关节的活动练习;
4)行牵引治疗者可在牵引下行小范围的关节活动。关节功能锻炼一般由小活动范围开始,逐渐加大活动范围,通常在骨折愈合之前,关节活动范围多可接近正常。

5.健侧肢体的正常活动训练:尽量早期离床活动或在床上做肢体活动的操练,促进全身功能改善,以防止卧床综合征发生。

6.累及关节的骨折,经过坚强内固定后,应尽早借助CPM装置进行持续慢速的被动运动以维持或增加关节活动范围,防止肌肉萎缩。

由于CPM装置的作用是使肢体肌肉处于无收缩状态下的被动活动,因此不会产生使复位后的骨折再次移位的剪应力。术后肢体活动角度从30°开始,逐渐增加到最大角度,每天使用装置的时间不少于4h。利于消肿,防止关节粘连、改善关节活动度。

骨折患者术后康复的核心

骨折患者术后康复的核心


(二)原始骨痂期

又称骨痴形成期,此过程在伤后3~ 10周。其病理生理表现为软组织愈合,但已发生粘连,骨折端形成部分纤维骨痂,骨折端稳定不易发生错位,有些骨折已愈合。这时局部肿胀消退,疼痛消失,骨折端日趋稳定。除继续进行原来的功能锻炼方式外,尚可加大运动量和运动时间,但重点放在恢复关节活动度训练上。

目的在于防止瘢痕形成,组织粘连及关节挛缩。

康复治疗措施如下:

1.骨折基本愈合除去外固定者,逐渐增加肌力锻炼及关节活动范围。由于骨折才初步愈合,主动、被动屈伸关节应当慎重,避免用力过度而造成再次损伤。

2.尚带有外固定者,每天应取下外固定物,做所固定关节的主动运动,先进行被动的关节活动度训练,再进行主动的关节活动度训练,逐步增加活动范围,条件许可时可加助力运动,运动后重新固定,1~2次/天,以改善其关节活动范围。此期由于肢体肿胀消退,以练习肌肉力量与末端关节活动为主。

3.此期可以配合作业疗法,进行适度的日常生活活动的能力训练,上肢以训练手功能为主,下肢以训练站立和肢体负重为主。每日1次,每次30min。

(三)成熟骨板期

又称骨痂成熟期,此过程在伤后8-12周。病理生理改变为关节内外软组织粘连,韧带挛缩,肌肉挛缩与萎缩,骨折端有骨性骨痂形成。此期骨折端已稳定,能耐受一定的应力,外固定已拆除,患肢的肌肉和关节得以进行更大范围的训练。训练方式以抗阻运动和加强关节活动范围为主。

此期康复治疗重点在于处理骨折后并发症,以最大限度恢复关节活动度和肌肉的肌力。

康复治疗措施如下:

1.关节活动训练

①抗阻运动和主动运动:各个方向施加阻力运动患肢,或主动运动患肢,活动范围逐渐加大,活动程度以引起轻度疼痛为宜。每一动作重复多遍,每日数次。

②助力运动和被动运动:施加助力运动患肢,或通过康复器械带动患肢,活动时不应引起明显疼痛。

③牵引:主要用于顽固的关节挛缩强直。固定关节近端,按所需的方向持续牵引其远端不牵引重量不能超出患者耐受的极限,每次持续10-20min,每日数次。

2.肌力训练

①肌力0~1级:进行被动运动和手法按摩,可配合针灸治疗。

②肌力2~3级:进行主动运动,让患者自已缓慢、匀速地完成每个动作的全过程,必要时辅以助力运动。尚可配合水疗。

③肌力4- 5级:行抗阻运动,常采用渐进抗阻练习和等长收缩练习,肌力练习应在无痛范围内进行。阻力可来自物理治疗师.健侧肢体或运动器械。

3.作业疗法
要加强日常生活活动能力方面的训练,以精细运动为主,如手指的对指运动、抓握运动、手指侧捏等。

骨折患者术后康复的核心

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(四)塑型期

病理生理为骨折已骨性愈合,骨折线消失,骨皮质或骨小梁连续。骨结构根据人体运动功能而按照力学原则重新改造,最后形成正常骨骼的结构,伤后2~4年方可完成。

此期康复治疗目的在于最大限度恢复关节活动度和肌肉的肌力、矫正畸形,并配合提高日常生活活动能力(ADL)及工作能力的训练。

大部分骨折患者经康复治疗后恢复良好,但有些患者由于各种原因遗留关节粘连、关节挛缩和关节僵硬等后遗症,此时如能很好地进行康复治疗,病情将有一定程度的好转。

骨折患者术后康复的核心

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康复治疗措施主要是神经肌肉本体感觉易化法,利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激来促进运动功能恢复。

1.自主性抑制
将患者的肢体搬动地移到活动范围的受限点上,术者限制肢体和关节的活动,使患者作2~ 3s的等长收缩,然后松弛,反复10余次。

2.协同收缩
在关节最大活动范围内,使对抗的2个肌群缓慢地交替作等张收缩,来回3~10次,每次2~ 3s,缓慢往复地进行,交替过程中不能有间歇。

3.最大阻力
在关节保持不动的情况下对较强的肌群施加最大阻力,使其作等长收缩。但需注意,最大阻力不能大到患者收缩时发生震颤,且进行活动的时间不宜过长,否则有害。

4.手法治疗
对于关节粘连与肌肉挛缩较重、自己锻炼效果甚微者,可以在麻醉下行手法松解撕开关节内外粘连。但应具备以下条件:骨折已愈合坚定,手法治疗时不致发生再骨折;肌力在3级以上;身体一般情况良好、有主动锻炼能力;能积极配合且术后能忍痛锻炼。

5.手术疗法

如果通过上述的康复治疗方法还不能取得满意的关节功能改善,可通过适当的手术来矫治,仍有可能恢复或改善关节的功能。

常用的功能恢复矫治性手术有:
1)截骨矫形术(用于肢体明显畸形,影响活动功能者),如髋内翻畸形用麦氏截骨术,肘内翻畸形用外展截骨术等;
2)融合术,用于严重的创伤性关节炎,尤其因关节内或关节附近骨折,关节面破坏面引起的创伤性关节炎,患者活动时痛苦较大,可考虑关节融合术;
3)畸形矫正术,某些四肢骨折后畸形愈合者,为了改善肢体功能,防止创伤性关节炎的发生,可用手术矫治。

同时,四期均可根据各期的特点,及时合理地采取有针对性的物理治疗,如在骨折近端近心侧可进行向心性手法按摩,配合传导热疗、辐射热疗、超短波疗法,低频率磁场疗法等手段,可改善患肢血循环,从而加速骨折愈合过程,防止肌肉废用性萎缩和关节挛缩。

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原文:好医术
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