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[文献] 骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021),必须收藏的干货!

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姚启明 发表于 2021-4-4 14:24 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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引用本文: 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组, 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组, 中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会, 等.  中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021) [J] . 中华创伤骨科杂志, 2021, 23(3) : 185-192. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20201228-00795.

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是创伤骨科患者的常见并发症,也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。对创伤患者施以有效的预防措施,可以降低VTE的发生风险,减轻患者痛苦,减少医疗费用。因此,参照2016版"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南"[1]、2018版"中国血栓性疾病防治指南"[2]及最新的循证证据,在2012版"中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识"[3]基础上,制定本指南。根据创伤患者独特的临床特点,着眼于创伤患者VTE的预防,从而进一步规范预防方法和提高预防水平。本指南仅为学术性指导意见,具体使用时必须依据患者的具体医疗情况而定。

一、定义
1.VTE:是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病[4]。包括两种类型:深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),是VTE在不同部位和不同阶段的2种临床表现形式。

2.DVT:可发生于全身各部位静脉,以下肢静脉最常见。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)DVT是PTE栓子的主要来源。

3.PTE:是指来自静脉系统或右心的血栓栓子,阻塞肺动脉或其分支,导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病,是患者围手术期死亡的主要原因之一[5,6]。的发生率为2%~10%,致死性PTE发生率为0.5%~2.0%[7]。髋部骨折术后VTE的发生率:总DVT发生率为50%,近端DVT发生率为27%;致死性PTE发生率在手术后3个月内为1.4%~7.5%[8]。Goel等[9]报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%(25/238)。

国内文献报道股骨干骨折术后DVT发生率为30.6%,髋部骨折术后为15.7%,膝关节周围骨折术后为14.5%,胫腓骨骨折术后为10.8%,多发骨折(3个部位以上)术后为50.0%[10]。新鲜下肢骨折,接受抗凝措施后DVT发生率为16.5%,具体骨折部位DVT发生率从高到低分别为:多发骨折(29.6%)>骨盆与髋臼骨折(21.1%)>股骨中上段骨折(20.0%)>膝部周围骨折(17.8%)>小腿骨折(10.3%)>足踝骨折(2.2%)[11]。
二、VTE的危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素,其中创伤(特别是重大创伤或下肢损伤)、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是主要危险因素,其他危险因素还包括:高龄、心肺慢性疾病、既往VTE病史、遗传性凝血功能障碍、易栓症、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等[7,12]。

三、创伤骨科患者VTE的预防措施
(一)DVT筛查和VTE风险评估

推荐对所有创伤骨科患者进行DVT风险评估和筛查[13]。"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南"[1]及"肺血栓栓塞症诊治与预防指南"[14]均建议使用Caprini评分对手术患者进行DVT风险评估,Caprini评分1~2分,VTE风险为低度,建议应用物理预防;Caprini评分3~4分,VTE风险为中度,建议应用药物预防或物理预防;Caprini评分≥5分,VTE风险为高度,推荐应用药物预防,或建议药物预防联合物理预防(表1)[15]。

同时,研究证实静脉血栓形成危险度评分(the risk assessment profile for thromboembolism, RAPT)可以很好地评估创伤患者的VTE发生风险(表2)[13,16,17]。RAPT<5分为低风险,DVT发生率为3.6%;5~14分为中等风险,DVT发生率为16.1%;>14分为高风险,DVT发生率为40.7%。建议所有住院的创伤骨科患者进行RAPT评估。对于未发生DVT的创伤骨科患者,根据创伤的类型及患者的VTE危险因素,综合考虑,选择恰当的预防措施。重大创伤患者是发生VTE的高危人群,在无禁忌证的前提下,应给予积极预防。

     表1  Caprini血栓风险因素评估表[15]

骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南

骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南


       表2  RAPT评分表[13]

骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南

骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南


预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。

(二)基本预防措施[18,19]

基本预防措施包括:①手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤;②规范使用止血带;③术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;④常规进行VTE的相关知识宣教,鼓励患者勤翻身、早期进行功能锻炼、主动和被动活动、做深呼吸和咳嗽动作,特别是老年患者这一点尤为重要;⑤术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水;⑥建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。

(三)物理预防措施

物理预防措施包括:足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等,利用机械原理促使下肢静脉血流加速,减少血液滞留,降低术后下肢DVT的发生率。且推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于中低度VTE风险患者,或合并凝血异常疾病、有高危出血风险的高度VTE风险患者,出血风险降低后,仍建议与药物预防联合应用。对于患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。

下列情况禁用物理预防措施:①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿,②下肢DVT、血栓(性)静脉炎或PTE,③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术、开放性损伤、挤压伤等)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。

(四)药物预防措施

创伤骨科易发生VTE的高危患者,进行合理的药物预防可降低VTE风险,但对有出血风险者应权衡血栓预防与出血风险的利弊。

常见的出血风险可参照"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南"[1],包括:①大出血病史,②严重肾功能不全,③联合应用抗血小板药物,④手术因素(既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术)。

1.小剂量普通肝素:
小剂量普通肝素可以降低下肢DVT的风险,但治疗窗窄,使用时应高度重视以下问题:①常规监测活化部分凝血酶原时间,以调整剂量;②监测血小板计数,预防肝素诱发血小板减少症引起的出血;③长期应用小剂量普通肝素可能会导致骨质疏松。

2.低分子肝素:
①可根据体重调整剂量,皮下注射;②严重出血等并发症较少,较安全,但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生;③一般无需常规血液学监测。依诺肝素、那屈肝素钙等低分子肝素为临床常用且有效的药物预防手段。

3.Ⅹa因子抑制剂:
治疗窗宽,剂量固定,无需常规血液学监测,可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症。①间接Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠,皮下注射,不经肝脏代谢、不影响血小板功能[20],可用于肝素诱导的血小板减少症患者[21]、有血小板减少症病史的急性血栓患者[22]、妊娠合并急性或亚急性血小板减少症患者的治疗[21,23]。②直接Ⅹa因子抑制剂,如阿哌沙班、利伐沙班等,口服制剂,用于骨科髋、膝关节置换手术相关的VTE预防。

4.维生素K拮抗剂:
华法林是目前临床最常使用的维生素K拮抗剂。需要注意:①治疗剂量范围较窄,个体差异较大,需常规监测国际标准化比值(international normalized radio,INR),调整剂量控制INR在2.0~3.0,INR>3.0会增加出血危险;②易受药物和食物影响。

5.抗血小板药物:
阿司匹林主要通过抑制血小板聚集,发挥抗动脉血栓作用。有证据表明阿司匹林可用于髋部骨折的下肢DVT预防[24,25]。近期研究亦指出长期低剂量阿司匹林可有效预防VTE的复发[12,26-27]。

6.降解纤维蛋白原药物:
近年来多个指南、共识以及临床研究指出:纤维蛋白原是骨科大手术等住院患者VTE发生的预测因子[28-37]和危险因子[38-43],给予降解纤维蛋白原的药物可有效预防及治疗VTE的发生[44-48]。另外,予以纤溶治疗可显著缓解PTE的相关症状[49-50]。建议及时关注并干预患者的纤维蛋白原水平,以带来更多的获益。

(五)药物预防的注意事项

①由于作用机制、分子质量、单位、剂量及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差异,每种药物都有各自的使用说明、注意事项及不良反应。因此,药物间的换用需仔细斟酌。

②存在肾功能、肝功能损害的患者,应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾功能损害患者,阿哌沙班、利伐沙班不适用于严重肾功能损害或肝功能损害的患者。

③椎管内血肿少见,但后果严重。因此,在行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内,应避免使用抗凝药物。

④对于使用区域阻滞麻醉或镇痛(蛛网膜下腔阻滞麻醉等)者,应注意用药、停药及拔管的时间。

⑤如无严重缺血事件,建议术前≥5 d停用氯吡格雷。阿司匹林是否停药视具体情况而定:心血管事件高风险,且超过出血风险,应用阿司匹林治疗并需行骨科手术者,建议继续应用,不必术前停用;心血管事件风险低者,建议术前停用阿司匹林7~10 d[2]。

(六)药物预防的禁忌证

1.绝对禁忌证:
①近期有活动性出血及凝血障碍,②骨筋膜室综合征,③严重颅脑外伤,④血小板计数低于2×1010/L,⑤小剂量普通肝素诱发血小板减少症者禁用小剂量普通肝素和低分子肝素,⑥孕妇禁用华法林。

2.相对禁忌证:
①既往颅内出血;②既往胃肠道出血,③急性颅内损害或肿物,④血小板减少至2×1010/L~10×1010/L,⑤类风湿视网膜病。

四、创伤骨科患者围手术期VTE预防的推荐方案[2,24]
基本预防措施和物理预防措施参照第四部分的相关内容。使用药物预防的患者必须排除药物预防的禁忌证,各种药物都有其具体的适应证和禁忌证,应严格遵守。必须严格按照药物说明书中的用法和用量使用药物,并观察可能出现的不良反应。对于VTE高风险的上肢骨折患者,鼓励尽早下地或床上进行功能锻炼,并联合其他物理预防措施,做好相关指标检测,酌情给予合理的抗凝治疗。

1.接受骨盆髋臼骨折手术的患者,建议在确认血流动力学稳定后或伤后24 h内,早期开始药物预防。推荐使用低分子肝素、磺达肝癸钠、小剂量普通肝素预防VTE,不推荐手术前、后4 h内应用抗凝药物。有限的证据支持药物预防可酌情持续至术后12周。血流动力学不稳定的患者禁用药物抗凝,但可选择物理预防措施[2]。

2.对于髋部骨折患者,药物选择同骨盆髋臼骨折手术患者,推荐药物预防或物理预防应用10~14 d,建议延长至术后28~35 d。建议在住院期间联合应用物理预防与药物预防;对出血风险较高的患者,建议使用物理预防[2]。

3.对于股骨干骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折(不包括多发跖骨或趾骨骨折)手术治疗的患者,建议术前、术后都进行预防,药物预防的具体方案(以下药物选择一种使用):①低分子肝素:住院后开始应用常规剂量至手术前12 h停用,术后12 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者,应在拔管2~4 h后)继续应用。②间接Ⅹa因子抑制剂:术后6~24 h开始应用。对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者,应在拔管2~4 h后开始应用。③华法林:不建议在硬膜外麻醉手术前使用;术后使用时应监测INR,目标为2.5,范围控制在2.0~3.0。以上药物推荐预防的时间≥10 d。

4.接受膝关节以远单发骨折及多发跖骨或趾骨骨折手术治疗的患者,药物预防的具体方案:①在患者不存在高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等[6]危险因素的情况下,无需常规进行药物预防血栓。②在患者存在危险因素的情况下,特别是既往有VTE病史,术前、术后均应进行药物预防,具体方案与股骨干骨折相同。

5.对于有高出血风险的患者,推荐单独采用足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防,当高出血风险下降时再联合药物预防。

6.不建议常规预防性置入下腔静脉滤器预防PTE。

7.术前D-二聚体检测阳性患者建议行双下肢静脉多普勒超声检查[13]。根据检测方法、设备及试剂不同,各医院D-二聚体阴性的界值也各不相同,一般认为酶联免疫吸附测定法D-二聚体<500 μg/L为阴性,老年人则应该使用年龄×10 μg/L为阴性标准。在患者存在危险因素的情况下,以及有下肢DVT症状时,建议出院前进行双下肢静脉多普勒超声检查。

8.预防DVT的开始时间和时限:创伤骨科患者发生DVT的危险期始于受伤即刻,创伤患者受伤后24 h内即可表现出血栓形成的倾向,血液也表现为高凝状态。这种倾向在伤后5 d左右最明显,伤后14 d开始下降。故无禁忌证时,应尽早预防。在血流动力学稳定时,创伤发生24 h内给药优于延迟24 h后给药[51],且出血风险无明显增加。预防DVT的时限一般为伤后14 d,当患者接受骨科大手术时,预防期限应延长至术后35 d。
五、对本指南的几点说明
1.临床实际情况各异,需根据患者的实际情况,个性化选择是否抗凝、抗凝时机、抗凝方式及抗凝疗程等。2.采取各种预防措施前,应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。3.对VTE高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防。4.应用抗凝药物后,应严密观察药物不良反应。出现严重出血倾向时,应根据临床相关症状、体征及实验室检查结果,进行相应处理。5.药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。按上述指南进行预防,仍有可能发生DVT和PTE。一旦发生应立即请相关科室会诊,及时诊断和治疗。利益冲突 所有作者均申明不存在利益冲突。

声明:本文转载自中华创伤骨科杂志,转载已授权,仅用于学习交流!
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