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[分享] 从诊断、分型、治疗到固定技巧,全面讲解Hoffa骨折!

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姚启明 发表于 2021-4-5 09:35 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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Hoffa骨折属于关节内骨折,涉及到负重关节面,精确的解剖复位、恢复膝关节正常的对位线关系非常重要。但长期以来,学者们对Hoffa骨折的诊断、治疗及内固定方式一直未达成共识。今天早读为大家带来Hoffa骨折的诊断与治疗详解,值得学习借鉴!

(一)命名

1869年,Busch在尸解中发现并首次报道了股骨外侧髁后半部分的冠状面骨折。

全面讲解Hoffa骨折

全面讲解Hoffa骨折

1888年,Hoffa在其著作中引用了Busch的股骨外侧髁后半部分冠状面骨折绘图,但没有注明出处。

全面讲解Hoffa骨折

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1977年,Letenneur等提出了股骨外侧髁后半部分冠状面骨折的Letenneur分型,并将股骨外侧髁后半部分冠状面骨折命名为Hoffa骨折。所以,尽管目前通常将股骨内侧、外侧或内外侧髁后半部分的冠状面骨折称为Hoffa骨折,称为Busch-Hoffa骨折更符合历史。

(二)损伤机制

(1)高能量损伤

Hoffa骨折多为高能量损伤,青壮年多见。损伤机制多为膝关节屈曲时,轴向剪力作用于股骨髁后部所致。屈膝内翻或外翻情况下紧急制动,自股骨近端传导的轴向暴力作用于股骨髁,同时来自胫骨远端的暴力传导至胫骨平台,使股骨髁与胫骨平台之间产生巨大的剪切力,从而导致Hoffa骨折。常见于车祸伤(尤其摩托车交通事故,占80.5%)、高处坠落伤占9.1%[Nork SE, 2005]。

交通伤:
1)患者处于骑坐位;
2)膝关节屈曲>90°;
3)股骨远端后侧撞击胫骨平台。

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外侧Hoffa骨折多见:
1)由于膝关节生理性外翻;
2)股骨外髁解剖结构比内髁薄弱;
3)暴力多来自外侧。

内侧Hoffa骨折:
1)屈膝>90°;
2)膝关节内收、内旋;
3)股骨内侧髁远端后侧撞击胫骨平台。

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当高能量暴力作用于股骨远端时,由于股骨远端存在外翻角的解剖特点,往往首先作用于外侧髁,因此,外髁Hoffa骨折明显多于内髁Hoffa骨折。

(2)低能量损伤

骨质疏松患者,在摔倒等低能量损伤时,也可能发生Hoffa骨折。

(3)医源性损伤

医源性Hoffa骨折见于膝关节ACL重建术。如果骨隧道位置太靠后或较小的股骨放置较粗的韧带,则有导致Hoffa骨折的潜在危险。

(三)分型

(1)OTA-AO分型

Hoffa骨折按股骨远端骨折的AO分型为B3型:

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(2)Letenneur分型

Letenneur等(1978)根据骨折线的位置分为3型:

Ⅰ型:累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折:
1)骨折线平行于股骨干后侧皮质;
2)骨折块上有腓肠肌外侧头和腘肌腱附着,前交叉韧带或外侧副韧带附着点位于骨折线前方或后方;
3)骨折块血运良好。

全面讲解Hoffa骨折

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Ⅱ型:与后髁基底部(后髁切线)平行, 又细分a、b、c三个亚型:
1)骨折线平行于股骨髁基底;
2)根据骨折线的位置,自前向后又分为a、b、c三个亚型,从a亚型到c亚型腓肠肌外侧头和腘肌腱附着在骨折块上的可能性越来越小,II c型骨折块上无腓肠肌外侧头和腘肌腱附着;
3)骨折块几乎无血运。

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Ⅲ型:股骨后髁斜行骨折。
1)骨折线由后上斜向前下;
2)骨折块上有腓肠肌外侧头、腘肌腱、前交叉韧带和外侧副韧带附着;
3)骨折块血运良好。

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(四)临床诊断

(1)症状与体征

膝关节肿、痛、活动受限;浮髌试验阳性;可出现内外翻应力试验及前后抽屉试验阳性体征。

(2)影像诊断

部分Hoffa骨折X线片不能提供明确的诊断,漏诊率较高。需要CT或MRI检查,并根据患者的病史、查体及影像学检查予以确诊。

膝关节正位、侧位和斜位片X线检查:
1)正位片见股骨髁部骨小梁结构紊乱,骨皮质连续性差;
2)侧位片见正常股骨髁重叠消失和骨皮质中断;
3)无移位Hoffa骨折在膝关节正、侧位片中显示欠佳;
4)斜位片可显示部分微小的移位骨折,可作为Hoffa骨折的常规检查。

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矢状位CT扫描是诊断Hoffa骨折的金标准,骨折块向近侧、向后侧移位。CT扫描在矢状位、轴位容易发现骨折及骨折线的走形方向。

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MRI检查不但可发现隐匿性骨折,还有助于明确是否合并韧带和半月板损伤。

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(五)治疗

(1)非手术治疗

以往,对于没有移位的Hoffa骨折,往往采取非手术治疗。包括牵引治疗、石膏固定治疗。保守治疗必须进行密切随访,即使在制动中,由于腘肌和腓肠肌的牵拉也可能导致骨折再移位。

(2)手术治疗原则及要点

由于该关节内骨折在屈膝位时是主要的承重部分,且剪力大,因此,不论有无移位,现在大多数医生倾向手术治疗。

1.解剖复位与微创的平衡:
1)需要准确的复位,以免创伤性关节炎发生;
2)不能过多地剥离骨膜,因为Hoffa骨折的髁后部多为关节面,软组织连接少,血运较差,以免缺血性坏死发生;
3)解剖复位以能恢复关节面平滑和关节面的吻合为原则;
4)特别是Letenneur Ⅱ型,其骨折块较小,固定困难,骨折块血运差,易影响愈合。

2.骨与软组织并重:

Hoffa骨折往往也伴有肌腱、韧带附着点的损伤,故对这些组织结构的解剖复位对恢复膝关节的稳定性和功能也至关重要。

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(Hoffa合并PCL损伤一期修复)

3.坚强内固定与关节软骨保护:
1)坚强的固定不仅有利于解剖复位的维持,也有利于术后早期功能锻炼;
2)采用空心拉力螺钉治疗Hoffa骨折是经典的内固定方式;
3)AO内固定原则建议6.5mm拉力螺钉固定,尽量避开关节面;
4)如必须穿过关节面固定,则应埋头处理。   

全面讲解Hoffa骨折

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(AO内固定原则第三版)

但因6.5mm拉力螺钉尾部大,如穿关节软骨固定,势必造成软骨面较大损伤。因此,也有人用4.5mm、3.5mm直径的拉力钉进行穿关节面固定,但得用2枚以上,且需埋头处理。

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另外,对老年骨质疏松患者及髁间有压缩的患者,拉力螺钉的坚强固定可能造成骨质压缩,则会影响关节面的平整、光滑。对这类患者加用支撑钢板固定也许更合适[J. J. H. T. Chang, 2010]。

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(3)入路

1.外侧髁Hoffa骨折

1)前外侧入路
适应症:Letenneur I、III型外侧髁Hoffa骨折
操作:分开股直肌与股外侧肌间隙远侧部分,切开髌旁支持带及关节囊,屈曲膝关节,将髌骨推向内侧,显露股骨髁关节面和骨折线。

2)Gerdy结节截骨入路
适应症:Letenneur I、II、III型外侧髁Hoffa骨折
操作:做长约12~15cm的髌旁外侧直切口,截骨之前在Gerdy结节上钻孔攻丝,截取1.5×1.5cm大小Gerdy结节骨块,连同髂胫束一起牵向后上充分显露整个股骨外侧髁。术毕用螺钉通过预先的钻孔原位固定Gerdy结节。

Gerdy结节截骨之前难以显示骨折线。

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Gerdy结节截骨之后,连同髂胫束一起牵向后上充分显露整个股骨外侧髁和外侧副韧带。

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3)后外侧入路
适应症:II型外侧髁Hoffa骨折。
操作:自髂胫束和股二头肌之间进入。

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4)改良后外侧入路
适应症:II型外侧髁Hoffa骨折。
操作:自股骨外上髁至腓骨颈做一纵向切口,首先在腓骨颈远侧显露腓总神经,并向近侧游离,切开股二头肌肌腱(前)和腓总神经之间的深筋膜,股二头肌牵向外侧,腓总神经牵向内侧,显露后外侧关节囊,自远侧半月板附着部位向近侧纵向切开关节囊,在半月板位置的关节囊留置缝线,用以牵开关节囊显露股骨远端。

患者仰卧位,自股骨外上髁至腓骨颈做一纵向切口。

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切开股二头肌肌腱(前)和腓总神经之间的深筋膜。

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显露腓总神经,股二头肌牵向外侧,腓总神经牵向内侧。

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复位和临时固定。

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2.内侧髁Hoffa骨折

1)髌旁内侧入路
适应症:大块内侧髁Hoffa骨折(相当于外侧髁Hoffa骨折Letenneur I、III型)
操作:分开股直肌与股内侧肌间隙远侧部分,切开髌旁支持带及关节囊,屈曲膝关节,将髌骨推向外侧,显露股骨髁关节面和骨折线。髌旁内侧入路的缺点是不易显露和复位后侧的粉碎骨折。

2)股内侧肌下入路
指征:大块和小块内侧髁Hoffa骨折。
优点:显露复位前侧、后侧的骨折;保护伸膝装置的完整性和髌骨血供;保护股骨内侧髁的血供;不触及髌上囊,术后粘连较少。
缺点:可能显露不足(股内侧肌变异)。

全面讲解Hoffa骨折

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操作:屈膝20°,取膝关节前正中纵行皮肤切口,约25cm长,切开皮下并向内侧游离形成内侧全厚皮瓣,保护隐神经髌下支,显露股内侧肌肌腹,沿股内侧肌和髌腱内侧缘切开深筋膜,尽可能避免结扎膝上内侧动静脉。自膝关节囊和内侧肌间隔游离股内侧肌并向上外侧牵开,于内侧副韧带的股骨内上髁起点前缘到内侧半月板近侧纵向切开关节囊,注意勿损伤内侧半月板,检查半月板有无损伤。将髌骨向外侧牵开显露股骨内侧髁关节面。若骨折线偏后需后前位螺钉固定,进一步屈膝(>120°),在内侧副韧带后侧切开关节囊显露髁后部骨折。

自髌骨上极到胫骨结节做膝关节前正中纵行皮肤切口。

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切开皮下并向内外侧游离形成内外侧全厚皮瓣。

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显露股内侧斜肌的止点(髌骨内侧缘的中上部)。

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切开斜浅面的深筋膜(Subfascial dissection of VMO)。

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完全显露股内侧斜肌的止点。

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在股内侧斜肌深层放置Z形拉钩,股内侧斜肌的髌骨止点保持完整。

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在股内侧斜肌髌骨止点远侧标记缝线。

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虚线显示内侧关节囊切开线。

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自股骨到股四头肌底面,从内到外切开关节囊,上面的拉钩置于关节囊浅层,下面的拉钩置于关节内。

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缝合关节囊,股内侧斜肌完整。

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右侧股骨内侧髁,股内侧肌下入路的皮肤和浅层切开。黑线示深筋膜切口:沿股内侧肌和髌腱内侧缘切开,可见隐神经髌下支和膝上内侧动静脉。

全面讲解Hoffa骨折

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股内侧肌向近外侧牵开,显露内侧副韧带浅层,两条黑线显示在内侧副韧带前缘和后缘切开关节囊。

全面讲解Hoffa骨折

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在内侧副韧带后侧切开关节囊显露股骨内髁后部。

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在内侧副韧带前缘切开关节囊,可以充分显露骨折块复位和固定。

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3.单侧双髁Hoffa骨折
股骨远端前外侧入路+股内侧肌下入路

1)Swashbuckler入路
皮肤切口位于膝关节前方中线,近侧略偏向外侧。

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股四头肌浅面的深筋膜纵向切开,并向外侧分离。

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继续向外侧分离,股四头肌浅面的深筋膜与髂筋束相融合,髂筋束牵向外侧,切开髌旁外侧关节囊,近侧,在股外侧肌和外侧支持带(lateral retinaculum)之间切开关节囊。

全面讲解Hoffa骨折

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沿髂筋束显露股外侧肌间隔和股骨干,拉钩置于股骨干内侧,向外侧牵开股四头肌。

全面讲解Hoffa骨折

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结扎穿血管,自股骨外侧肌间隔分离股外侧肌。

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(4)复位

劈裂骨折块的复位:直径4.0mm的Schanz钉从非关节面植入股骨外侧或内侧髁,作为操纵杆进行复位,之后用骨膜起子推顶复位或用大号点式复位钳钳夹复位。

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(5)固定

1)螺钉固定

螺钉种类:可用于Hoffa骨折内固定的螺钉种类包括松质骨螺钉、 Herbert钉、 无头加压螺钉等; 直径6.5mm的半螺纹空心钉、直径4.5、4.0、3.5mm的皮质骨螺钉/半螺纹空心钉。

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Hoffa骨折到底选择何种螺钉进行固定,文献推荐的固定方式并不统一:

-Benirschke等人(1993)建议使用3.5mm皮质骨螺钉固定;
-Liebergall (2000)等人建议用直径6.5mm的松质骨螺钉;
-Becker等人(2000)用3.5mm、4.5mm的皮钉与6.5mm松钉比较研究发现,这三种钉的固定强度没有显著差异;
-Mize 等人(2001)认为克氏针及可吸收钉的强度不够,建议用4.0mm松质骨螺钉或其它相似螺钉;

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-Westmoreland(2002)研究发现小直径螺钉(3.5mm)的抗拔出力量与大直径螺钉相当;
-Jarit GJ(2006)建议关节内骨折用小直径(3.5mm)的皮钉代替大直径的松钉;
-Hak DJ等人(2005)用直径6.5mm半螺纹空心螺钉1枚(A组)、2枚(B组);直径3.5mm皮质骨螺钉1枚(C组)、2枚(D组),共4分组对合成股骨Hoffa骨折模型进行固定后作了生物力学的比较研究。

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结果发现:
-2枚直径6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度明显高于1或2枚直径3.5mm皮质骨螺钉;
-1枚直径6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度与1或2枚直径3.5mm皮质骨螺钉相当;
-加用另1枚6.5mm的半螺纹空心螺钉后仅轻微增加固定强度;
-如果使用直径3.5mm螺钉,应至少使用2枚才能达到1枚6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度;
-无头加压螺钉:与普通螺钉采用埋头的方法置入相比,无头加压螺钉置入后在关节软骨面上留下的切迹较小,允许多枚置钉;无头加压螺钉可增加骨折块间压力,其抗轴向压缩及极限负荷明显大于空心拉力螺钉,可极大增加骨折端的稳定性;
-但对骨质疏松患者及后髁粉碎骨折的病例,单纯使用拉力螺钉不但不能达到坚强固定,还会导致进一步的骨质压缩;螺钉的把持力也较弱,易致固定失败,因此有必要加用支撑钢板进行固定。

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螺钉方向:  
Hoffa骨折最经典的固定方式是拉力螺钉由前向后(AP)固定,因为入路、显露及固定容易;同时,可从髁上非关节面入钉,避免了关节软骨损伤。

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但研究发现,从后向前(PA)植入拉力螺钉对骨折固定的强度和稳定性显著高于由前向后(AP)置入的螺钉[Soni A 2012;Jarit GT 2006]。

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选择PA还是AP置钉,还需考虑如下几个问题:
手术入路:PA得从后方(后外或后内)入路,暴露及置钉操作较困难,血管、神经损伤的风险高;破坏残存血运,有可能增加骨块的缺血坏死。
分型固定:如Letenneur I、III型骨折块较大,AP固定后方有较大的抓持骨块;但II型,尤其IIb/IIc型,后方骨折块较小,PA固定后螺钉前方抓持骨块大,强度自然比AP固定要高。
软骨保护:PA置顶,螺钉必然要穿过软骨面,大直径螺钉必须得埋头处理,势必造成较大的软骨缺损。
复杂骨折:合并股骨髁上、髁间骨折或双髁Hoffa骨折时,入路、固定方式等得全局考虑、权衡兼顾。

Xu(2016)等人以2枚6.5mm半螺纹空心螺钉从侧方非关节面打入,再以另一枚小直径(3.5mm或4.5mm)螺钉自髁间窝非关节面向前外侧(或前内侧)打入,形成三角形交叉螺钉固定的新方法治疗11例Hoffa骨折,与2枚平行加压固定的传统螺钉固定方式对比研究发现,该新方法与传统固定方法一样有效。

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Buttress理念:由于Hoffa骨折存在较大垂直剪力,单纯螺钉固定失败病例报道较多。

垂直剪力--单纯螺钉固定易导致骨折移位、固定失败:

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Buttress固定理念

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2)钢板-螺钉固定
在诸多螺钉固定失败的经验教训及在Buttress支理念支持下,各种拉力螺钉+钢板的组合应用均有报道,但总体以小直径拉力螺钉+小钢板支持或保护固定(后方/侧方)为主流趋势:

单纯后方Buttress钢板固定:

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后内侧单纯钢板螺钉直接Buttress固定

侧方支持/中和钢板:

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小直径拉力螺钉+外侧“L”形支持钢板

后方Buttress钢板固定:

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后方Buttress钢板文献支持

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大直径拉力螺钉+重建板后内侧Buttress

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无头加压螺钉(PA/AP)+重建板后内侧Buttress

后方+侧方双钢板固定  

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小直径拉力螺钉+1/3管型钢板(扭转)后外侧Buttress+外侧LCP中和钢板


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小直径拉力螺钉+侧方支持钢板+后方Buttress重建钢板


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小直径拉力螺钉+LCP侧方支持钢板+后方Buttress钢板

3)分型固定研究

全面讲解Hoffa骨折

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Letenneur I型:  
Letenneur I型Hoffa骨折骨块较大,有软组织相连,ACL和MCL有可能附着在骨块上;骨折线相对偏前,常见内固定方式为AP拉力螺钉固定,但也有其它固定方式的成功报道。

传统螺钉(小直径或大直径普通螺钉、无头加压螺钉)固定,从非关节面入钉(AP)。

传统拉力螺钉+后方butres或侧方中和钢板组合固定。

Sun等人(2017)对Letenneur I型Hoffa骨折常见内固定方式进行了生物力学研究:前后方向单纯螺钉固定( AP组)、后前方向单纯螺钉固定( PA组)、后方buttress钢板+拉力螺钉固定、侧方中和钢板+拉力螺钉固定,共4个实验性性固定组进行生物力学的对比研究。

全面讲解Hoffa骨折

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结果发现,固定强度:钢板固定组(后方或侧方)总体的轴向强度高于单纯螺钉固定组;侧方中和板组能提供最大的固定强度、后方buttress钢板组次之;而螺钉组,PA组明显强于AP组。

全面讲解Hoffa骨折

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Letenneur II型 :
Letenneur II型是完全关节内骨折,骨折线接近后髁关节面,骨折块较小,固定困难;因为没有任何软组织相连,易发生缺血性骨坏死及骨不连。

传统螺钉(小直径普通螺钉埋头或无头加压螺钉)固定(PA)。

传统拉力螺钉(小直径螺钉或无头加压钉多枚、埋头、PA打入)加buttress钢板进行固定[JM Shi 2013]。

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也有人建议以CT分型的各分亚型进行不同的固定方式(但尚未得到广泛认可):

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Letenneur III型 :
Letenneur III型骨折线呈斜形,骨折块较大,且ACL和LCL有可能附着在骨块上。

传统螺钉固定(AP或PA)。

III型骨折线呈斜形,骨折块较大,髁间窝非关节面部分比较大,足以加打螺钉,因此,Xu等人(SpringerPlus,2016;5:1164)认为,他们创新的三角交叉螺钉固定新术式比较适合III型骨折。

全面讲解Hoffa骨折

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也有人建议对III型骨折用拉力螺钉+侧方支持钢板及后方buttress双钢板固定(但尚未得到广泛认可):

全面讲解Hoffa骨折

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4)各种固定方式的强度对比

虽然有各种固定方式成功的报道及建议,但Hoffa骨折的内固定方式目前仍不统一,下面仅就常见内固定方式的坚强程度作一图解对比:

全面讲解Hoffa骨折

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侧、后方钢板可增加Hoffa骨折拉力螺钉固定的稳定性,但软组织剥离也势必扩大,进一步破坏骨折块残余血运,有增加缺血性骨坏死的风险。但目前并未见到各型Hoffa骨折坏死几率存在显著性差异的报道。

(六)术后处理

1)根据骨折类型、固定的稳定程度和有无伴随损伤等综合考虑。
2)骨折固定不稳定时,可以伸直位石膏外固定2周后更换功能位再固定2~4周;6周内不许负重,12周后允许完全负重。
3)骨折愈合之前应该避免膝关节过度屈曲。

声明:本文为综合整理,部分内容来源于烟台山医院骨科周智勇、陈旭老师的课件、骨事新野,仅用于学习交流,未经授权禁止转载!原文来源:好医术
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