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[分享] 肘管综合征有新定义啦,看看你out了没?

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姚启明 发表于 2021-4-7 14:13 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题
 

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摘要

目的:肘部尺神经压迫性神经病是一种常见的疾病,在上肢临床实践中经常遇见。而适当和及时的评估、诊断,以及治疗方法的选择对于这种疾病患者来说是至关重要的。


最新研究:对最近关于体格检查、诊断测试和非手术与手术结果的文献进行了全面的回顾发现,关于体格检查,盂肱内旋试验和划痕塌陷试验比传统的动作如Tinel试验和屈肘试验更有效。电诊断测试、磁共振成像和超声评估都可以有效的诊断肘管综合征。然而,没有单一的测试证明自身是较有效的。非手术治疗可以成功治疗轻度肘管综合征。手术松解技术与内窥镜松解进行比较结果是不明确的,原位松解与转位技术的比较表明转位不应该常规进行。


总结:根据现有文献,肘管综合征的诊断和治疗尚无明确的方法。因此,医生必须利用现有的信息对患者的病情进行个性化的诊断并做出针对性的治疗计划。而且也需要更严格的科学研究,以确定最有效的外科方法治疗肘管综合征。


关键词: 肘管综合征;尺神经病变;尺神经卡压;尺神经移位术;肘管松解;原位减压

导言

肘管综合征作为尺神经压迫性的神经病变,其治疗涉及一个复杂的决策过程,需要考虑众多因素,包括病人的症状表现、诊断结果和病人特有的体格检查结果。


对病史、临床检查技术表现的全面评估,以及电诊断测试是确定最有益的治疗决策的关键。并且基于患者的个体特征需要仔细考虑非手术治疗方法。而所选手术技术应取决于当前文献指导下的预期结果。本文的目的是客观总结当前文献,并根据这些信息确定治疗尺神经病变的最佳方法。

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一、患者表现

在病理过程的早期阶段,肘管综合征的表现包括无名指和小指、手背尺侧的麻木刺痛。这些症状通常在夜间加重,并可由某些体位活动引起,如在工作或娱乐活动中使用手机或保持长时间弯曲的肘部姿势。


耽误就诊并发展为进行性慢性疾病的患者可能会出现手部无力,偶尔会抱怨难操作精细的运动技能,如修剪指甲。

二、体格检查
(一)对出现肘管综合征症状的患者先进行体格检查。
1、观察手内部肌肉组织、尺侧的两个手指;
2、慢性或严重者:第一骨间背侧肌等萎缩;
3、测试、分级手内部肌群的运动功能;
4、感觉评估:轻触觉、两点辨别觉、Semmes-Weinstein单丝阈值检查。
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(二)尺神经应通过触诊内上髁后方的神经来评估。
Tinel试验在这个位置的测试可能是阳性的,可沿着前臂的尺骨边缘向手内产生辐射感。
(三)在肘关节运动时,神经应进行半脱位或运动过度的测试。
在严重和慢性尺神经压迫神经病变的情况下,除了出现阳性的Froment和/或Wartenburg征象外,还可能出现小鱼际萎缩。刺激性的体格检查也应该考虑。盂肱内旋试验显示,阳性结果需要不到5秒钟的时间,敏感性为87%,特异性为98%。划痕塌陷试验也被描述为一种有用的检查手段,比Tinel试验更加敏感。
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(四)随着肘管综合征中尺神经压迫变得更严重时,诊断测试将显示从动态缺血到脱髓鞘和最终轴突损失的进展。
肌电图、超声波和磁共振成像等诊断测试的解释将有助于诊断神经纤维的功能和肘管尺神经病变的进展。这些测试可进一步确诊在病史和体格检查中的可疑病例。
三、诊断方法
(一)电诊断检查

当患者处于疾病的动态缺血阶段时,肌电图可能会显示阴性结果,因为尺神经的压迫和由此导致的尺神经灌注的减少尚未减缓最快传导神经纤维的传导速度。然而,随着肘管综合征进展到脱髓鞘,肌电图将显示异常的自发活动和减少运动单位的募集。


更严重的肘管综合征或长期尺骨压迫将导致轴突缺失。这一阶段的肌电图结果将显示插入期的异常活动(表明肌肉失神经),而运动轴突缺失会导致静止期的纤维颤动。募集期运动单位动作电位的存在表明试图通过侧枝发芽或轴突进行再支配。


神经传导的其他诊断结果有助于确定尺神经受压的部位和严重程度。根据美国神经肌肉和电诊断医学协会发布的总结声明,肘管综合征诊断的最大证据是肘管传导速度小于50米/秒,或者从肘部上方到肘部下方的传导速度比肘部下方到手腕的传导速度慢10米/秒以上。

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(二)超声波

近年来,高清晰度超声在诊断肘管综合征方面变得越来越有效和更具特异性。在对有肘管综合征但表现正常的患者的研究中,其电诊断结果为,超声检查下尺神经的横截面积(CSA)增大。


在肘管综合征的超声检查中,其优势包括:

1、可增加患者的舒适度;

2、花费时间少;

3、确定神经的扩大部位和压迫位置。

然而,与电诊断测试不同,超声研究不能提供评估神经传导的功能信息。

总之,既往研究表明超声检查下尺神经的横截面积(CSA)是增大的。

(三)核磁共振

另一项正在接受肘管综合征评估研究的成像技术是磁共振成像。对于这种特殊的诊断,磁共振成像有助于评估软组织损伤的位置和范围。一项研究比较了核磁共振成像和肌电图测试发现磁共振成像在诊断肘管综合征方面比肌电图敏感25%。最常见的磁共振表现包括高信号强度和神经增大(63%),其次是神经压迫(27%)、单一高信号强度(23%)和单一神经增大(2%)。然而,这项研究发现,磁共振成像结果并没有因疾病的严重程度而异,因此可能被认为有助于确认诊断,但不能确定康复的预后。磁共振成像能够通过测量神经口径来区分轻度病例和重度病例。

四、治疗手段
(一)非手术治疗

诊断为轻度肘管综合征的患者可能可以避免手术干预。肘管综合征的轻度病例定义为运动神经传导速度>肘部40米/秒。根据华盛顿大学医学院的一项研究,他们的53401名肘管患者中有58.7%的患者采用非手术方法成功治疗。同样,Padua等人发现,在保守治疗后,他们的肘管患者中约有一半得到改善。且症状缓解与肘部神经传导速度的增加相关联。


患者有各种非手术治疗选择。包括:

1、在肘部内侧放置柔软的保护垫;

2、在夜间去除屈肘现象,如用柔软的毛巾包裹肘部或肘管夹板,持续3-6个月时间可以改善轻度肘管症状;

3、减少炎症的非处方止痛药。

用手腕夹板支撑或夹板固定至少一周,可以减少Guyon管尺神经的拉伸,限制进一步的压迫。手部疗法有利于伸展手、手臂和肘部。可通过消除或改变需要长时间屈肘的剧烈体力活动来减轻肘管症状。然而,当非手术治疗不成功时,推荐神经传导幅度降低的患者进行外科治疗。

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(二)手术治疗

手术治疗的决策过程是复杂的,要考虑多种因素。这些因素包括疾病的严重程度、体检结果、患者病史以及非手术保守治疗的成功或失败程度。一个被广泛接受的外科治疗金标准并不存在。


1、开放式或内窥镜肘管松解

尺神经原位开放松解包括松解沿着神经的所有压迫部位,同时保持内上髁后神经的正常路径。类似地,内窥镜技术通过较小的切口松解相同的结构。目前可用的研究未能确定这两种方法之间的最佳技术。


2、皮下移位术

改变尺神经从肘部旋转轴的后向前的路线可能有助于降低神经的张力。存在多种换位技术,皮下移位为内上髁前的尺神经创造了一个皮下通道。肘管综合征实施转位的循证益处仍有争议。


3、肌下移位

尺神经肌下转位包括从内上髁抬高屈肌/旋前肌原点,并将神经深移到肌肉群。这提供了神经的覆盖范围,通常被认为是在较瘦的病人或修正病例中。


4、内上髁切除原位松解术

在肘管综合征的外科治疗中,增加内上髁切除术包括在骨膜下切除内上髁突出物以减轻压力紧张。对这一技术的研究是有限的。

五、结论

肘管综合征是普通人群中常见的压迫性神经病。除了对诊断测试的评估之外,对病史和体检因素的认真评估对于确定适当的治疗至关重要。没有一项测试能完全确定诊断。在某些情况下,肘管综合征的非手术治疗是成功的。对于难治性的病例,可能需要手术干预。


不幸的是,可用的文献没有提供治疗这种常见疾病的最佳方法。并且大多数研究的方法质量不一致,所以必须仔细考虑从他们的比较中得出的结论。而当选择手术方法时,目前的文献似乎比较支持原位神经减压来代替移位技术,尽管其疾病复发的风险略有增加。



原文PDF文件链接:https://pan.baidu.com/s/1ZXBBGbF29BO-IMPrps123A

提取码:MJES

翻译:廖伯秀   北海市人民医院

审稿: 谢姗     协利康物理运动中心

原文来源:治疗师来啦


 

精彩评论5

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木易草斤 发表于 2021-5-12 10:23 | 显示全部楼层
 
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疏影 发表于 2021-5-18 00:07 来自手机 | 显示全部楼层
 
谢谢分享
 
口袋里的春天 发表于 2021-7-21 16:17 | 显示全部楼层
 
谢谢楼主
 
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